呼吸机机械通气

呼吸机机械通气第1页/共82页机械通气（MechinicalVentilation）

是指用机械的装置，辅助或完全代替人体呼吸的一种治疗措施。机械通气的装置称通气装置（或通气机Ventila-tor或呼吸机Respirator）。第2页/共82页改善肺气体交换逆转低氧血症，减轻呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫降低氧消耗纠正呼吸肌疲劳改变压力—容积关系防止肺不张改善肺顺应性防止进一步损害避免并发症发生机械通气的目的第3页/共82页呼吸机治疗适应证成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗:1.自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。

2.自主潮气最小于正常1/3者。

3.生理无效腔/潮气量＞60%者。

4.肺活量＜10～15ml/kg者。

5.PaCO2＞5OmmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有继续升高趋势，或出现精神症状者。

6.PaO2＜正常值1/3。

7.P(A-a)O2＞5OmmHg(FiO2=0.21，吸空气)者。

8.P(A-a)O2＜30OmmHg(FiO2=1.0，吸纯O2)者。

9.最大吸气压力＜25cmH2O者(闭合气路，努力吸气时的气道负压)。

10.肺内分流(QS/QT)＞15%者。第4页/共82页呼吸机治疗的相对禁忌证

大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭

张力性气胸病人

心肌梗塞继发的呼吸衰竭第5页/共82页与呼吸有关的几个参数参数定义关系呼吸频率每分钟呼吸次数(f)吸气时间每次吸气所占时间(Ti)呼气时间每次呼气所占时间(TE)=60/f-Ti吸/呼比值吸气与呼气时间之比(I:E)＝Ti/TE潮气量每次呼吸吸入或呼出的气量Vt每分通气量每分钟吸入或呼出的气量VE=Vt×f吸气流速吸入气体的流动速度(Flow)=Vt/Ti第6页/共82页通气模式指呼吸机每一次呼吸周期中气流发生的特点，主要包括以下四个环节：吸气的开始（吸气触发），吸气相吸气向呼气的切换呼气相第7页/共82页呼吸机承担100%的呼吸做功称为控制通气由患者负责吸气的启动，呼吸机负责吸气相的继续及吸气向呼气的切换，称为辅助通气当吸气向呼气切换也是有患者完成时称为呼吸机辅助的自主呼吸第8页/共82页一、控制机械通气

（ControlledMechanicalVentiation，CMV）也称为间歇正压通气（intermitentpositivepressureventilationIPPV）或是指令通气指呼吸机以预设频率定时触发，输送预定的潮气量。患者的呼吸方式完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。包括容积控制通气和压力控制通气第9页/共82页容积控制通气

volumecontrolledventilation，VCV概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I／E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。特点：能保证潮气量和分钟通气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息，但不利于呼吸肌锻练。容易发生人机对抗应用：中枢或外周驱动能力很差者；对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量，如躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者；第10页/共82页

压力控制通气

pressurecontrolledventilation，PCV

概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，之后转向呼气。特点：有可能降低气压伤的发生，能改善气体分布和V／Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。应用：气道压较高的患者；较重的ARDS；新生儿和婴幼儿；用于补偿漏气。

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二、辅助控制通气（A/C）

AssistedCMV，ACMV

概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数（VT，RR，I/E）送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与CMV相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际RR大于或等于预置RR。调节参数：触发灵敏度，VT，RR，I／E。特点：具有CMV的优点，并提高了人机协调性；可出现通气过度；应用：基本同CMV。

第12页/共82页三、间歇强制通气

intemfittentmandatoryventilation,IMV

同步间歇强制通气

synchronizedIMV，SIMV第13页/共82页

IMV与SIMV

概念：IMV是指按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙控制通气之外的时间允许自主呼吸存在；SIMV是指IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙控制通气之外的时间允许自主呼吸存在。IMV／SIMV与CMV／ACMV不同之处在于：前者的控制通气是“间歇”给，每一次“间歇”之外是自主呼吸，而后者每一次通气都是控制通气。

第14页/共82页IMV与SIMV同步间歇指令通气SIMV间歇指令通气IMV第15页/共82页SIMV特点：能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小。发生过度通气的可能性较CMV小。自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。为了克服这一缺点，可在自主呼吸时给予一定水平的压力支持，即SIMV+PSV。应用：具有一定自主呼吸能力者，逐渐下调IMV辅助频率，向撤机过渡。若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。

第16页/共82页压力支持通气

pressuresupportventilation，PSV概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置的辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。该模式由自主呼吸触发，并决定RR和I／E，特点：属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和煅练；自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。应用：有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与IMV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机。

第17页/共82页压力支持通气

pressuresupportventilation，PSV第18页/共82页持续气道正压（CPAP）概念：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期气道为正压。持续气道正压（CPAP）第19页/共82页使用CPAP注意事项1．只能用于呼吸中枢功能正常、有自主呼吸的病人。2．插管病人可从2～5cmH2O开始，根据需要可增到10～15cmH2O，最高不超过25cmH2O。未插管的病人可用面罩或鼻塞间断使用CPAP，一般用2～lOcmH2O，最高不超过l5cmH2O，若超过2天呼吸功能仍没恢复者应行气管插管。3．未插管的病人使用CPAP，应防止胃扩张、呕吐、恶心、腮腺炎、鼻腔炎、泪囊炎等。4．CPAP可和SIMV、MMV、PSV等方式合用。第20页/共82页双相气道正压通气

biphasicpositiveairwaypressure，BIPAPBIPAP为一种双水平CPAP的通气模式，高水平CPAP和低水平CPAP按一定频率进行切换，两者所占时间比例可调。在高压相和低压相，吸气和呼气都可以存在，做到“自由呼吸”。第21页/共82页万能模式？！第22页/共82页BIPAP和BiPAP有什么区别BIPAP的中文名字叫做“双相气道正压通气”，英文名为(Biphasicpositiveairwaypressure)BiPAP的中文名字叫做“双水平气道正压通气”，英文名为Bi-LevelPositiveAirwayPressure在BIPAP模式下，患者既可以在高压相吸和呼，也可以在低压相吸和呼；在BiPAP模式下，患者只能在高压相吸，在低压相呼，两个压力会跟着患者的一呼一吸来回切换，PTIPAPEPAPBiPAPBIPAP第23页/共82页Savina的中文说明书第24页/共82页BIPAP的诸多马甲在临床上我们还可以见到PB的Bi-Level，MAQUET的Bi-vent，Hamilton的DuoPAP第25页/共82页呼气末正压

positiveend-expiratorypressure，PEEP指呼吸机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为0，而仍保持在一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为PEEP。主要适应症是肺内分流所致的低氧血症。第26页/共82页PEEP的主要作用改善氧合：呼气末肺泡膨胀→功能残气量（FRC）↑→利于氧合改善通气：呼气末正压的顶托作用→呼气末小气道开放→利于CO2排出。第27页/共82页PEEP的运用及并发症较高水平的PEEP多用于换气功能障碍的疾病，如ARDS，间质性肺疾病等。一般认为不高于80％PEEPi水平的PEEP能明显减少慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的呼吸功支气管哮喘患者近年来趋向于低水平PEEP，甚至0cmH2O（？）并发症：PEEP过高除对血流动力学产生不利影响外，还使肺泡处于过度扩张的状态，顺应性下降，持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮受损，形成肺损伤。

第28页/共82页通气参数的调定第29页/共82页1.吸入氧浓度FiO2FiO2大于50％时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2

第30页/共82页2.潮气量VT一般为6～15ml／kg。首先应避免气道压过高，即使平台压不超过30-35cmH2O。目前广泛推荐的VT是8～10ml／kg，与RR相配合，以保证一定的分钟通气量（MV）。第31页/共82页3．呼吸频率RR

①应与VT相配合，以保证一定的MV；

②应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，一般为12～20次／分；而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响；

③应根据自主呼吸能力而定：如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。

第32页/共82页4．吸呼比I／E：一般为1／2采用较小I／E，可延长呼气时间，有利于呼气，在COPD和哮喘常用，一般可小于1／2。在ARDS可适当增大I／E，甚至采用反比通气（1／E>1），使吸气时间延长。第33页/共82页5．流速波形一般有方波、正弦波、加速波和减速波4种。其中减速波与其他3种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，在临床更为推崇。第34页/共82页6．吸气峰流速：对于有自主呼吸的患者，理想的吸气峰流速应与自主呼吸相匹配，吸气需求越高，则流速也应相应提高，以减少呼吸功耗。正常值为40-80L／min。

第35页/共82页7．吸气末暂停时间指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的20％。较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布，改善氧合，但使平均气道压增高，对血流动力学不利。

第36页/共82页8．PEEP：不同病种常规所需的PEEP水平差别很大。COPD可予3-6cmH2O，ARDS则可高达10—15cmH2O，甚至更高。而对于支气管哮喘以前趋向于较高水平的PEEP，而目前则趋向于较低水平的PEEP，甚至0cmH2O的PEEP。在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调第37页/共82页9．同步触发灵敏度（trigger）可分为压力和流速触发两种。一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气的时间越短越好。压力触发很难低于110—120ms，而流速触发可低于100ms，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于PEEP之下1-3cmH2O或1～3L/min。第38页/共82页10．叹气（sigh）：机械通气中间断给予高于潮气量50％或100％的大气量以防止肺泡萎陷的方法。常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。有人将叹气用于ARDS发现可以有效减少肺不张，改善氧合和顺应性第39页/共82页人工气道的管理1．吸入气体的加温加湿问题需使用加温加湿器予以补偿。要求吸入气体温度在32～36oC，相对湿度100％2．吸痰每次吸痰前后予高浓度氧（FiO2>70％）吸人2分钟，吸痰时间小于15秒，吸痰中应注意防止交叉感染3．雾化吸入将药物水溶液雾化成5—10μm微滴送人气道后在局部发挥药物作用。支气管扩张剂为最常用药物4．气管内滴入通常用于稀释、化解痰液。每1／2－1小时一次缓慢注入气管深部。5．气囊充放气每6—8小时放气囊一次，每次5—10分钟。放气囊时必须应用清除气囊上滞留物的技术，吸净气道内分泌物。6．固定好插管，防止脱落移位。详细记录插管日期和时间、插管型号、插管外露的长度。第40页/共82页呼吸机撤离的指证１.病人一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制，循环平稳，肌力良好。２.呼吸功能明显改善：①自主呼吸增强。②咳嗽有力，能自主排痰。③吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显呼吸困难，无缺氧和CO2潴留表现，血压、心率稳定。④降低机械通气量，病人能自主代偿。３.血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持10g/dl以上。４.酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。５.肾功能基本恢复正常。６.向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病人能够予以配合。第41页/共82页第42页/共82页第43页/共82页第44页/共82页COPD通气策略第45页/共82页COPD定义慢性阻塞性肺病（COPD）是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病状态。气流受限呈进行性.COPD主要包括慢性支气管炎（chronicbronchitis）和肺气肿（pulmonaryemphysema）第46页/共82页气道压力矛盾点：压力过高易导致肺大泡破裂压力不足则潮气量较低，通气不足第47页/共82页策略气道平台压不超过30cmH2O设置合适的压力报警限40cmH2O适当降低潮气量，增加呼吸频率调节恰当的触发，尽可能与患者自主呼吸保持同步适当的镇静，减少人机对抗第48页/共82页吸呼比矛盾点：较长的吸呼比有利于CO2排出较高的呼吸频率可提高有效通气量，但需牺牲呼气时间第49页/共82页策略增加吸气流速，减少吸气时间加用PEEP，抵消PEEPi，提高呼出气流速根据流速波形，调整合适的呼气时间根据血气监测判断排除吸呼比假象第50页/共82页气道选择矛盾点人工气道通气可靠、可控性好、利于清除气道分泌物、死腔量小无创通气VAP发生率低、脱机方便、患者舒适、第51页/共82页策略除有明确NIPPV禁忌证者，在密切监护下，均可先尝试使用NIPPV，如无效或恶化则立即转为有创通气NIPPV治疗失败相关因素：营养不良、COPD病程>20年、长期大量吸烟史、曾有机械通气史及多次住院史、潮气量监测<200mL、血气示pH<7.20、神志差等，但非禁忌，仍可尝试NIPPV前均应作好紧急气管插管准备第52页/共82页气道选择（续）矛盾点气管插管相对无创、患者舒适度低、不利于口腔护理、需持续镇静、气道阻力高、分泌物清除较困难、脱机拔管困难大、危险度高气管切开相对有创、有出血等风险、痊愈后疤痕、影响再次发作时的治疗、但无上述不利第53页/共82页策略估计患者预后，如估计机械通气短期内无法撤除，则尽早切开如估计1周左右能脱机，则尽量不切开如脱机拔管不顺利，可考虑有创-无创序贯性脱机高危患者尽早切开第54页/共82页氧浓度设置矛盾点高氧导致患者中枢呼吸驱动降低低氧不利于患者基础状态的改善及感染控制第55页/共82页策略急性期应维持较高的氧饱和度，以减少患者应激，有利于患者恢复病情稳定后逐渐降低患者吸入氧浓度，以利于脱机拔管低流量吸氧并非僵化指标，患者氧饱和度监测及实际呼吸状态是指导吸氧浓度的指标第56页/共82页ARDS/ALI通气策略第57页/共82页ALI/ARDS的概念ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。第58页/共82页机械通气的应用指征FiO2＞50%，PaO2＜60mmHg;虽然PaO2＞60mmHg，但PaCO2＞45mmHg或pH＜7.3;虽然PaO2＞60mmHg，但在氧疗过程中PaO2急剧下降，对增加FiO2反应不佳者第59页/共82页机械通气的目标和策略通气目标保证基本组织氧合减少肺损伤第60页/共82页NPPV治疗ARDS的不利因素换气功能障碍为主的疾病难以实现良好的人机配合难以达到较高的吸氧浓度呼吸支持水平相对较低无创机械通气治疗模式1.CPAP或BiPAP2.高频通气（HFPPV,HFJV,HFOV）第61页/共82页无创机械通气治疗ARDS的原则早期使用有限使用主动配合：神志，年龄，咳痰能力第62页/共82页有创通气模式的选择一般应用ACMV+PEEP对于自主呼吸情况比较好的患者也可采用PSV+CPAPARDS病变的特点：既有肺水肿，又有肺不张，因此肺部顺应性低所以机械通气的中心环节是呼气末正压（PEEP）或是持续性气道正压（CPAP）第63页/共82页PEEP/CPAP的作用机制„提高肺顺应性对抗肺水肿改善气体交换处境肺泡表面活性物质的生成第64页/共82页PEEP/CPAP的调节如果有条件的话推荐以呼吸静态压力－容积曲线（P－V曲线）指导PEEP的调节。„开始设定PEEP/CPAP为5cmH2O，根据肺顺应性的变化来增加值，直到肺顺应性不在增加，则为最佳PEEP对不能测量肺顺应性或使用PSV模式的呼吸机，可以检测血压，动脉血气来获得最佳PEEP结合影像资料调节PEEP,过高的PEEP很容易使上肺区正常肺泡过度扩张。

可以使用5-8-10-12

；双肺呈弥漫性病变给予较高水平的PEEP不会使肺泡产生明显的过度扩张。PEEP:10-15-20-25第65页/共82页PEEP/CPAP的调节结合影像资料调节PEEP,双下肺渗出为主过高的PEEP很容易使上肺区正常肺泡过度扩张。

可以使用5-8-10-12

；双肺呈弥漫性病变给予较高水平的PEEP不会使肺泡产生明显的过度扩张。可以使用10-15-20-25经验性推荐：8-12cmH2O第66页/共82页肺保护性通气策略„小潮气量6-8ml/kg„气道平台压<30-35mmHg„允许性高碳酸血症第67页/共82页允许性高碳酸血症（PHC）高碳酸血症与缺氧对人体的影响相比较不是很严重，在一定的程度及时间上是允许的，并且可以通过补碱来纠正严重酸中毒在治疗开始以控制性低通气量来改善氧交换和提供部分呼吸功，缓解后再纠正PaCO2.虽然各类文献中并未阐明最高安全的PaCO2及最低安全的pH安全范围，但许多报告指出，PaCO280～100mmHg及pH值为7.15要比由于过高的通气压力所造成的肺损伤更为安全。第68页/共82页急性肺水肿通气策略第69页/共82页应用呼吸机的指征1.积极内科处理后仍出现呼吸衰竭，PaCO2>50mmHg，PaO2<55mmHg;2.发病前已经有严重的呼吸功能减退；3.镇静剂用量过大，并有呼吸抑制者。第70页/共82页机械通气的作用正压通气有利于克服呼吸道阻力，使通气改善若使用PEEP，可扩张呼吸道和肺泡，增加功能残气量和有效气体交换面积，减轻肺内分流，改善低氧血症可避免呼吸肌疲劳，减轻氧耗和酸中毒缺氧改善后，心肌收缩力增强，洋地黄和利尿剂能充分显效胸内正压可减少回心血量，减轻心脏前负荷，缓解肺淤血，肺毛细血管压力下降肺泡内正压对肺间质有挤压作用，可减少血浆的渗出，利于肺间质水肿的消退第71页/共82页机械通气1.无创通气2.有创通气先使用SIMV若低氧血症改善不明显，加用PEEP由小开始，一般使用5-15cmH2O若有明显呼吸肌疲劳，可加用PSV，及SIMV+PSV第72页/共82页呼吸机的撤离呼吸机的撤离不应过早，应待肺水肿液吸收后2-4小时，缓慢、间断撤机，并注意肺水肿的再次发生，撤机后继续给予其他治疗及吸氧。