下肢静脉血栓滤网术后护理

下肢深静脉血栓滤网术后护理下肢静脉血栓滤网术后护理第1页查房目标1、掌握下肢深静脉血栓病人术前、术后护理2、熟悉下腔静脉滤器置入术3、了解各种滤网类型下肢静脉血栓滤网术后护理第2页病史汇报病史汇报：患者，女，87岁，入院诊疗：右股骨粗隆骨折、十二指肠癌术后，于5-11入院，入院后完善相关检验：下肢影像检验提醒：右股骨粗隆骨折。下肢动静脉彩超提醒：右侧股总静脉、大隐静脉近端血栓形成并部分闭塞；双侧下肢动脉粥样硬化并斑块形成；右侧胫后动脉狭窄。CT提醒：右肺小结节，双肺散在纤维化灶。右肺中、下叶支气管轻度扩张。主动脉及冠状动脉硬化。肝右叶多发低密度灶。诊疗：1.右股骨粗隆骨折;2.十二指肠癌术后；3.右下肢静脉血栓形成并部分闭塞；4.贫血；5.肺部感染。5-15日患者在DSA室行下腔静脉滤器置入术。术程顺利，术中于双肾静脉下方水平置入下腔静脉滤器。术中、术后患者未诉不适，安返病房。5-16日手术室在全麻下行右股骨粗隆骨折切开复位、髓内钉固定术，术后予ICU监护下肢静脉血栓滤网术后护理第3页体格检验下肢静脉血栓滤网术后护理第4页护理诊疗焦虑自理能力下降疼痛有感染可能有血栓形成危险知识缺乏：功效锻炼和出院后自护知识下肢静脉血栓滤网术后护理第5页焦虑耐心倾听病人诉说，了解、同情病人感受，与病人一起分析焦虑产生原因及不适，尽可能消除引发焦虑原因。经过主动地和患者交谈，用通俗语言讲解手术原理及手术安全性，并介绍手术成功者来“现身说法”，从而解除患者思想顾虑，愉快地接收手术治疗。争取病人家眷、朋友、工作单位及社会相关方面了解和支持，使其解除因疾病对社会地位、生活能力及经济状态等发生影响后顾之忧。向病人婉言说明焦虑对身心健康可能产生不良影响。帮助并指导病人及家眷应用松弛疗法如按摩、听音乐等。下肢静脉血栓滤网术后护理第6页自理能力下降备呼叫器，惯用物品置病人床旁易取到地方。及时提供便器，帮助做好便后清洁卫生。帮助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。搬动或移动整个患肢时应将整个髋关节抬起。勉励病人深呼吸和有效咳嗽，预防肺部感染。及时勉励病人逐步完成病情允许下部分或全部自理活动。进食充分水分（天天>3000mL）和粗纤维食物以防便秘。指导患者进食高营养、高维生素、易消化食品。保持心情舒畅，促进食欲；在床上进行适当活动，促进胃肠蠕动。下肢静脉血栓滤网术后护理第7页疼痛心理护理。给予同情、抚慰和勉励，与病人进行轻松愉快谈话，转移病人注意力。观察疼痛部位、性质、程度，同时注意体温、伤口出血情况，加以分析，如疼痛长久不能缓解，可能有继发感染，应引发重视。去除引发疼痛原因，如及时松开包扎过紧敷料以解除压力，保持正确、舒适体位。药品治疗：必要时使用镇静止痛药品。下肢静脉血栓滤网术后护理第8页有感染可能术前准备应严格按骨科手术常规进行，局部皮肤有破损、感染灶时不能手术，需待治愈并稳定一段时间后进行。术前常规用抗生素进行预防性治疗术后充分引流，保持引流管固定通畅，以免局部血液淤滞引发感染敷料有渗血或渗液时应及时更换，保持切口敷料干洁。换药时严格无菌操作。术后继续应用抗生素注意观察术后切口皮肤有没有红、肿、热、痛等感染迹象，体温、血象、血沉是否正常，如有异常，及时处理。留置导尿管时，每日用碘伏棉球擦洗尿道口2次，保持低位尿液引流，天天更换引流袋，勉励患者多饮水，预防尿路感染，恢复自主排尿后及早拔除尿管下肢静脉血栓滤网术后护理第9页有血栓形成危险严密观察生命体征、意识状态和皮肤粘膜情况，警觉肺栓塞形成（轻者出现呼吸急促、心率增快、烦躁不安或表情冷淡，重者可引发呼吸困难、严重紫绀、昏迷、甚至呼吸循环衰竭而突然死亡）注意观察肢端皮肤颜色、温度、肿胀情况，及有没有异常感觉、有没有被动牵拉足趾痛，及时发觉血栓形成迹象。如肢体疼痛，进行性加重，被动牵拉趾可引发疼痛，严重时肢体坏死，为动脉栓塞；肢体显著肿胀，严重时肢端坏死则为静脉栓塞。指导患者做踝泵运动及股四头肌收缩运动；术后可使用A-V泵，天天2小时；或使用弹力绷带包扎患肢，预防下肢静脉扩张遵医嘱预防性用抗凝药品(低分子肝素钙针)下肢静脉血栓滤网术后护理第10页DVT病因静脉壁损伤血管壁损伤或异物置入血液高凝状态下肢静脉血栓滤网术后护理第11页下肢静脉解剖下肢静脉分成深浅两组1.深静脉位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。

2.浅静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网内侧，在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股总静脉。下肢静脉血栓滤网术后护理第12页下肢静脉血栓滤网术后护理第13页下肢静脉血栓滤网术后护理第14页血流滞缓Kakkar发觉血流滞缓是造成血栓形成主要原因。静脉淤血后造成局部组织缺氧，造成凝血酶积聚。细胞破坏后释放血清素和组胺，凝血酶、血清素和组胺等物质均可诱发血栓形成。因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引发DVT下肢静脉血栓滤网术后护理第15页血管壁损伤生理条件下，静脉内皮细胞层含有大量肝素、蛋白质C、前列腺素等抗凝、预防血小板黏附物质。静脉内皮中存在核苷酸外酶，能经过降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁损伤后上述抗凝物质受损，且激活内源性及外源性凝血路径，造成血栓形成。下肢静脉血栓滤网术后护理第16页血液高凝状态组织和细胞损伤—见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。药品所致—见于长久使用雌激素造成血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。疾病所致—见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等下肢静脉血栓滤网术后护理第17页下肢静脉血栓滤网术后护理第18页创伤患者中深静脉血栓形成发生率Carlin等证实3种患者发生肺栓塞风险为普通创伤患者20倍。

严重头部损伤和昏迷脊柱损伤和神经系统缺点骨盆骨折合并长骨骨折多系统或者较大创伤患者发生深静脉血栓形成风险大于50%，致死性肺栓塞发生率为0.5-2.0%。肺栓塞是在第一天存活后创伤患者第3大最常见死亡原因。危险原因OR值（95%置信区间）年纪>40岁2.29骨盆骨折2.93下肢骨折3.16脊髓损伤合并瘫痪3.39颅脑损伤2.59机械通气时间>3天10.62静脉损伤7.93入院时休克1.95较大外科手术4.32下肢静脉血栓滤网术后护理第19页DVT临床表现类型小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术后深静脉血栓形成好发部位。因病变范围较小，所激发炎症反应程度较轻，临床症状并不显著，易被忽略。通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。Homans征阳性。髂股静脉血栓形成（中央型），起病骤急；局部疼痛，压痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀显著；浅静脉扩张，尤其腹股沟部和下腹壁显著；在股三间区，可扪及股静脉充满血栓所形成条索状物；伴有发烧，但普通不超出38.5℃。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞。下肢静脉血栓滤网术后护理第20页DVT临床表现类型股青肿:不论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态，同时引发动脉强烈痉挛者，特称为股青肿。疼痛猛烈，整肢广泛性显著肿胀，皮肤担心、发亮、呈紫绀色，有可发生水疱，皮温显著降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应显著，体温常达39℃以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。股白肿：下肢深静脉急性栓塞，动脉连续痉挛下肢静脉血栓滤网术后护理第21页诊疗（一）下肢周径测量方法小腿：髌骨下缘10cm下肢静脉血栓滤网术后护理第22页（二）血管多普勒超声检验下肢静脉血栓滤网术后护理第23页非手术治疗1.普通处理：卧床休息，抬高患肢，适当应用利尿剂以减轻肢体肿胀。2.溶栓治疗：3.抗凝治疗：4.祛聚治疗：惯用药品有右旋糖酐、丹参等药品，能扩充血容量、稀释血液、降低血液粘度。常作为辅助治疗。下肢静脉血栓滤网术后护理第24页介入治疗经过介入伎俩插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗

1991年Okarent报道第1例左髂股静脉血栓行静脉内插管溶栓取得成功。1994年Semba报道27条肢体经颈内静脉插管溶栓，有效率达92%。1997年Bjarnason报道77例87条患肢经对侧股静脉插管溶栓，取得了79%技术成功率。Semba指出，导管内溶栓配合血管内支架是当前治疗急慢性髂股静脉血栓性疾病新趋势。下肢静脉血栓滤网术后护理第25页入路：依据下肢深静脉血栓部位、长度及病程长短不一样介入治疗可选择以下入路：同侧腘静脉对侧股静脉右侧颈内静脉对不足股静脉中上段畸形血栓经腘静脉穿刺插管到血栓处介入溶栓。对全下肢深静脉血栓，经健侧股静脉逆行插管到血栓处介入溶栓。下肢静脉血栓滤网术后护理第26页下腔静脉滤网置入下腔静脉滤网置入：为预防溶栓过程中血栓脱落造成肺栓塞发生，在行经导管溶栓治疗前应先行下腔静脉滤网置入下肢静脉血栓滤网术后护理第27页腔静脉滤器实际作用滤器实际作用是预防绝大部分肺动脉栓塞（再发生率大致为2﹪～5﹪）;依据PREPIC(Decoususetal)调查显示在使用下腔静脉短期滤器可将PE发生率由8.6%降低至1.1%；它可作为长期预防PE伎俩，显著降低PE发生率（6.2%、15.1%）。佛罗里达大学做另一项前瞻性比较研究结果表明：108例创伤患者使用下腔静脉滤器（IVCF）后0例发生PE，216例没有使用IVCF患者13例发生PE其中9例死亡。

结论：在高风险创伤患者中预防性放置腔静脉滤器可显著降低发病率及死亡率下肢静脉血栓滤网术后护理第28页腔静脉滤器适应症绝对适应症（证实静脉血栓形成）尽管有足够抗凝治疗，不过静脉血栓形成（急性或慢性）依然复发。抗凝治疗存在禁忌症存在抗凝治疗并发症不能进行或者维持抗凝治疗下肢静脉血栓滤网术后护理第29页腔静脉滤器适应症相对适应症（证实发生静脉血栓形成）髂股静脉血栓形成近端深静脉血栓形成大，游离－漂浮拴子进行抗凝治疗较困难溶栓和血栓切除术治疗大片肺栓塞血栓动脉内膜切除术治疗慢性肺栓塞髂股静脉血栓深静脉血栓形成溶栓治疗时心肺功效较差静脉血栓形成患者放置滤器后肺栓塞复发患者抗凝治疗依从性差患者抗凝治疗风险较高患者（如共济失调，频繁跌倒患者）下肢静脉血栓滤网术后护理第30页腔静脉滤器适应症预防性适应症

（没有静脉血栓形成，早期预防并不可行）发生静脉血栓形成风险较高创伤患者为发生静脉血栓形成风险较高创伤患者实施手术治疗造成发生静脉血栓形成风险较高患者下肢静脉血栓滤网术后护理第31页滤器植入禁忌症

无下腔静脉入路下腔静脉无适当部位放置滤器下肢静脉血栓滤网术后护理第32页准备工作放置滤器前必须做一次完整腔静脉造影，这不但能够了解下腔静脉直径等信息，还可能取得一些造影前未被了解主要信息。下肢静脉血栓滤网术后护理第33页准备工作造影摄片时应让病人做Valsalva动作有利于对下腔静脉准确测量，假如血管直径大于滤器直径会造成放置后滤器移位。滤器放置完成后还应重复腔静脉造影，作为资料保留以利于今后比较，判定有没有移位等发生。下肢静脉血栓滤网术后护理第34页Valsalva试验Valsalva试验是令病人行强力闭呼动作，即深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，呼气时反抗紧闭会厌，经过增加胸内压来影响血液循环和自主神经功效状态，进而到达诊疗目标一个临床生理试验。下肢静脉血栓滤网术后护理第35页静脉穿刺方法无特殊，只是部份病人因血管阻塞穿刺难度大，国外一些医院采取超声多普勒(笔型探头)指导穿刺能够提升穿刺命中率，穿刺成功后应经穿刺针鞘或血管鞘注射造影剂显示骼静脉，假如骼、股静脉有栓子(充盈缺损)，应改用经颈静脉路径。下肢静脉血栓滤网术后护理第36页放置前造影可提供主要信息大小:下腔静脉直径开放:下腔静脉内存在血栓肾静脉位置双侧髂静脉会合位置解剖变异:双下腔静脉:2%左侧下腔静脉:0.2%环状左肾静脉:8.7%邻近腔静脉生理变异腔静脉滤器植入手术概述

放置前造影/下腔静脉评定腔静脉滤器植入手术概述

放置前造影/下腔静脉评定下肢静脉血栓滤网术后护理第37页腔静脉滤器预防肺栓塞理论基础和作用VTE在临床上表现可不显著;VTE和PE经常得不到及时正确诊疗;疾病初发症状可能就是致命肺栓塞;81.7-95%肺栓塞是由下肢静脉血栓脱落所致。滤器普通能够阻挡下腔静脉系统内血栓又保持静脉回流通畅。

\所以在下腔静脉处放一滤网，既让下肢静脉血顺利回流,又能把造成肺栓塞血栓尤其是大血栓截流下来（普通情况下滤器能够过滤>3～5mm栓子）下肢静脉血栓滤网术后护理第38页一、腔静脉滤器结构和形状Greenfield滤器经典之处于于其伞形（圆锥形）结构。当前除鸟巢之外全部滤器均是圆锥形结构。它是依据几何原理设计，即使锥体上端总长度70%被充填，仍能维持50%以上开放截面。确保了腔静脉回流。滤器结构：越简单越好！对血流影响越小越好！鸟巢式、伞形、篮形下肢静脉血栓滤网术后护理第39页良好滤器应具备以下特点滤器综合投影面积小(对血流阻力低)轻易释放生物相容性好弹性好，抗腐蚀性好;无促凝血作用;非铁磁性;可回收性(放置后一段时间经微创方法取出体外)维持腔静脉完全开放;放置后不再发生肺动脉栓塞;不损伤下腔静脉，不会移位。下肢静脉血栓滤网术后护理第40页滤器选择标准滤器选择很大程度上取决于个人经验受训方式，但也有几条必须恪守标准:1)不一样滤器有不一样放置路径，应按厂家要求路径操作。2)确定下腔静脉直径。当前为止，除了鸟巢滤器(Bird'sNestIVCFilter)以外普通滤器只适合直径28mm以下腔静脉。3%病人下腔静脉大于28mm，但小于48mm，这时可选取鸟巢或双侧骼静脉同时放置滤器，即使这种骼静脉双滤器技术有临床意义，但它阻塞率比腔静脉内滤器要高。从操作技术及费用来看，鸟巢似乎更可取。下肢静脉血栓滤网术后护理第41页惯用永久性滤器下肢静脉血栓滤网术后护理第42页惯用一体化滤器下肢静脉血栓滤网术后护理第43页颈静脉肘前静脉股静脉下肢静脉血栓滤网术后护理第44页经股入路经颈入路经颈回收下肢静脉血栓滤网术后护理第45页滤器放置位置普通认为，假如滤器释放不妥，单伞滤器纵轴与下腔静脉纵轴夹角>15，会显著影响拦截血栓效果，血栓经过无效滤器仍可造成PE。下肢静脉血栓滤网术后护理第46页滤器放置位置A、B：肾静脉水平下C：肾静脉流出道水平下D、E：靠近肾静脉水平F：肾静脉水平上下肢静脉血栓滤网术后护理第47页下肢静脉血栓滤网术后护理第48页第一步:将滤器放进输送鞘内将套筒插入鞘尾端，应用实心推送器将滤器推入鞘管内（充填器未显示）因为对称性设计，方向可忽略下肢静脉血栓滤网术后护理第49页第二步:将滤器由实心推送管推进推进实心推送器直至鞘尾端处出现标识带这表明滤器远端靠近鞘管远端（不过依然完全在鞘管内）下肢静脉血栓滤网术后护理第50页第三步:释放滤器固定推送器,回撤鞘管,将滤器释放滤器在体内最终直径由下腔静脉直径决定下肢静脉血栓滤网术后护理第51页滤器放置时间附着血栓来不及溶解而增多

腔静脉内皮增生、管腔狭窄→闭塞滤器变形折断穿透血管壁下肢静脉血栓滤网术后护理第52页下腔静脉滤网置入入路及注意事项滤网置入前应考虑适当置入路径，置入部位，率滤网类型及规格。单侧下肢深静脉选择健侧股静脉入路双侧股静脉均受累，选择右侧颈静脉入路。下腔静脉滤网置入前可先行下腔静脉造影。滤网应放置在肾静脉开口以下，下腔静脉有血栓时，滤网应放置在血栓上方。下肢静脉血栓滤网术后护理第53页并发症折叠1.穿刺部位出血、血肿;2.下腔静脉阻塞;3.穿刺部位血栓形成(10-41%)，严重者可经颈静脉向颅内静脉窦扩展;4.滤器移位(大多向头侧移位);5.下腔静脉损伤，并能够累及相关器官(主动脉、十二指肠、肝脏、门静脉等)。下肢静脉血栓滤网术后护理第54页腔静脉滤器置入并发症

下腔静脉阻塞滤器目标-捕捉血栓

可回收滤器：0-40%

但可能引发下腔静脉阻塞发生率:２－50％（MRI、CT、DSA)(Amplatzfilter：0-17.5-86％而退出市场)下肢静脉血栓滤网术后护理第55页发生原因

、滤器本身、捕捉血栓→诱发血栓形成、血栓延伸捕捉大血栓/血栓增大（>1500mm3)时引发血流分流、逆流或涡流剪力减小→形成血栓剪力增大→加紧血栓形成2、高剪应力血管内皮造成一定影响，从而使血管造成损伤，内膜增生及其它一些后遗症,而血液停滞可能会诱发栓塞形成，表达为栓子向前生长。3、滤器引发静脉壁损害、内膜增生。4、患者高凝状态。5、开放截面<50%,腔静脉回流受阻。下肢静脉血栓滤网术后护理第56页术前护理

心理护理

：深静脉血栓形成患者普通病程较长，肢体活动受限，而下腔静脉滤器置入配合溶栓是一项新技术，患者对手术安全性及远期效果不了解，且手术费用昂贵，病人往往会产生担心、恐惧心理。术前对病人及家眷做好解释工作，认真介绍手术过程、术中配合及术后注意事项，消除患者担心、恐惧心理。介绍手术成功病例，使患者增强信心，消除顾虑，配合治疗。下肢静脉血栓滤网术后护理第57页术前病情观察

每班护士都要亲密观察病人有没有呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血等症状，注意有没有早期肺栓塞表现。嘱病人绝对卧床休息，习惯床上大小便，抬高患肢15°～30°，以促进血液回流。切忌用手按摩患肢，防止频繁翻身和深呼吸、咳嗽，预防血栓脱落造成肺动脉栓塞。严格按照医嘱执行抗凝、溶栓治疗，观察用药副反应。每日测量、统计患肢周径改变，帮助判断疗效。下肢静脉血栓滤网术后护理第58页术前准备

术前准备做好术前各项检验、术区备皮、碘过敏试验，术前4小时禁饮食。下肢静脉血栓滤网术后护理第59页术中护理

患者进介入导管室时，护士要仔细查对病人科室、床号、姓名、年纪、性别、诊疗等。查对无误后将患者舒适地安置在手术床上，铺好无菌台，帮助医生完成手部消毒，穿手术衣。依据操作程序正确传递各类手术器械、导管、滤器等，并帮助完成手术。亲密观察患者生命体征，必要时给予心电监护及血压监测，做好抢救准备，发觉异常及时汇报手术医生并进行处理。手术结束拔出鞘管，穿刺点压迫止血15～20min后加压包扎，将患者安置于平车护送返回病房下肢静脉血栓滤网术后护理第60页下腔静脉滤器植入术后护理观察与护理穿刺处观察

：穿刺部位加压包扎8h，穿刺肢体制动24h，要伸直、禁止蜷曲。患肢抬高15～30°，8h后勉励患者行患肢肌肉等张舒缩活动，以利于静脉回流，减轻肿胀下肢静脉血栓滤网术后护理第61页观察与护理。监测、统计患肢周径改变。观察双下肢皮肤温度、颜色、肿胀程度和足背动脉搏动情况和患者疼痛、感觉改变。术后24h可下床活动，不主张长时间制动，预防再形成血栓下肢静脉血栓滤网术后护理第62页药品不良反应观察

自发性出血是尿激酶、低分子肝素钙最常见不良反应，用药期间应亲密观察皮肤、口腔粘膜、牙龈有没有出血点、淤斑，穿刺局部有没有渗血和出血。观察有没有连续性头痛、视力含糊、恶心、呕吐、神志不清等情况，预防脑出血发生。经常检验凝血酶原时间，假如超出正常3倍以上，应警觉出血发生下肢静脉血栓滤网术后护理第63页病情观察

严密观察病情及生命体征改变，对患者进行24h心电监测，预防因出血引发低血压休克、心源性休克、心律失常、栓子脱落后形成其它部位栓塞等；观察用药后患侧肢体肿胀有没有消褪，皮肤颜色、温度、感觉有没有改进。问询疼痛有没有转移，预防栓子脱落栓塞其它部位。下肢静脉血栓滤网术后护理第64页护理

穿刺处护理

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