血管获益、远离卒中课件

主要内容动脉僵硬度：预测卒中的重要血管指标硝苯地平控释片改善动脉僵硬度，血管获益，减少卒中早期干预血管风险，延缓卒中发生最新权威报告：卒中仍是中国巨大医疗负担每年有250万中国人新发卒中每年有160万中国人死于卒中卒中是我国年龄＞60岁人群总

死亡第二位原因，15-59岁人口总死亡第五位原因每年脑卒中治疗费用约400亿元人民币LipingLiu,YongjunWang.etal.Stroke.2011;42:00-00.2011年11月3日中国卒中现状报告及早干预血管病变，更早预防卒中发生卒中发生卒中后存活/再发血管病变是卒中的主要病理基础，血管病变随时间而进展血管危险因素加剧了血管病变，高血压是主要危险因素危险因素高血压高血脂高血糖等指南：早期干预血管病变可以降低卒中心血管病学进展.2011;32(3):318-323.动脉功能和结构损害是包括高血压、血脂异常和糖尿病在内的许多心血管危险因素导致的早期血管改变，其与预后的确切关系已引起学术界的高度重视血管病变的临床前期发现并进行强化干预是最终降低临床心血管事件发生率的唯一出路中国血管病变早期检测技术应用指南(2011第二次报告)大多数轻度高血压患者已发生动脉结构和功能改变JournalofHypertension2001,19:921-930发生率(%)阻力动脉结构异常(M/L)和内皮功能障碍的发生率入选的轻度高血压患者中97%发生了以M/L比值增加为特征的血管重塑，58%出现内皮功能障碍结构异常：＞正常血压组的平均值＋1SD；内皮功能异常：最大乙酰胆碱化反应；SD：标准差；Ach：乙酰胆碱绝大多数医生认同早期干预血管病变的重要性几乎100%受访医生均认同血管病变早期检测有利于降低心脑血管疾病负担近90%受访医生均认同逆转早期血管病变是降低心脑血管事件的重要手段王宏宇等.中国民康医学.2008;20(9):859-61方法：2005年6月至2006年9月对参加卫生部十年百项计划血管病变早期检测技术推广项目学习班的临床医务人员进行问卷调查尽早干预血管病变是预防卒中的重要措施卒中治疗理念的新思路：早期关注血管病变预防卒中发生高血压是血管病变的重要危险因素，高血压病程早期阶段即出现动脉结构和功能改变，脑动脉结构和功能改变是导致卒中的病理基础高血压病程早期阶段，降压并且提供血管保护，可以带来更多收益神经科医生最应该关注的血管病变指标有哪些？主要内容动脉僵硬度：预测卒中的重要血管指标硝苯地平控释片改善动脉僵硬度，血管获益，减少卒中早期干预血管风险，延缓卒中发生指南推荐的血管病变早期检测项目脉压(PP)颈动脉超声：血管壁-内中膜厚度(IMT)动脉内皮功能脉搏波传导速度(PWV)心踝血管指数(CAVI)踝臂指数(ABI)桡动脉脉搏波形分析冠状动脉钙化积分生物标志物心血管病学进展.2011;32(3):318-323.中国血管病变早期检测技术应用指南(2011第二次报告)以上指标均可反映：动脉僵硬度

动脉僵硬度是预测卒中的重要指标

动脉僵硬度是血管硬化的早期标志和心血管风险有力的预测因子2011动脉粥样硬化杂志2011AHA动脉僵硬度是冠心病、卒中的独立预测因子JAmCollCardiol2011;57:1511–22Atherosclerosis.2011;218(1):96-101Stroke.2011;42:227-276动脉僵硬度：是直接反映血管损伤的重要指标，第22届长城会上提出了世界上最新的心脑血管病的研究已经延伸到血管的健康状况，其中动脉僵硬度是血管损伤的重要评估指标

PWV：脉搏波传导速度PWV可评估大动脉的弹性及硬度PWV(m/s)＝L/t(两个压力记录部位之间脉搏波传导距离/传导时间)PWV由专门的仪器无创检测得出PWV值越小,动脉僵硬度越小，反映动脉弹性越好评价动脉僵硬度的金标准—PWVJAmCollCardiol2011;57:1511–22PWV升高是缺血性卒中的独立危险因素ESH2010CongressOR值95％CIP值CF-PWV2.451.63－3.67<0.0001AIx*1.061.01-1.110.013PP1.061.01-1.100.023*动脉反射波增强指数：为压力扩增与脉压之比多元回归分析显示，CF-PWV和AIx升高是缺血性卒中的独立危险因素，独立于年龄、平均动脉压之外PWV与患者卒中风险显著相关……PWV每升高4m/s，卒中风险增加72％。年龄、脉压和SBP也与卒中死亡显著相关……LaurentSetal.,Stroke2003；34：1203-6参数RR95%CIPPWV(+4m/s)1.721.48-1.96<0.0001年龄(+10岁)2.001.60-2.60<0.0001PP(+10mmHg)1.331.16-1.51<0.0001SBP(+10mmHg)1.201.06-1.340.03PWV的临床应用仍在普及当中需使用专业设备检测Wilkinsonetal.Lancet.2006,367:627是否还有其它能反映动脉僵硬度，又简单易测的临床指标？近年的研究显示，IMT和脉压均能良好反映动脉僵硬度☞IMT是指动脉内中膜厚度IMT主要反映动脉僵硬度的情况颈动脉IMT能够独立预测心脑血管事件IMT常用的检测方法：超声成像、CT、磁共振成像等王继光.中国实用内科杂志2007年12月第27卷第24期反映动脉僵硬度的临床常用指标——IMT脑卒中的发生与颈动脉内中膜厚度(CIMT)密切相关NewEnglandJournalofMedicine,1999;340:14-22内中膜厚度的五分位数0510152025303540451234513.618.422.240.97.8每1000名病人年出现心梗或中风的比率颈动脉IMT：心脑血管危险性的重要指标多项研究证实：CIMT与卒中风险密切相关Circulation.2007;115:459-467.IMT每增加1个标准差，发生卒中风险比为1.32CIMT=颈动脉内中膜厚度脉压(PP)值为SBP与DBP之差脉压增大反应动脉僵硬度增加脉压增大是大动脉弹性降低、僵硬度增加的一个信号孙卫平等.ISSN1007-3949ChinJArterilscler,vol14,No7反映动脉僵硬度的临床常用指标—PP脉压(mmHg)Framingham心脏研究：

随脉压增大，各年龄组人群的心血管事件风险增加35-64岁年龄校正后的事件发生率/1000患者05040302010女性男性20-3940-4950-5960-69>7065-94岁20-3940-4950-5960-69>7060AmJCardiol2000;85:251–255脉压是预测卒中风险的重要血管病变指标脉压每升高10mmHg，卒中危险增加11%，全因死亡危险增加16%Hypertension.1999;34:375-380.10mmHg11%16%脉压卒中危险全因死亡危险卒中风险随脉压增大而显著增加高血压患者缺血性卒中发生率随脉压的四分位数增加而增加(*组间P<0.001)Stroke2008;39;1932-1937***小结动脉僵硬度增大可反映血管早期病变PWV、IMT、PP均可良好反映动脉僵硬度动脉僵硬度是预测卒中的重要指标，改善动脉僵硬度可以预防更多卒中主要内容动脉僵硬度：预测卒中的重要血管指标硝苯地平控释片改善动脉僵硬度，血管获益，减少卒中早期干预血管风险，延缓卒中发生CCB血管保护证据充分，覆盖血管病变全程CCB可降低PWV，有效改善动脉僵硬度不改变PWV利尿剂、美托洛尔降低PWVCCB、ACEI、ARB、β－受体阻滞剂(美托洛尔除外)ExpertRevCardiovasTher,2003,1(1),65-78改善一硝苯地平控释片可改善PWVCardiovascularDrugsandTherapy4：987-990,1990硝苯地平控释片硝苯地平控释片硝苯地平控释片改善PWV显著优于氨氯地平20-40P=0.0433试验前后臂踝脉搏波速度变化HypertensionRes.2009;32:392–398CCB降低CIMT显著优于ACEIKoshlyamaTopouchlanPontremollStantonELVERA所有研究研究n基线IMT(μm)改变/年(μm)ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145ACEIs:CCBs:680:720820:840792:7631075:1019ACEIs:CCBs22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17-100-50050100CCBs更优ACEls更优X=4.5,P=0.34异质性２–23m(–42to–4)p=0.02与ACEI相比，CCB每年更多减少CIMT约23μm(95%CI,-42to-4;P＝0.02)WangJiguangStroke.2006;37:1933-1940改善二CIMT=颈动脉内中膜厚度差异(μm/y,95%可信区间)INSIGHT研究：

硝苯地平控释片有效逆转IMT增厚mm/年-0.002000.00200.00400.00600.0080*硝苯地平控释片利尿剂 0.0077

±0.0018-0.0007

±0.0020进展逆转P=0.003试验终点基线Circulation.2001;103:2949-2954.N=6,321硝苯地平控释片对高血压患者颈/股动脉壁厚度的作用研究患者基线血压：160~220mmHg/95~115mmHg主要终点:10个最大远侧壁IMT的平均值N60mg+利尿剂25mg

N60mg+利尿剂12.5mg(血压>180/105mmHg)N60mg(除非血压≤140/90mmHg)硝苯地平控释片(N)30mg26周12周8周4周0周高血压患者n=131(年龄27-60岁；男性47%)研究开始前超声测量颈/股动脉IMTBloodPressure2003;12(Suppl.1):22-29.研究结束后超声测量颈/股动脉IMT硝苯地平控释片可显著改善IMT增厚p<0.001p<0.05p<0.05平均最大IMT(mm)颈总动脉CCA颈动脉球部BUL颈内动脉ICA股总动脉CFA股浅动脉SFABloodPressure2003;12(Suppl.1):22-29.硝苯地平控释片改善脉压更优，更多减少卒中脉压改善程度(mmHg)卒中绝对发生率(千人年)1.Lancet2000;356:366–722.Lancet2005;366:895–9063.Lancet2004;363:2022–314.Lancet2000;356:359–65改善三Elliott&Meredith,2009主要终点–疗效主要终点–安全性任何心血管事件死亡、任何心血管事件或血运重建任何血管事件或血运重建硝苯地平控释片更优安慰剂组更优0.651.3HR(95%CI)ISH患者vs.高血压患者ACTION研究：脉压>50mmHg的患者应用硝苯地平控释片获益更多ISH患者高血压患者硝苯地平控释片显著减少心脑血管事件发生率*依据Framingham

数据测定3417.0403020100基线时预测观测值50%

危险性降低*BrownM,etal.Lancet2000;356:366–72.心血管终点事件/1000人年28％*33％*22％显著减少致残性卒中显著减少任何卒中/TIA明显减少致残性卒中所有入选冠心病患者冠心病伴高血压患者Poole-WilsonPA,etal.Lancet,2004;364(9437):849-57硝苯地平控释片显著减少冠心病患者卒中发生*P<0.05目前唯一拥有大规模临床证据，减少冠心病卒中的CCB！11.7%3.3%INSIGHT硝苯地平控释片复方利尿剂氨氯地平利尿剂ALLHATLancet2000;356:366JAMA.2002;288:2981-2997硝苯地平控释片为基础的治疗方案减少卒中更优卒中/千人年探讨：硝苯地平控释片改善动脉僵硬度的机理抗动脉粥样硬化硝苯地平控释片改善动脉僵硬度

高效降压轻中度高血压患者即出现动脉僵硬度增加BLOODPRESSURE1995;4:48-54轻中度高血压患者，在任何年龄段，都比正常血压人群的PWV显著升高组I正常血压人群组II

轻中度原发性高血压患者，舒张压介于95-114mmHg间P＜0.001AGE(年)颈-股动脉PWV(m/s)高血压病程早期阶段

高效降压即可改善血管弹性Pharmacology&Therapeutics111(2006)771–791改变血管结构血管僵硬度弹性蛋白减少平滑肌增殖和迁移合成质的变化退化弹性纤维血管壁应力高血压+改善血管弹性血管僵硬度阻断弹性蛋白减少平滑肌增殖和迁移减少合成质的变化退化弹性纤维血管壁应力高效降压+1血管弹性降低，进一步参与维持高血压+2改善血管弹性，进一步促进降压+12硝苯地平控释片对不同基线血压患者均降压达标SBP的变化（mmHg）130-139140-149150-159160-169170-179≥180DBP的变化（mmHg）<8585-8990-94100-104105-109≥100ClinDrugInvestig2011;31(9):631-42.*对于基线血压较正常的患者，降压幅度较小，不会引起低血压138mmHg82mmHg180160140120100806002481218367087第1年周收缩压舒张压173mmHg99mmHg第2年第3年硝苯地平控释片(n=3157)利尿剂联合用药(n=3164)WHO/ISH推荐的目标收缩压WHO/ISH推荐的目标舒张压INSIGHT研究：硝苯地平控释片长期达标第4年Lancet.2000;356:366-372血压(mmHg)降压高效达标之外硝苯地平分子自身具有抗动脉粥样硬化作用ENCOREI试验：硝苯地平显著改善内皮功能SuwaidiJA,etal.Circulation2000;101:948-54.冠脉血管直径的变化(和基线相比%)88%10