中西医结合首次病程记录模版

2019-1-2013:20首次病程记录患者高※※，女，63岁，主因“间断乏力、口干4年，加重伴双下肢疼痛2周”由门诊以“2型糖尿病”于2019年1月20日11:00收住院。一、病例特点老年女性，否认冠心病史，否认药物及食物过敏史。患者4年前已由外院明确诊断为“2型糖尿病”先后给予阿卡波糖及胰岛素控制血糖，患者血糖控制尚可，但仍有进行性加重趋势。2周前，患者出现乏力，口渴症状加重，伴双下肢乏力、疼痛。查下肢血管超声示：双下肢动脉硬化伴斑块形成；根据患者病史，此为糖尿病进展后，出现下肢血管病变。患者现乏力，口干欲饮，时有胸闷，双下肢乏力、疼痛，小便频，夜尿1〜2次/夜，大便干，1日1行。患者有高血压病史4年，目前口服硝苯地平缓释片控制血压，血压维持在140/85mmHg左右。查体:T36.5°C,P72次/分，R19次/分，BP122/85mmHg。神志清，精神可，心肺腹未见明显阳性体征，双下肢皮肤温度减低，肌肤黯红，趾端轻度发紫，双下肢无水肿，双足背动脉搏动减弱。舌黯红，苔薄白，脉沉细。辅助检查：空腹血糖：9.5mmol/L。尿常规：尿糖1000mg/dl,尿本酮体（一），尿蛋白（一）.下肢血管超声：双下肢动脉硬化伴斑块形成。二、拟诊讨论中医辨病辨证依据：患者老年女性，现乏力，口干欲饮，时有胸闷，无头晕头痛，双下肢乏力、疼痛，眠可，小便频，夜尿1〜2次/夜，大便干，1日1行。舌黯红，苔薄白，脉沉细。根据以上诸症，可知本病属消渴病范畴，症为气阴两虚、瘀血阻络，病性为虚实夹杂，病位在肝、脾、胃，预后一般。中医鉴别诊断：本病当与瘿气鉴别：消渴是以多饮、多食、多尿、身体消瘦为特征的病证，此外，尚有尿液黏腻感这一典型症状，称之为“消渴病”瘿气亦可表现为消瘦、多饮多食，但常伴有心悸、手抖、汗出，大便次数多，情绪易激动等主要表现，另可伴有颈前发生肿块，可随吞咽动作而上下移动。以兹鉴别。西医诊断依据：间断乏力、口干4年，加重伴双下肢疼痛2周。患者有高血压病史4年，目前口服硝苯地平缓释片控制血压。体格检查：BP122/85mmHg。双下肢皮肤温度减低，肌肤黯红，趾端轻度发紫，双足背动脉搏动减弱。辅助检查：空腹血糖：9.5mmol/L。尿常规：尿糖1000mg/dl,尿本酮体（一），尿蛋白（一）.下肢血管超声：双下肢动脉硬化伴斑块形成。西医鉴别诊断：1型糖尿病：1型糖尿病，又名胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）或青少年糖尿病，易出现糖尿病酮症酸中毒（DKA）。又叫青年发病型糖尿病，这是因为它常常在35岁以前发病，占糖尿病的10%以下。1型糖尿病是依赖胰岛素治疗的，也就是说患者从发病开始就需使用胰岛素治疗，并且终身使用。2型糖尿病多在35~40岁之后发病，占糖尿病患者90%以上。2型糖尿病患者体内产生胰岛素的能力并非完全丧失，有的患者体内胰岛素甚至产生过多，但胰岛素的作用效果却大打折扣，因此患者体内的胰岛素是一种相对缺乏。2型糖尿病中患者以胰岛素抵抗为主，患者多肥胖。饮食治疗和口服降糖药多可有效，可资鉴别。中医诊断;消渴病气阴两虚瘀血阻络西医诊断：1.2型糖尿病糖尿病合并周围血管病变、双下肢动脉硬化伴斑块形成高血压病3级（很高危组）三、诊疗计划入院后拟行检查：患者目前血压不稳定，定期检测血压，必要时行24小时动态血压检测。本患者中医辨证为气阴两虚，瘀血阻络，中药治以益气养阴、活血通络为法，具体方药如下：黄芪15g太子参15g麦冬15g玄参15g当归10g生地15g川芎10g赤芍10g桂枝10g桃仁10g红花10g牛膝10g3剂水煎服日1剂中成药：3.1降糖通脉宁胶囊2gpotid，益气养阴，活血通络。3.20.9%氯化钠注射液250ml+苦碟子注射液40ml静滴以活血化瘀。西药治疗：4.1诺和灵R注射液8u早餐前30分、4u午餐前30分、6u晚餐前30

分qd控制血糖。4.2硝苯地平缓释片30mgbid控制血压。4.30.9%氯化钠注射液1000ml+前列地尔注射液2ml静滴改善循环。饮食处方：糖尿病低盐优质蛋白饮食，每日总热量200