护理评估技术专家讲座

护理评定技术护理评估技术专家讲座第1页

评定概念评：比较后判断估：揣测，大致推算评定：大致判断护理评定：应用于护理大致判断护理评估技术专家讲座第2页护理评定标准任何护理技术操作及护理办法实施都必须从评定开始。掌握评定时机。护理评定应贯通于患者住院全过程，贯通于技术操作全过程。评定对象包含患者/家眷、操作者、环境、设施、用物等。选择适当评定方法和工具。护理评估技术专家讲座第3页护理评定标准评定环境平静，安全，舒适，必要时应在私密环境下进行。评定者重视患者主观感觉。使用患者能了解语言。注意与患者非语言沟通。确保评定资料完整，客观，真实。发觉护理方法不能处理问题，及时与想关人员沟通。及时准确统计评定结果。护理评估技术专家讲座第4页

护理程序办法评价评定计划护理评估技术专家讲座第5页护理评定内容生命体征评定营养状态评定皮肤黏膜评定自理能力与日常生活能力评定疾病功效体位评定疼痛评定感官能力评定心理，社会问题评定护理评估技术专家讲座第6页生命体征评定

体温脉博呼吸无创血压有创动脉血压中心静脉压意识状态评定瞳孔评定护理评估技术专家讲座第7页怎样评定生命体征评定其测量影响原因评定其与病情是否相符临床护士怎样处理护理评估技术专家讲座第8页体温评定评定测量体温影响原因：①、患者主诉，病情，临床表现,合作程度，伤口情况，治疗及用药反应饮食及活动②、患者口腔黏膜，腋窝及肛门皮肤情况体温计情况

评定异常体温：①、此结果是否正常，是否与病情相符？②、该怎样处理？护理评估技术专家讲座第9页皮温评定评定患者皮温测量部位颜色，肢端感觉和体温，有没有肿胀，疼痛及患肢局部治疗情况。评定有没有伤口敷料和局部烤灯治疗应打开敷料及停顿照射30分后测量。评定健侧及患侧测量皮肤，以一样方法测温评定皮温差＞2-3°时提醒有血管危象，应马上汇报医师。护理评估技术专家讲座第10页脉搏评定评定脉搏测量影响原因：测量部位，护士测量力度，测量时间有没有器质性心脏病，伴随症状评定异常脉搏：发觉心动过速，过缓，间歇脉，脉搏短绌，交替脉等，同时伴随有心悸，头晕，脸色苍白，应马上上报医师及上级责任护士。开通静脉通道。护理评估技术专家讲座第11页呼吸评定评定测量呼吸影响原因：测量时患者是否担心，小儿是否平静。有没有胸部手术史，外伤史和胸部畸形，有没有使用影响呼吸药品。评定异常呼吸：患者呼吸频率，节律，幅度，声音，类型，呼吸困难程度。患者神志改变，有没有烦燥不安。患者表情，口唇皮肤黏膜颜色及胸腹起伏情况。发觉上述情况应马上汇报并给于吸氧护理评估技术专家讲座第12页无创血压评定评定无创血压测量影响原因：测量肢体及部位是否适当？血压计是否己校正。肢体是否与心脏血压计零点在同一水平上。评定异常血压：血压高者有没有伴有头痛，头晕，恶心，呕吐，胸闷，心悸，肢体活动异常；血压低者有没有心悸，头晕，脉搏细速等常提醒病情危重，应马上汇报。让患者卧床休息，亲密观察病情改变。护理评估技术专家讲座第13页中心静脉压评定（CVP）评定测量时影响原因：是否依据测量方法选择适当测压工具及用物。标尺零点及压力换能器零点是否与第四肋间腋中线水平。患者是否使用呼吸机及胶体补液和血管活性药。有没有咳嗽及腹压增加原因患者体位评定异常结果：CVP结果判断常需要与血压高低进行分析补液试验对CVP正常而血压低人进行，有助分辨出是心功效不全或容量不足。护理评估技术专家讲座第14页意识状态评定评定观察时影响原因：所用刺激方法，每次使用刺激强度和部位相对固定在健康肢体，防止在偏瘫肢体进行，并选择上肢比较可靠评定异常意识状态：发觉患者意识改变，常提醒脑功效及颅压改变。应马上汇报，同时观察患者生命体征，瞳孔大小对光反应，眼球运动等中枢神经功效情况。应马上汇报。做好统计。护理评估技术专家讲座第15页瞳孔评定评定观察时影响原因：有没有眼科疾病，中枢神经系统疾病，心肺复苏，中毒，使用麻醉镇静类或阿托品等特殊药品听取患者主诉，有没有视物含糊，有没有使用麻醉镇静类或阿托品等特殊药品，如吗啡，氯丙嗪，阿托品，颠茄。有没有白内障，人工晶体植入等评定异常瞳孔：发觉突然意识丧失，一侧瞳孔散大，对光反应消失，伴有烦燥不安，呕吐，呼吸深慢，脉搏慢，血压高，提醒脑疝形成，需要马上降压处理。护理评估技术专家讲座第16页营养状态评定进食功效评定消化吸收和排泄功效评定体重评定护理评估技术专家讲座第17页进食功效评定评定患者饮食习惯评定患者喜好评定患者食欲护理评估技术专家讲座第18页进食功效评定评定进食方式及自行进食能力评定进食安全性及食物安全性评定是否需要特殊治疗和检验护理评估技术专家讲座第19页消化.吸收和排泄功效评定评定巩膜.皮肤色泽评定体型情况护理评估技术专家讲座第20页消化.吸收和排泄功效评定评定患者有没有恶心.呕吐评定患者有没有腹痛腹胀评定患者有没有呕血.便血评定患者肠蠕动频率及程度评定患者排尿次数.量.颜色.性质评定患者每日大便次数.量.颜色.性质护理评估技术专家讲座第21页

体重评定评定磅秤状态确定测量时机何为正常体重？护理评估技术专家讲座第22页皮肤粘膜评定评定皮肤颜色评定皮肤温度.湿度及清洁度评定皮肤弹性评定毛发及指甲情况评定是否存在水肿评定皮肤冷热感觉评定受压皮肤情况护理评估技术专家讲座第23页口腔黏膜评定评定口腔气味，有没有口腔异味评定口唇色泽评定口腔黏膜是否完整评定牙齿是否齐全评定牙龈有没有出血，红肿，是否有萎缩.溢脓评定舌面颜色，湿润度，舌苔厚薄：腭部，悬雍垂，扁桃体等颜色护理评估技术专家讲座第24页会阴部，肛周皮肤黏膜评定会阴部皮肤评定肛周皮肤评定护理评估技术专家讲座第25页会阴部皮肤黏膜评定评定者带手套，患者采取仰卧位，双下肢外展，暴露会阴部依次对男性患者腹股沟，尿道口，阴囊处皮肤黏膜进行评定依次对女性患者外阴，大小阴唇，尿道口，阴道口处皮肤黏膜进行评定护理评估技术专家讲座第26页自理能力与日常生活能力评定评定患者生活态度及主观能动性评定患者意识状态，合作能力，视力，听力，言语，了解能力评定四肢活动及生活自理能力：进食能力，活动能力，行走能力评定日常生活能力：穿，脱衣裤能力；个人卫生能力护理评估技术专家讲座第27页疾病功效体位评定半坐卧位功效位置评定端坐卧位功效位置评定颅脑疾病患者功效位置评定偏瘫患者功效体位评定骨科疾病患者功效位置评定护理评估技术专家讲座第28页半坐卧位功效位置评定评定患者基本情况：包含主诉，意识，呼吸情况，腹部伤口以及动静脉留置管等情况是否需要半坐卧位评定患者配合能力，身体移动能力，局部皮肤情况及保持半坐卧位能力护理评估技术专家讲座第29页半坐卧位评定患者是否舒适：床头是否摇高30°—60°，床尾是否摇高，双膝下有没有垫小枕，受压部位皮肤情况评定患者保持半坐卧位能力，连续时间，能否自动翻身；呼吸血压是否正常，引流是否通畅，腹部伤口愈合情况护理评估技术专家讲座第30页端坐卧位功效位置评定评定患者基本情况：主诉，临床表现，生命体征，呼吸困难等情况评定能否自动保持端坐卧位，是否需要帮助：患者意识状态，身体移动能力及了解合作能力护理评估技术专家讲座第31页端坐卧位评定患者是否舒适，床头是否摇高70°—90°，注意给患者上床栏和保暖，桌上是否放一小桌，臀下是否放有气圈，软枕或水垫，受压部位皮肤情况。如是肺水肿患者，把双下肢放在床边使其下垂护理评估技术专家讲座第32页效果观察与评定观察其保持端坐卧位能力，连续时间，患者是否自动翻身患者取端坐卧位后呼吸困难是否有所改进。护理评估技术专家讲座第33页颅脑疾病患者功效体位评定评定患者基本情况：临床表现，生命体征，脑室引留，颅脑术后伤口及引流情况评定患者能否自动保持对应卧位，是否需要帮助：患者意识情况，配合能力，身体移动能力等护理评估技术专家讲座第34页评定各种颅脑功效位是否正确颅内压增高患者，脑脊液分流术后：抬高床头15°--25°耳漏患者：仰卧或患侧卧位，禁止健侧卧位重度颅脑外伤昏迷患者：仰卧头偏向一侧或侧卧脑脊液漏患者：仰卧或抬高床头15°--25°慢性硬膜下血肿术后，低颅压综合征患者；头低脚高位护理评估技术专家讲座第35页评定各种颅脑功效体位是否正确颅脑手术后麻醉清醒期患者：仰卧位，头偏向健侧，口中放置口咽通气管者，肩下垫一软枕，使头相对后仰垂体腺瘤术后患者；抬高床头30°--60°体积较大肿瘤切除后：24小时内手术区应保持高位，以免突然翻身时发生脑干移位护理评估技术专家讲座第36页效果观察与再评定生命体征是否有改变，脑压情况，有没有痰鸣留置脑室引流管患者，变动体位时，注意调整对应引流管高度，预防引流过分引发低颅压或引流不畅引发高颅压。同时观察引流是否通畅，伤口敷料有没有渗液等护理评估技术专家讲座第37页偏瘫患者功效体位评定评定患者基本情况：临床表现，生命体征，意识状态，症状体征及合作程度评定患者配合能力，身体移动能力局部皮肤情况°护理评估技术专家讲座第38页评定各种功效体位是否正确

仰卧位时：肩关节屈45°，外展60°；肘关节伸展位；腕关节背伸位，手心向上；髋关节伸直，膝关节屈曲20°-30°（约一直立位拳头高）；踝关节于中间位，摆放时托起足跟，用枕头或靠垫支撑患肢防下肢外旋。健侧卧位时：健手屈曲外展，健肢屈曲，背部垫软枕，患手置胸前并垫软枕，手心向下，肘关节，腕关节伸直位；患侧下肢置于软枕上，伸直位或膝关节稍屈曲20-°30°护理评估技术专家讲座第39页评定各种功效体位是否正确患侧卧位时：背部垫软枕，身体60°-80°倾斜，不可过分侧卧；患手置屈曲90°，位防于枕边，健手可置于胸前或身上；健侧下肢屈曲，患侧下肢伸直呈迈步或屈曲状，双下肢间垫软枕全部不一样卧位时足底都需要垫软垫或用足托时背曲90°，预防足下垂。护理评估技术专家讲座第40页观察与再评定评定各种功效卧位同时应注意观察患者生命体征，意识，瞳孔，痰鸣音，偏瘫肢体等情况受压皮肤有没有压红或破溃护理评估技术专家讲座第41页骨科疾病患者功效体位评定评定患者基本情况（包含患者意识状态，手术方式，肢体收压程度，牵引情况，患侧肢体末端温度，颜色，感觉，活动度等血液循环情况以及配合程度护理评估技术专家讲座第42页评定各种功效体位是否正确髋关节疾病及股骨颈骨折患者：患侧肢体膝关节下垫一软枕，防过分屈曲和伸直，穿丁字鞋或羊角石膏保持患肢外展30°中立位，用防旋箱防患肢内旋，髋部伸直，防止两腿在膝部交叉放置，防止臀部弯曲＞90°脊髓损伤患者：床头抬高15°-20°，屈曲型骨折者保持颈部过伸位，伸展型骨折者保持颈部中立位，头部及枕部垫枕垫，头部两侧置沙袋固定，护理评估技术专家讲座第43页评定各种功效体位是否正确颈椎病患者：睡眠时头颈躯干处于水平位，平卧时枕高约10cm，侧卧时枕高同肩高腰椎疾病患者：患者睡硬板床，翻身时注意保持脊柱平直，轴式翻身。膝关节疾病患者：患者膝屈曲15-°20°，膝下垫软枕。护理评估技术专家讲座第44页观察与再评定全部功效体位评定时，观察有没有呼吸。血压改变，有没有引流管脱落，折叠，扭曲等现象护理评估技术专家讲座第45页疼痛评定评定患者年纪，性别，基本病情。既往疼痛史，现疼痛情况确定疼痛评定时机——发生疼痛时随时评定，镇痛办法后评定，疼痛过程每30分钟评定一次。评定患者沟通了解能力，对疼痛自我描述评定患者疼痛部位，连续时间，疼痛程度及疼痛性质，是否曾使用止痛药，了解用药后疗效。护理评估技术专家讲座第46页评定患者疼痛时伴随症状及体征生命体征：血压升高伴出汗，心率加紧，呼吸浅快饮食：不能进食或恶心，呕吐活动：活动受限，肌肉担心，被动体位或强迫体位。疼痛局部体征：如头痛部位，性质，瞳孔改变；胸痛部位，局部压痛，肺部呼吸音；腹部疼痛部位，压痛反跳痛，腹部是否膨胀，肠鸣音是否存在？护理评估技术专家讲座第47页观察与再评定选择适当评定工具与方法：口诉言词分级法，数字分级法，视觉模拟法，面部表情分级法，五指法镇痛后选择相同方法和工具再评定和统计护理评估技术专家讲座第48页感官能力评定视觉功效评定听觉功效评定护理评估技术专家讲座第49页视觉功效评定评定时机：普通患者入院时评定，老年患者重点评定，眼部疾患，眼部术后患者住院期间天天评定一次，脑肿瘤压迫视神经患者术前，术后评定评定患者视力评定患者色觉检验眼部情况问询患者感受，并听取患者主诉护理评估技术专家讲座