MDS化疗后寒战高热孙锦标

MDS化疗后寒战高热孙锦标第1页/共35页病史患者，男性，74岁因“确诊MDS-RAEBII一月，第二次化疗”于2012.4.19入院

第2页/共35页病史1月前因“发现血细胞减少2年，气急半月”就诊，查血常规：WBC2.0*10E9/L,NE0.9*10E9/L,HB78g/L,MCV116.4fl，PLT20*10E9/L。骨髓穿刺结果：增生活跃骨髓象，原始细胞占11.0％，外铁++，内铁52％。结合患者骨髓流式细胞分析和骨髓活检结果诊断为MDS-RAEBII。3月27日予以IA方案化疗，具体为：伊达比星5mgD1-2+阿糖胞苷100mgD1-5，患者化疗后出现骨髓抑制，化疗结束10天出现发热，肺部CT提示:右肺门旁支气管炎改变可能大。左上肺前段小斑片状密度增高影。予以美罗培南抗感染治疗，体温正常5天后停药。4.17复查骨髓提示增生活跃，原始细胞占7.5%。目前患者为行第二次化疗入院第3页/共35页既往史有慢性心功能不全，房颤病史，长期口服地高辛，否认药物过敏史第4页/共35页体格检查体温37.2℃，血压121/76mmHg，心率86次/分，贫血貌，全身可见陈旧性出血点，两肺呼吸音清，未闻及明显罗音，心率86次/分，律不齐，腹软，无压痛，神经系统阴性第5页/共35页辅助检查血常规（2012.4.17）白细胞3.1*10^9/L,中性粒细胞65.8%,血红蛋白74g/L,血小板85*10^9/L,超敏C-反应蛋白17mg/L

第6页/共35页入院诊断1.MDS-RAEBII2.慢性心功能不全房颤

第7页/共35页诊治经过入院后患者血象快速下降，提示病情进展。血常规（2012.4.20）白细胞2.5*10^9/L,中性粒细胞47.8%,血红蛋白80g/L,血小板20*10^9/L,超敏C-反应蛋白9mg/L第8页/共35页诊治经过4.25患者开始第二次化疗伊达比星5mgD1-3+阿糖胞苷100mgD1-7第9页/共35页诊治经过5.3病人开始出现粒细胞减少5.7病人进入粒细胞缺乏状态5.10病人出现寒战高热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，第10页/共35页诊治经过5.10当日复查肺部CT未见明显病灶同时予血培养第11页/共35页诊治经过当日复查血常规白细胞0.3*10^9/L,血红蛋白66g/L,血小板8*10^9/L,超敏C-反应蛋白19mg/L肝肾功能正常第12页/共35页诊治经过考虑患者出现重症感染，经验性加用泰能1.0q8h+替考拉宁0.4qd+伏立康唑针0.2q12h第13页/共35页诊治经过次日，患者症状无任何好转，同时出现明显恶心呕吐予停用泰能，更改为美洛培南1.0q8h第14页/共35页诊治经过5.12患者仍寒战高热，同时出现明显纳差，恶心无好转，并且出现胡言乱语复查肝功能提示ALT898U/L，AST589U/L，GGT46U/L，AKP29U/L，无黄疸。PT20.6/11.8s，APTT51.3/33.0s，FIB4.42g/L，D-二聚体663ug/L第15页/共35页诊治经过考虑患者发生药物性肝损，立即停用伏立康唑，改为卡泊芬净伏立康唑停药后，患者逐渐出现明显的谵妄，幻觉，无法入睡，胡言乱语，持续50小时后开始缓解第16页/共35页诊治经过5.10和5.12两次血培养结果回报：

热带念珠菌大量急性播散性热带念珠菌病第17页/共35页诊治经过病人缺乏感染定位表现，考虑有导管感染可能，于5.14拔除PICC导管第18页/共35页诊治经过调整治疗后，病人寒战消失，体温高峰下降，复查提示肝功能逐渐恢复，PT和APTT恢复正常，但是D-二聚体逐渐升高卡泊芬净治疗6天，此时，患者粒细胞恢复至正常水平，但是仍有低热，予肺部CT复查第19页/共35页第20页/共35页诊治经过因为碳青霉烯使用时间较长，考虑非发酵菌感染可能，予更换为头孢哌酮/舒巴坦3.0q8h5.18复查提示PT16.8/11.8s，APTT38.5/33.0s，FIB1.84g/L，D-二聚体3016ug/L，血小板持续低下考虑感染继发DIC，开始加用低分子肝素第21页/共35页讨论第22页/共35页讨论老年患者出现高频率药物不良反应原因？吸收分布排泄代谢第23页/共35页吸收

对于大多数口服药物，老年人无论吸收速率或吸收量方面，与年轻人无显著差异第24页/共35页分布对于在脂肪分布较多的药物而言，因为老年女性脂肪比例上升较男性显著为高，因此对于此类药物而言，性别差异会对老年人体内血药浓度有显著影响。65岁以上患者血浆含量会比年轻人下降25%，对于单独应用血浆蛋白结合率高的药物而言影响不大，但是如果同时使用多种竞争结合血浆蛋白的药物，将会造成游离药物浓度的显著上升。第25页/共35页排泄老年人肝肾功能减退，造成药物排泄减慢，因此更加容易出现药物及其代谢产物在体内的蓄积。第26页/共35页代谢

老年人的肝脏血流量和代谢酶活性均较年轻人显著下降，容易造成血药浓度上升第27页/共35页和P450酶系无关无基因多态性影响群体药代动力学行为变异小不同种族间代谢行为差异小主要代谢酶—CYP2C19具有基因多态性影响同种族内强与弱代谢者血药浓度可达4倍不同种族间强与弱代谢比例差异大伏立康唑卡泊芬净血药浓度个体差异大疗效不稳定药物相互作用、不良反应难以预测血药浓度相对稳定疗效稳定药物相互作用较少第28页/共35页伏立康唑在老年人体内药代动力学研究证据在一项多剂量口服给药的研究中，健康老年男性（≥65岁）Cmax和AUCt较健康年轻男性（18-45岁）分别高61%和85%，但健康老年女性和健康年轻女性之间无显著差异对于临床病人的研究显示，静脉滴注或者口服伏立康唑后，老年患者的血药浓度较年轻患者大约高80-90%第29页/共35页卡泊芬净在老年人体内药代动力学研究证据和健康年轻男性相比，健康老年男性和女性（65岁或者65岁以上）的血浆卡泊芬净浓度略有上升（AUC大约升高28%）。第30