第29章 老年病人手术的麻醉-临床麻醉

老年病人麻醉

衰老的生理改变衰老的原则是器官功能储备低下、机体活力降低及易损性增加。对于老年患者而言，伴手术风险而来的是围术期死亡率和病死率的增加。所有器官功能的改变都与麻醉相关，但循环呼吸神经系统显得尤为重要呼吸系统肺泡扩张，气道塌陷致肺容量改变，肺活量下降，闭合气量增加，通气血流比例失调，肺储备下降。神经系统活性下降，损害了对低氧血症，高碳酸血症及机械刺激的通气应答，保护性反射被削弱。上呼吸道不稳定，咳嗽反射敏感性降低，咳嗽效能下降，纤毛运痰功能下降。循环系统心肌：细胞减少，心室壁增厚，心肌收缩力下降，舒张功能紊乱。瓣膜：钙化。血管：大血管直径和硬度增加，血压升高，脉压加大。心房收缩至关重要，不能耐受异位心率。对低血容量，低血压和组织缺氧引起的反应性心率增快的能力降低。心功能的储备减少。神经系统脑血管病，内分泌改变，细胞的进行性丧失，年龄相关的中枢神经系统功能减低围术期认知紊乱自主神经功能减退导致血压波动和心律失常，体温调节减退，术后易发生低温和寒战。饥饿、口渴中枢下调，抗利尿激素效应减低使之易脱水和营养不良。外周神经系统功能减退。动脉硬化，脑血流减低。肾脏功能变化，包括肾血流量减少，肾小球滤过率和肾浓缩能力降低。这时部分或全部依靠肾脏排出体外的麻醉药和其他一些药物如肌松药等，将使这些药物药效增强，清除时间延长，药物作用时间延长。老年人肝血流量可减少40~50%，而且随年龄增长，肝脏微粒体酶系统可因肝脏疾病或药物治疗的影响而受损害，可使麻醉过程中所用药物的生物转化减慢，作用持续时间延长。30岁以后基础代谢率每年递减约1%。因此，老年人对麻醉药的代谢与排泄均缓慢。代谢率降低容易产生术中体温过低，尤其是大手术。术中热量过度丧失使基础代谢进一步减慢，产热量减少。此外，老年人外周血管自动调节功能相对较弱，尤其在麻醉状态下，进一步抑制体温调节功能，使老年人容易受室温改变影响。

与老年人相关的疾病

（一）中枢神经系统异常1、神经异常，记忆减退，认知或智力下降，运动障碍，感觉减退，自主神经不平衡2、精神障碍，巴金森病、抑郁症、老年痴呆和谵妄（二）植物神经系统异常1、维持内环境稳态减弱、迟缓，压力受体反应减弱，体温调节减退。2、体位性低血压和昏厥，易发热、中暑或体温过低与老年人相关的疾病（三）心血管系统异常1、动脉弹性降低，收缩压剧增，左心室肥厚，对β受体反应下降，窦房结自律性减退2、高血压症、冠心病、充血性心衰以及房室传导阻滞或其他心律失常（四）呼吸系统异常1、从鼻腔至终末枝气管变狭、硬化、肺泡弹性回缩减退、肺实质变厚，PaO2下降，V/Q不合，低氧血症2、颈动脉体和主动脉体对高碳酸血症和低氧血症敏感性下降3、肺气肿、慢性肺阻塞性病（POCD）、呼吸困难和低氧血症与老年人相关的疾病（五）其他1、血清肌酐和尿素氮上升，肾衰和电解质紊乱。2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留；3、肝硬化、骨质松疏症、维生素B12缺乏症4、眼老光、晶体混浊、视力减退、失明、听力减退、耳聋与老年人相关的疾病5、内分泌系统功能减退，血糖稳态破坏，甲状腺素产生和释放下降。肾素、醛固酮和睾酮减少，维生素D吸收和活力下降，糖尿病、甲状腺机能紊乱、钠潴留、钾吸收增加、骨质松疏、骨折。6、骨髓生成下降，T细胞功能减退，自身抗体增加，又因营养和维生素摄入下降，发生贫血、自身免疫疾病7、老年是癌肿发病最明显的危险因子老年人功能状态和储备的评估手术治疗成功的目标是使患者恢复到术前的行动能力和独立能力。日常生活活动量表，工具性日常生活活动量表可以表达上述能力。简化指标：居住区行走能力。与年老相关的功能失衡：体弱，谵妄，营养，抑郁，行动不能，脱水，酒精中毒，低体温，创伤，慢性疼痛。老化对药效学和药代学的影响循环较慢，静脉用药进入大脑的速度减慢；功能残气量增加，使吸入麻醉加深较慢；药物对机体及其感应组织产生效应的剂量显著下降。高龄虽不一定改变总蛋白量，但药物与血清蛋白结合力下降近20%，使静脉麻醉药及麻醉性镇痛药的非结合（游离）分子增加一倍以上，导致大脑中药物浓度与血浆浓度更为接近，即显著地增加药效，延长消除半衰期。高龄增加脂肪百分率，使脂溶性麻醉药留在脂肪库中储存量相对较多，停药后这些药物从脂肪库中释放至循环血浆中的时间也显著延长，延长作用时间。高龄病人肝肾功能降低，药物的代谢减慢，作用时间延长。起效慢，作用强，作用时间长（一）吸入麻醉药：最低肺泡气浓度（MAC）显著降低，肺泡气浓度可迅速升高，使作用于中枢神经的麻醉抑制效应增强。如氟烷、安氟醚及异氟醚1MAC在年轻人分别为0.84%、1.68%及1.15%，而高龄时1MAC分别降至0.6%、1.2%及0.8%。（二）静脉麻醉药及阿片类药：苯二氮唑类药的敏感性显著增高，使催眠剂量减少近30%，抑制EEG的剂量也随增龄而下降，依托咪酯及地西泮的药效也显著增强。同时还延长消除半衰期，如硫喷妥钠、依托咪酯及咪达唑仑的消除半衰期分别延长至13~15小时、7~8小时及4小时。

高龄对阿片类的增效作用更为显著，如吗啡的药效可增加4倍，芬太尼30ug/kg即可使病人意识消失。高龄病人对吗啡、芬太尼及哌替啶的消除半衰期可延长至4.5h、15h、7.5h，所以高龄者应用上述药物，剂量应减少50%为宜。

肌松药：对肌松药的反应是不随年龄改变而改变。不过由于老年人心输出量的降低和肌肉血流变慢可导致阻滞延长。老年麻醉的原则风险评估麻醉选择诱导期维持期苏醒期风险评估与准备年龄相关疾病并存疾病；特定器官功能储备。与手术风险关系最大的是缺血性心脏病，心绞痛，心衰，肾功不全，糖尿病，痴呆。术前准备呼吸，循环，神经，抗凝，营养，骨关节。。。高血压未经正规治疗的高血压围术期更易血流动力学波动根据日常血压水平确定围术期可耐受的个体化血压水平除ACE抑制剂和血管紧张素2拮抗剂其他所有抗高血压药用至术前缺血性心脏病与围术期并发症相关，须术前得到一定程度的纠正近期发生的心梗严重的心力衰竭严重的心绞痛非窦性心律房性期前收缩室早5次/分慢性肾功不全BUN〉50mg或血钾〈3.0mEq缺血性心脏病麻醉前准备的目标通过治疗纠正相关的不良因素，使患者术前达到最佳状态，术中严密监测，避免围术期风险的发生心律失常窦缓：严重病例，或合并晕厥；起搏器慢性双分支传到阻滞：可能存在冠心病或左心室功能不全。室早，房早：心脏功能储备较差的标志。呼吸系统肺功能测试：血气分析，肺功能，胸部平片。术前准备：控制感染，减少分泌物，呼吸训练，控制哮喘，戒烟（4W）。中枢神经系统帕金森：麻醉选择无影响，血压波动，术后呼吸抑制。糖尿病：略抗凝治疗病人：小剂量肝素替代疗法

加压弹力袜预防血栓麻醉方法的选择首先应选用对生理干扰较少，麻醉停止后能迅速恢复生理功能的药物和方法。其次在麻醉、手术实施过程能有效地维持和调控机体处于生理或接近生理状态（包括呼吸、循环和内环境的稳定），并能满足手术操作的需要。再者还应实事求是地根据麻醉医师的工作条件、本身的技术水平和经验，加以综合考虑。事实上任何一种麻醉方法都没有绝对的安全性，对老年病人而言，也没有某种固定的麻醉方法是最好的。选择的关键在于对每种麻醉方法和所用药物的透彻了解，结合体格状况和病情加以比较，扬长避短，才有可能制定最佳的麻醉方案。实施时严密监测，细心观察，精心调控，即使十分复杂、危重的病人，往往也能取得较满意的结果。

常用的麻醉方法

（一）局部麻醉局部浸润麻醉对老年病人最大的好处是意识保持清醒，对全身生理功能干扰极少，麻醉后机体功能恢复迅速。但老年人对局麻药的耐量降低，使用时应减少剂量，采用最低有效浓度，避免局麻药中毒。常用于体表短小手术和门诊小手术。（二）神经（从、干）阻滞常用于颈部手术的颈神经丛阻滞，用于上肢手术的臂神经丛阻滞，其优点与局麻相似。要达到麻醉安全、有效，防止并发症发生，关键在于技术熟练、穿刺、注药准确，局麻药的剂量要比青年人减少。椎管内麻醉1.硬膜外阻滞（硬膜外麻醉）硬膜外间隙窄，容积减少；椎间孔闭缩，局麻药向椎旁间隙扩散减少。因而老年人对局麻药的需要量普遍减少，通常65岁以上，体格衰弱或者病情较重的老年病人，多属小剂量范围（首次剂量＜6ml，即获得6～8节段的阻滞范围)，

老年人脊椎钙化和纤维性退变，常使硬膜外穿刺、置管操作困难，遇棘上韧带钙化直入法难以成功时，改用旁入法往往顺利达到目的。

老年人施行硬膜外麻醉应用哌替啶、芬太尼、氟哌利多、地西泮等辅助药物时，剂量宜小约为青壮年的1/3～1/2。遇麻醉效果不佳时，切忌盲目增加辅助用药，慎用氯胺酮，以免招致心血管意外事件。

2.蛛网膜下腔阻滞（脊麻）脊麻的阻滞效果确切完善，低位脊麻（胸12以下）对循环、呼吸影响较轻适用于下肢、肛门、会阴部手术。全身麻醉麻醉诱导应力求平稳，减轻气管插管时的心血管应激。诱导用药宜缓慢推注，少量递增，严密观察。尽量选择药效短的药物老年病人多存在血容量不足、自主神经调控能力降低，全麻后体位的改变容易引起剧烈的血压波动，应高度警惕。2.麻醉维持麻醉维持要注意维护重要器官功能，麻醉深浅要适应手术操作。老年病人麻醉维持不宜太深，但过浅的麻醉会出现镇痛不全和术中知晓，应予避免。循环呼吸管理在全麻维持中特别重要，老年病人对缺氧耐受能力差，保持呼吸道通畅，保证足够的通气量和氧供，避免缺氧和二氧化碳蓄积，这是时刻需要关注的。但过度通气对老年人也是不利的，可以招致冠脉痉挛、心肌缺血，如不及时纠正可能造成严重后果。全麻维持平稳，除与上述因素有关外，维护水、电解质平衡与内环境的稳定也很重要。苏醒期麻醉药物的敏感性增高、代谢降低，术毕苏醒延迟或呼吸恢复不满意者较多见，最好进入苏醒室继续观察和呼吸支持，尤其是并存高血压、冠心病等心血管疾病者和肺功能不全者，待其自然地完全苏醒比较安全。清醒后拔除气管时要切实减轻或消除拔管时的心血管反应。拮抗药包括肌松药和麻醉性镇痛药的使用必须慎重。苏醒期，除维持呼吸、循环功能稳定外，还应防治病人在复苏过程呕吐、误吸，以及谵妄、躁动等精神症状。术后并发症肺不张17%急性支气管炎12%肺炎10%心衰，心梗6%谵妄7%吞咽障碍（心脏术后）神经功能障碍老年术后除了极个别因脑血管意外所致严重中枢神经系统并发症外，麻醉后清醒延迟多为药物残余作用或麻醉过程缺氧所致。老年病人术后出现定向力障碍及中枢症状也可能因代谢异常所致。如水中毒、低钠血症、低血糖症、低氧或高CO2血症及体温过低所致。持久的神经功能障碍症状不一定是全麻药的作用结果，应探讨多种因素的影响。围术期谵妄POD和认知功能障碍POCD谵妄：术后早期认知功能障碍预测因素：年龄，低教育水平，术前认知障碍，抑郁，手术方式，围术期谵妄POD和认知功能障碍POCD，POCD属于轻度神经认知功能紊乱，其特征是术前无精神异常的患者在麻醉手术后数周或数月出现记忆力，精神集中及定向力等多方面的可逆性智力障碍。表现为认知能力异常、记忆受损、焦虑、人格改变、精神错乱等。确诊有赖于神经心理学测试。POCD发病机制还不清楚，老龄是引起POCD的主要危险因素。主要集中于65岁以上的老年患者。POCD的测试方法主要有简易智能量表（MMSE）、老年智能状态检测、Wechsler成人智能量表及Wechsler记忆量表、心理学测试等等。其中MMSE和Wechsler成人智能量表较常用。危险因素年龄心脏手术，长时间的手术和麻醉、受教育水平低、长期酗酒、动脉硬化、术前使用苯二氮卓类药物、再次手术、术中失血或低血压、术后低氧血症或感染等。另外，抑郁焦虑、低蛋白血症、内分泌紊乱、电解质失衡和维生素缺乏（尤其是VitB）等因素都与POCD的发生密切相关。

药物治疗

1.具有循证医学证据的药物：1.1拟胆碱药及胆碱酯酶抑制剂中枢神经系统胆碱能通路是记忆及认知信息处理、存储中心，增强胆碱能递质系统功能是治疗的重要方法，能明显延缓疾病进程、改善临床症状。目前治疗认知功能障碍的拟胆碱药及胆碱酯酶抑制剂有多奈哌齐、利凡斯的明、加兰他敏等。1.2兴奋性氨基酸拮抗剂谷氨酸是与正常记忆和学习过程有关的神经递质。美金刚可拮抗N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体,调节患者的异常谷氨酸水平，改善病人的认知、行为、日常活动和临床症状。另外，美金刚可直接激动多巴胺受体，亦促进多巴胺释放。1.3钙拮抗剂钙拮抗剂有保护神经元作用。尼卡地平、尼莫地平、氟桂嗪、脑益嗪等均为脂溶性，易透过血脑屏障，在脑内达到较高浓度，扩张脑血管，增加脑血流，改善患者的认知功能，延缓认知功能障碍的发展、降低血管性不良事件的发生。2.临床常用的其他药物：麦角碱类、吡咯脘类、自由基清除剂、非甾体抗炎药、雌激素和控制血管性危险因素的药物。课后思考老年人呼吸循环的生理改变老年人围术期常见的神经系统并发症及危险因素合并缺血性心脏病的病人术前需要纠正和治疗的心血管系统并发症肺容量改变，肺活量下降，闭合气量增加，通气血流比例失调，肺储备下降。