NCCN子宫内膜癌治疗指南解读

NCCN子宫内膜癌治疗指南解读第1页/共142页2前言

恶性肿瘤设立分期的目的是比较不同医院，不同治疗方法的治疗结果时有统一的标准，以便使统计资料有可比性。有了统一分期标准才能客观科学的评价不同医院的治疗技术，治疗方法，治疗结果的优劣。选择治疗结果好的方法向全世界推广，提高癌症疗效，促进医学科学技术向前发展。子宫内膜癌第一个分期标准产生于1950年，此后1961年，1971年，1988年分别进行了修改。第2页/共142页3一子宫内膜癌分期的回顾1950年子宫内膜癌有了第一次分期0期：由病理工作者认为形态很似癌的病变，但显微镜观察难以肯定诊断I期：病变限于子宫（1组适于手术，2组手术危险）II期：病变超出子宫第3页/共142页41961年对子宫内膜癌分期的修订O期：组织学可疑癌，但不能肯定诊断I期：病变局限于宫体II期：病变累及宫体与宫颈III期：病变超出子宫，但未超出盆腔VI期：病变扩散到真骨盆外或明显累及膀胱直肠粘膜第4页/共142页51971年对子宫内膜癌分期的修订O期:内膜非典型增生，原位癌，组织学检查可疑为恶性I期：病变限于宫体

IA：宫腔深度≤8CMIB：宫腔深度>8CMII期:病变累及宫体及宫颈，但未超出子宫III期:病变超出子宫，但未超出真盆腔IV期:病变扩散到真骨盆外或有明显膀胱直肠粘膜受累（泡状水肿不属IV期）

IVA期：病变扩散到邻近器官如膀胱，直肠，乙状结肠或小肠。

IVB期：病变扩散至远处器官第5页/共142页61988年手术病理分期I期：IA:G1,G2,G3病变限于内膜

IB：G1,G2,G3子宫肌层受累<1/2IC：G1,G2,G3子宫肌层受累>1/2II期：IIA：G1,G2,G3仅宫颈管粘膜腺体受累

IIB：G1,G2,G3宫颈间质受累III期：IIIA：G1,G2,G3病变累及浆膜或附件或（和）腹腔细胞学阳性

IIIB：G1,G2,G3阴道转移

IIIC：G1,G2,G3盆腔或（和）主动脉旁淋巴结转移IV期：IVA:G1,G2,G3病变累及膀胱直肠粘膜

IVB:G1,G2,G3远处转移，腹内或（和）腹股沟淋巴结转移第6页/共142页7细胞分化程度的概念1971年细胞分化1988年细胞分化高分化腺癌：没有实性G1:非鳞状或非桑癌组织葚实体状生长中分化腺癌：部分为实行形态≤5%低分化腺癌：以实性为主，G2:非鳞状或非桑或全部为未葚实体状生长分化腺癌形态为6-50%G3:非鳞状或非桑葚实体状生长形态>50%

第7页/共142页8二FIGO2009子宫内膜癌分期1988年的分期应用了20年之后,2009年FIGO公布了新分期I肿瘤限于子宫体

IA肿瘤浸润深度<1/2肌层

IB肿瘤浸润深度≥1/2肌层II肿瘤浸润宫颈间质，但无宫体外蔓延III肿瘤局部和（或）区域扩散

IIIA肿瘤累及浆膜层和（或附件）

IIIB肿瘤累及阴道和（或）宫旁

IIIC盆腔淋巴结和（或）主动脉旁淋巴结转移

IIIC1盆腔淋巴结转移

IIIC2主动脉旁淋巴结转移伴有（或无）盆腔淋巴结转移IV肿瘤浸及膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）盆腔淋巴结转移

IV1肿瘤浸及膀胱或直肠粘膜

IV2远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移第8页/共142页9关于I期的修改细胞分化相同时IA，IB存活率相似

88年分期5年存活率88年分期5年存活率

IAG193.4IAG291.3IBG191.6IBG293.4当肌层浸润超过1/2时腹膜后淋巴结转移增加，5年存活率下降。将88年分期存活率相似的IA和IB合并为一个亚期是合理的。使分期更加简捷。第9页/共142页10关于II期的修改

仅仅是颈管内膜腺体受累时，对存活率影响不大，当宫颈间质受累时存活率明显降低。因此颈管内膜腺体受累时不再划为II期。第10页/共142页11关于III期的修改IIIA期的修改

88年分期将腹水细胞学阳性划为IIIA期，但细胞学阳性时并不影响术后复发转移率，对存活率的影响也不确定。细胞学有一定的假阴性，阳性结果不排除手术时挤压子宫引起。没有足够的材料证明细胞学阳性复发转移率升高，存活率降低。细胞学阳性不再划为IIIA期，但手术时细胞学检查还是要作。第11页/共142页12IIIB的修改此次修改将宫旁转移明确划为IIIB,IIIB：阴道转移宫旁转移第12页/共142页13关于III期的修改IIIC：88年分期将盆腔与主动脉旁淋巴结转移都划为IIIC期，这种划分也存在一些问题。首先盆腔淋巴结是女性生殖器官淋巴循环的第一站，主动脉旁是第二站。虽然子宫内膜癌细胞可以不经过盆腔淋巴结直接转到主动脉旁，但仍为少数。其次主动脉旁淋巴结转移诊断治疗困难。因此无论从子宫内膜癌的转移发展顺序还是预后考虑，将盆腔与主动脉旁淋巴结转移划为两个亚期，较划为一个亚期更为合理。因此将IIIC分为IIIC1和IIIC2。第13页/共142页14术前检查仍很重要子宫内膜受累的判定：超声，磁共振宫颈间质受累：刮宫标本中有间质？影像检查（超声，磁共振）阴道宫旁受累：临床检查，影像第14页/共142页1523312312第15页/共142页16第16页/共142页17Ⅰ肿瘤局限于子宫体Ⅰa肿瘤浸润深度<1/2肌层Ⅰb肿瘤浸润深度≥1/2肌层Ⅱ肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延Ⅲ肿瘤局部和(或)区域扩散Ⅲa肿瘤累及浆膜层和(或)附件Ⅲb阴道和(或)宫旁受累Ⅲc盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移Ⅲc1盆腔淋巴结阳性Ⅲc2腹主动脉旁淋巴结阳性和(或)盆腔淋巴结阳性Ⅳ肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜，和(或)远处转移Ⅳa肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜Ⅳb远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移第17页/共142页18子宫内膜增生（endometrialhyperplasia，EH）

正常子宫内膜周期性再生、分化、剥脱，依赖女性激素作用。无排卵、排卵不规则妇女因雌激素刺激，子宫内膜持续增生与长期受雌激素刺激、缺乏孕激素有关:单用雌激素一年，20%子宫内膜增生；以腺体病变为主、伴有少量间质病变，少数内膜增生可以发展成癌第18页/共142页19

国际妇科病理协会分期(ISGP,1987)

（InternationalSocietyofGynecologyPathology）单纯增生（simplehyperplasia）良性病变,原腺囊性增生（cysitichyperplasia）复合增生（complexhyperplasia）良性病变原腺瘤性增生（adenomatoushyperplasia)非典型增生（atypicalhyperplasia）癌前病变第19页/共142页20Thisisthemicroscopicappearanceofnormalproliferativeendometriuminthemenstrualcycle.Theproliferativephaseisthevariablepartofthecycle.Inthisphase,tubularglandswithcolumnarcellsandsurroundingdensestromaareproliferatingtobuilduptheendometriumfollowingsheddingwithpreviousmenstruation.Hereisearlysecretoryendometrium.Theappearancewithprominentsubnuclearvacuolesincellsformingtheglandsisconsistentwithpost-ovulatoryday2.Thehistologicchangesfollowingovulationarequiteconstantoverthe14daystomenstruationandcanbeutilizedtodatetheendometrium.

正常子宫内膜增生期早期分泌期(proliferativeendometrium)

(earlysecretoryendometrium)第20页/共142页21Thisisnormalsecretoryphaseendometrium.Notethelargertortuousglandswithsecretions.Thesecretoryphasefollowsaset14daycourseleadingtoeitherimplantationofafertilizedovumormenstruation.晚期分泌期（月经前期）(secretoryphaseendometrium)第21页/共142页22

单纯增生

（simplehyperplasia）

子宫内膜腺体和间质增生,腺体不规则，可扩张呈囊性并有群集间质致密无细胞异型性第22页/共142页23

复合增生

（complexhyperplasia）

腺体高度增生，成芽状或乳头状，腺体不规则，呈现结构复杂和背靠背的群集，细胞呈复层或假复层无细胞异型性第23页/共142页24非典型增生（atypicalhyperplasia）

细胞极性消失，大小不一，核深染，腺上皮细胞异行型；无间质浸润。根据腺上皮增生程度分为轻、中、重。第24页/共142页25Thisisendometrialcystichyperplasiainwhichtheamountofendometriumisabnormallyincreasedandnotcyclingasitshould.Theglandsareenlargedandirregularwithcolumnarcellsthathavesomeatypia.Simpleendometrialhyperplasiascancausebleeding,butarenotthoughttobepremalignant.However,adenomatoushyperplasiaispremalignant.子宫内膜非典型增生第25页/共142页26非典型增生（atypicalhyperplasia）

轻度非典型增生：腺体轮廓稍不规则，腺上皮细胞轻度异行型,无间质浸润。第26页/共142页27非典型增生（atypicalhyperplasia）

中度非典型增生：腺体轮廓不规则，呈分支或乳头状，腺上皮细胞异行型较明显。有细胞异型性，无间质浸润第27页/共142页28非典型增生（atypicalhyperplasia）

重度非典型增生：腺体轮廓明显不规则，呈不规则分支状，有腺腔内出芽和乳头状结构，腺上皮细胞异行型明显。腺体搭桥、共壁，但无间质浸润。第28页/共142页29

临床表现

发生于年龄较轻患者，常伴有多囊卵巢、无排卵性月经、不孕症。发生在绝经前妇女，患者常伴有肥胖、子宫肌瘤、更年期症状，或有较长期服用外源性雌激素，而未同时服用孕激素史。第29页/共142页30临床表现年龄：可发生在任何年龄妇女青春期患者：在月经出潮后，常出现无排卵功血，此种内膜多为单纯性增生，以后随卵巢发育成熟，内膜增生消失。生育年龄患者：常伴有多囊卵巢、无排卵性月经、不孕症。此类患者长期卵巢功能异常，应用促排卵药物治疗无效时，应注意有无内膜病变，特别是有无癌前病变。第30页/共142页31临床表现绝经前妇女：

由于卵巢功能减退，无排卵，长期受雌激素刺激，患者可有阴道出血或经量增多，临床表现为无排卵功血，并常伴有子宫肌瘤、更年期症状，对此类患者应注意有无内膜病变。绝经后妇女：

表现为阴道出血，较绝经前妇女发生癌的危险性更大。另外对应用激素替代，有较长期服用外源性雌激素，而未同时服用孕激素，也成为引起内膜增生的高危因素。第31页/共142页32临床表现肥胖妇女：增加雌激素储存，缺乏孕激素对抗；在脂肪内可将雄烯二酮转化为雌激素，致使体内雌激素过高。具有分泌功能的卵巢肿瘤，如卵巢性索间质肿瘤，由于雌激素水平增高，也常伴有子宫内膜增生。第32页/共142页33临床表现

出血是最常见的症状，也有少数患者呈月经稀发或闭经后出现阴道大量出血。因内分泌功能失调，不排卵常伴有不孕。妇科检查子宫可稍大、稍软特别要注意有无非典型增生或内膜癌存在第33页/共142页34诊断主要辅助诊断（1）分段诊断性刮宫（2）B超检查：常见子宫内膜明显增厚，常≥5mm（绝经后）、≥10mm（绝经前），有时呈弥漫状或息肉状。（3）宫腔镜检查：可直视下观察到病变情况，并取活体组织行病理学检查。活体组织病理学检查是确诊的依据第34页/共142页35分段诊断性刮宫分段诊刮应先遍刮宫颈管，再探宫腔刮宫时应注意宫壁四周的情况，不必强求刮至闻肌声，当有刮不净的感觉时，取够送病理检查之组织即可。刮出组织应肉眼进行观察，注意组织量及组织是否新鲜，有无组织糟脆似豆腐渣样，然后按宫颈、宫体刮出物分别送病理学检查。第35页/共142页36

鉴别诊断功能失调性子宫出血：患者有阴道不规则出血，诊断性刮宫组织病理学检查可见单纯或复合增生，但无腺上皮细胞异型性。子宫内膜息肉：患者有阴道不规则出血，但刮宫组织病理学检查可无异常，B超检查对鉴别有一定帮助。子宫内膜癌：主要依靠刮宫组织病理学检查可见腺上皮细胞异型性，腺体共壁伴有间质浸润。第36页/共142页37

治疗

治疗子宫内膜增生遵循个体化（individualize）原则根据患者年龄、生育情况有无子宫内膜癌发生的高危因素采取不同的治疗方案第37页/共142页38子宫内膜单纯增生或复合增生的治疗

生育年龄

者（≤40岁）

外源性雌激素引起的子宫内膜单纯增生或复合增生：保守治疗停用雌激素，如仍需用雌激素，则加用孕激素采取周期疗法内源性雌激素引起的子宫内膜单纯增生或复合增生：孕激素治疗：甲羟孕酮10mg/d共10天、甲地孕酮40mg/d共10天；炔诺酮（妇康片）8-10#/d（0.625mg/#）；密切观察子宫内膜情况，进行内膜活检或诊刮对希望妊娠者可用氯底酚促排卵治疗第38页/共142页39子宫内膜单纯增生或复合增生的治疗

围绝经或绝经者（>40岁）孕激素治疗治疗后3~6月取内膜观察其发展子宫全切保守治疗无效有家族史、肥胖、高血压等高危因素者第39页/共142页40非典型增生的治疗

（生育年龄者）大剂量孕激素治疗：甲羟孕酮250mg~500mg/d、甲地孕酮160mg/d，用药3月后诊刮追踪促排卵治疗有生育要求者，子宫内膜转为正常后停用孕激素，改为氯底酚于月经5~9天或3~7天50mg~150mg/日促排卵子宫全切：治疗无效者手术治疗第40页/共142页41非典型增生的治疗

（围绝经或绝经者）因潜在恶变率高，特别是重度非典型增生不易与高分化腺癌鉴别，原则应手术。

手术治疗行子宫及双附件切除只能试用大剂量孕激素保守治疗、于治疗后周期性取内膜，

用孕激素治疗后又复发者不能耐受孕激素副作用者行子宫切除对高龄、严重内科合并症不能手术者用孕激素治疗，定期刮宫取内膜第41页/共142页42

预后

单纯增生、复合增生良性病变，绝大部分预后好仅有少部分可在10年左右发展为癌单纯增生随访15年1%可发展为癌

80%病变可自然消退复合增生随访13年，3%可发展为癌，

83%消退,经孕激素治疗85%可逆转

第42页/共142页43非典型增生与癌变率

年代例癌变率年限Gusberg19636812%1.5-9Chamlian19709714%1-14Wentz19742281.8%2-8Sheman19789157.1%2-15盖铭英1981419.7%3-15Kurman19854823%1-11第43页/共142页44非典型增生癌变的相关因素年龄非典型增生的病理分级：轻：15%；中：24%；重：45%对孕激素治疗反应DNA含量，异倍体增加第44页/共142页45子宫内膜癌

第45页/共142页46子宫内膜癌（endometrialcarcinoma）是女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一。好发年龄较子宫颈癌晚，平均年龄60岁左右。发病率近年来有增高趋势，在我国也明显上升。为激素依赖型疾病，与高雌激素水平有关。第46页/共142页47年龄分布绝经后50~59岁妇女最多;60%绝经后,30%绝经前;高发年龄58岁，中间年龄61岁;40岁以下患者仅占2%–5%;25岁以下患者极少。第47页/共142页48年龄分布第48页/共142页49子宫内膜癌的高危因素常与雌激素水平相关疾病伴存：无排卵性功血、多囊卵巢综合征、功能性卵巢肿瘤子宫体癌综合征（内膜癌的高危因素）肥胖、高血压、糖尿病、未婚、不孕、少产、绝经延迟有近亲家族肿瘤史第49页/共142页50

子宫内膜癌发病的高危因素肥胖超过标准体重的10%~20%↑2×

超过标准体重的21%~50%↑3×

超过标准体重的50%↑10×雌激素替代↑4.5口服避孕药↓0.5糖尿病↑2.0三苯氧胺↑7.5晚绝经↑2.4初潮早↑1.6~2.4

第50页/共142页51子宫内膜癌的家族遗传

（遗传性子宫内膜癌)(1)无家族史非特异性肿瘤聚集：同代或两代亲属中有2~3人患不同类型肿瘤。家族性肿瘤（占<60岁子宫内膜癌患者中3.1%)

连续两代或两代以上亲属中有3或3人以上肿瘤患者，有常染色体显性遗传的可能，无遗传性肿瘤的特征。遗传性肿瘤（占<60岁子宫内膜癌患者中3.1%)

连续两代或两代以上亲属中至少有3人一级亲属患子宫内膜癌或结直肠腺癌，为常染色体显性遗传，至少有一患者确诊时<50岁。第51页/共142页52子宫内膜癌的家族遗传

（遗传性子宫内膜癌)(2)

遗传性肿瘤：遗传性非息肉性结直肠癌（hereditarynonpolyposiscolorectalcancer，HNPCC）在HNPCC家系中约20%~43%女性为子宫内膜癌

HNPCC为常染色体显性遗传，女性HNPCC基因携带者，子宫内膜癌发病率为普通人群10倍子宫内膜癌在一级受累亲属中，占8~13%，母亲或姐妹中有子宫内膜癌者，发病率为对照组2.7倍。第52页/共142页53

病理特点大体表现（1）

可发生在子宫各部位，宫体部位较多不同组织类型的癌肉眼无明显区别侵肌时子宫体积增大，浸润肌层癌组织境界清楚，呈坚实灰白色结节状肿块。第53页/共142页54

病理特点大体表现（2）

内膜癌于宫腔内呈两种方式生长：弥漫型：肿瘤累及整个宫腔内膜，可呈息肉菜花状，表面有坏死、溃疡，可有肌层浸润，组织呈灰白色、质脆、豆渣样。局限型：肿瘤局限于宫腔某处，累及内膜面不大，组织呈息肉样或表面粗糙呈颗粒状，也可有肌层浸润。第54页/共142页55局限型弥漫型第55页/共142页56Thisadenocarcinomaoftheendometriumismoreobvious.Irregularmassesofwhitetumorareseenoverthesurfaceofthisuterusthathasbeenopenedanteriorly.Thecervixisatthebottomofthepicture.Thisenlargeduteruswasnodoubtpalpableonphysicalexamination.Suchaneoplasmoftenpresentwithabnormalbleeding.Theendometrialadenocarcinomaispresentonthelumenalsurfaceofthiscrosssectionofuterus.Notethattheneoplasmissuperficiallyinvasive.Thecervixisattheright.

子宫内膜癌III期侵肌全层、宫颈、附件侵肌第56页/共142页57

病理特点镜下表现

腺体增生、排列紊乱。腺体侵犯间质，出现腺体共壁。分化好的肿瘤可见腺体结构明显。分化差的肿瘤腺体结构减少，细胞呈巢状、管状或索状排列。腺上皮细胞大小不等，排列紊乱，极性消失，核呈异行性，核大、深染。第57页/共142页58Thisisendometrialadenocarcinomawhichcanbeseeninvadingintothesmoothmusclebundlesofthemyometrialwalloftheuterus.Thisneoplasmhasahigherstagethananeoplasmthatisjustconfinedtotheendometriumorissuperficiallyinvasive.子宫内膜癌侵肌第58页/共142页59Theendometrialadenocarcinomainthepolypattheleftismoderatelydifferentiated,asaglandularstructurecanstillbediscerned.Notethehyperchromatismandpleomorphismofthecells,comparedtotheunderlyingendometriumwithcysticatrophyattheright.

子宫内膜增生子宫内膜癌（息肉样）子宫内膜增生第59页/共142页60子宫内膜腺癌G1第60页/共142页61子宫内膜腺癌G2第61页/共142页62子宫内膜腺癌G3第62页/共142页63

病理组织类型

国际妇科病理协会（ISGP）1987

子宫内膜样腺癌Endometrioidcarcinoma

（1）纤毛状腺癌Ciliatedadenocarcinoma

（2）分泌型腺癌Secretoryadenocarcinoma

（3）乳头状腺癌Papillary，villoglandularadenocarcinoma

（4）腺癌伴鳞状上皮化生Adenocarcinomawithsquamousdifferentiation ①腺棘癌Adenocanthomaadenocarcinoma ②腺鳞癌Adenosquamousadenocarcinoma 第63页/共142页64病理组织类型

国际妇科病理协会（ISGP）1987浆液性癌Serouscarcinoma 粘液性癌Mucinouscarcinoma 透明细胞癌Clearcellcarcinoma 鳞状细胞癌Squamouscellcarcinoma 混合型癌Mixedcarcinoma 未分化癌Undifferentiatedcarcinoma 混杂癌Miscellanouscarcinoma 转移癌Metastasis 第64页/共142页65子宫内膜浆乳癌第65页/共142页66子宫内膜腺棘癌第66页/共142页67子宫内膜腺鳞癌第67页/共142页68子宫内膜腺鳞癌第68页/共142页69子宫内膜鳞状细胞癌第69页/共142页70子宫内膜透明细胞癌第70页/共142页71子宫内膜粘液腺癌第71页/共142页72子宫内膜癌临床分期（FIGO，1971）

（Clinicalstaging)

Ⅰ期癌局限于宫体

Ⅰa子宫腔长度≤8cmⅠb子宫腔长度＞8cm

腺癌组织学分级：G1高分化腺癌

G2中分化腺癌

G3低分化腺癌

Ⅱ期癌瘤累及子宫体及宫颈，局限于子宫，无子宫外病变

第72页/共142页73子宫内膜癌临床分期（FIGO，1971）

（Clinicalstaging)Ⅲ期癌扩散至子宫外，局限于盆腔内（阴道、宫旁组织可能受累，但未及膀胱、直肠）Ⅳ期癌播散于盆腔内，累及膀胱、直肠（粘膜明显受累），或有盆腔外转移

Ⅳa膀胱、直肠受累

Ⅳb远处转移 第73页/共142页74子宫内膜癌手术病理分期（FIGO，1988）

（Surgicalpathologicalstaging）

Ⅰ期

Ⅰa（G1、2、3）癌瘤局限于子宫内膜

Ⅰb（G1、2、3）癌瘤浸润深度≤1/2肌层

Ⅰc（G1、2、3）病变浸润深度>1/2肌层 Ⅱ期

Ⅱa（G1、2、3）仅宫颈内膜腺体受累

Ⅱb（G1、2、3）宫颈间质受累

第74页/共142页75子宫内膜癌手术病理分期（FIGO，1988）

（Surgicalpathologicalstaging）

Ⅲ期

Ⅲa（G1、2、3）癌累及浆膜和（或）附件和（或）腹腔细胞学阳性

Ⅲb（G1、2、3）阴道转移

Ⅲc（G1、2、3）盆腔淋巴和（或）腹主动脉旁淋巴结转移 Ⅳ期

Ⅳa（G1、2、3）癌瘤累及膀胱和（或）直肠粘膜

Ⅳb（G1、2、3）远处转移，包括腹膜内转移和（或）腹股沟淋巴结转移

第75页/共142页76转移途径约75%子宫内膜癌患者为Ⅰ期，余25%为其他各期。特殊组织类型及低分化癌（G3）易出现转移，主要转移途径为直接蔓延，淋巴转移，晚期可有血行转移。第76页/共142页77

转移途径直接蔓延：病灶沿子宫内膜蔓延。（1）子宫上部及宫底部癌→宫角部→输卵管、卵巢→盆腹腔。（2）子宫下部癌→宫颈、阴道→盆腔。（3）癌侵犯肌层→子宫浆膜层→输卵管、卵巢→盆腹腔。第77页/共142页78

转移途径淋巴转移：是子宫内膜癌的主要转移途径。转移途径与癌瘤生长部位有关（1）子宫底部癌→阔韧带上部→骨盆漏斗韧带→卵巢→腹主动脉旁淋巴结。（2）子宫角部或前壁上部→圆韧带→腹股沟淋巴结。（3）子宫下段累及宫颈→宫旁→闭孔→髂内、外→髂总淋巴结。

第78页/共142页79

与子宫内膜癌淋巴结转移的有关因素腹腔冲洗液细胞学检查是否阳性，癌灶在宫腔内的位置及病变范围的大小肌层浸润的深度是否侵犯宫颈，附件、宫旁有无转移，是单处还是多处转移。癌细胞组织病理学分级。第79页/共142页80

症状与体征（1）75%均为早期患者，极早期可无症状。阴道流血：最常见症状未绝经者经量增多、经期延长，或经间期出血绝经后者阴道持续性出血或经歇性出血个别也有闭经后出血阴道排液：

在阴道流血前有此症状少数主诉白带增多晚期合并感染可有脓血性白带伴臭味

第80页/共142页81

症状与体征（2）疼痛：因宫腔积液、宫腔积脓可引起下腹痛；腹腔转移时可有腹部胀痛；晚期癌浸润周围组织时可引起相应部位疼痛。全身症状

腹腔转移时可有腹部包块、腹胀、腹水；晚期可引起贫血、消瘦、恶液质及全身衰竭。第81页/共142页82诊断中应注意的问题手术前临床后分期与手术后病理分期不一致I、II期误差达25.3%~62.5%

升高25.3%~30.4%,下降13%~37%。术前B超可协助诊断侵肌；术前诊断刮宫、宫腔镜可协助诊断宫颈有无侵犯。第82页/共142页83

诊断(1)

辅助检查细胞学检查：仅从宫颈口吸取分泌物涂片细胞学检查阳性率不高，用宫腔刮勺、宫颈管毛刷、宫腔吸管或宫腔刷吸取分泌物涂片，可提高阳性率，准确率达90%～97%。第83页/共142页84

巴氏涂片的恶性细胞团第84页/共142页85诊断(2)分段刮宫：是诊断子宫内膜癌最常用的方法，确诊率高，称为金标准。适应症：*绝经后阴道流血；*绝经后阴道B超子宫内膜≥5mm；*生育年龄阴道不规则出血；*B超提示宫腔内有回声团第85页/共142页86

诊断(3)辅助检查B超检查：超声下子宫内膜增厚，失去线形结构，可见不规则回声增强光团，内膜与肌层边界模糊，伴有出血或溃疡，内部回声不均。目的可了解病灶大小、是否侵犯宫颈，及有无侵肌，有无合并子宫肌瘤。有助于术前诊断，及制定相应的手术方案。第86页/共142页87诊断(3)阴道B超（transvajinalsonography,TVS）可提高宫颈有无受侵的预测，与CT、MRI比较,特异性78%，敏感性75%。结合B超、CT、MRI可提高术前诊断率。第87页/共142页88诊断TVSB超检查预测有无侵肌：准确率84.6%,敏感性87.8%;

无肌层受累准确率100%，浅肌层82.4%，深肌层77.9%测定绝经后子宫内膜≥5mm，尤伴有出血、年龄>60岁为高危患者；测定生育期子宫内膜≥10mm。第88页/共142页89

诊断(4)辅助检查宫腔镜检查：可直视下观察病灶大小、生长部位、形态，并取活组检查。因使用膨宫剂时有可能引起内膜癌向腹腔扩散，应注意压力小于50mmHg。第89页/共142页90诊断宫腔镜检查适应症：有异常出血而诊断刮阴性；了解有无宫颈管受累；早期癌的直视下活体检查。子宫内膜复合性增生第90页/共142页91NormalcavityHysteroscopyPolyp

第91页/共142页92诊断(5)辅助检查子宫造影检查：近年来因B超、宫腔镜检查的广泛应用，现采用此法不多。癌血清学标记物检查：

CA125可升高，CEA有参考价值。

第92页/共142页93

阴道流血、排液或宫腔积脓、积液者

妇科检查

细胞学检查

腹部或阴道B超检查

宫腔镜检查

分段刮宫病理组织学检查确诊

图子宫内膜癌的诊断步骤第93页/共142页94

鉴别诊断（1）良性疾病更年期功血：炎症：老年性阴道炎子宫内膜炎合并宫腔积脓粘膜下肌瘤或内膜息肉第94页/共142页95

鉴别诊断（2）子宫颈癌：其中子宫颈腺癌与子宫内膜癌鉴别有一定困难，前者有时呈桶状宫颈，宫体相对较小。子宫肉瘤：宫颈活检、细胞学检查、分段刮宫可有帮助。输卵管癌：少见，妇检、诊断刮宫、B超等可协助鉴别。卵巢癌：卵巢内膜样癌与晚期子宫内膜癌不易鉴别。

第95页/共142页96子宫内膜腺癌转移卵巢卵巢癌原发:常内膜腺癌<2cm,分化好,无侵肌子宫内膜腺癌:病灶>2cm,分化不好,侵肌卵巢癌伴发子宫内膜异位症时,支持卵巢的内膜样癌子宫内膜腺上皮伴发非典型增生时,可能卵巢及子宫均为原发癌卵巢内膜样癌呈乳头样结构,非常多而显,子宫内膜腺癌不太常见乳头样结构临床症状支持那一种癌也应参考第96页/共142页97

治疗手术

是首选的治疗方法。通过手术可以了解病变的范围，确定手术病理分期，了解与预后相关的因素，决定术后采取的治疗方案。第97页/共142页98手术范围：（1）Ⅰ期a、b及细胞分化好(G1、2)：行筋膜外阴道闭式子宫切除、双附件切除。盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结选择性切除。确实为Ⅰ期aG1行全子宫切除，保留卵巢第98页/共142页99手术范围：（2）Ⅰ期c（侵肌>1/2）、Ⅱ期、细胞分化差（G3）、组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌、未分化癌等（包括术中肉眼检查及冰冻检查结果）行广泛或次广泛子宫双附件切除，盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫，患者肥胖或有内科合并症时可取淋巴结活检。第99页/共142页100手术范围：（3）Ⅲ期或Ⅳ期（晚期癌、浆液性乳头状腺癌或子宫外转移）同卵巢癌行肿瘤细胞减灭术，尽可能切除癌块，大网膜，子宫双附件，盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫，但需根据个体情况区别对待。第100页/共142页101全子宫切除筋膜外子宫切除次广泛子宫切除广泛子宫切除第101页/共142页102

术中注意事项：

留腹腔冲洗液，作细胞学检查，查找癌细胞。吸取子宫直肠凹陷处腹腔液，或用生理盐水200ml冲洗子宫直肠凹陷、侧腹壁，探查盆腹腔各脏器有无转移，腹膜后淋巴结（盆腔及腹主动脉旁淋巴结）有无增大、质硬。第102页/共142页103术中注意事项：高位切断卵巢动静脉。切除子宫后应肉眼观察病灶位置、侵肌情况。子宫内膜癌标本送雌、孕激素受体检查。第103页/共142页104放射治疗

单纯放射治疗:医疗或技术原因无法手术的病例术前放疗:对宫颈、阴道上段、宫颈旁组织的病变降低局部复发率全盆外照射:对子宫和粘膜下剂量相同术后放疗预防潜在的术中癌扩散对未术前放疗者有效防止复发第104页/共142页105放射治疗

术前放疗：目的给肿瘤以致死量，减小肿瘤范围或体积，使手术得以顺利进行。对Ⅱ期宫颈转移或Ⅲ期阴道受累者行腔内放疗，放疗后再手术。对晚期癌患者行体外照射及腔内照射，大剂量照射后一般需间隔4~6周后手术。第105页/共142页106

放射治疗

术后放疗

对腹水癌细胞阳性、细胞分化差、侵肌深、淋巴转移者行术后放疗；组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌者术后放疗。体外照射有宫颈或阴道转移则加腔内照射

第106页/共142页107化疗由于子宫内膜癌对化疗药物的耐药性，目前主要对晚期、复发者进行化疗。CAP方案：顺铂（DDP）、阿霉素（ADM）、环磷酰胺（CTX）联合化疗：

DDP50mg/m2，ADM50～60mg/m2，CTX600mg/m2，静脉注射，4周一次。也可用CA方案CTX600mg/m2，ADM50mg/m2静注。第107页/共142页108

化疗CAF方案：CTX600mg/m2，ADM50～60mg/m2，5-FU500mg/m2，静脉注射，4周一次。紫杉醇（taxol）、卡铂（cabaplatin）联合化疗方案：多作为二线药物。化疗途径：静脉、腹腔、动脉化疗。第108页/共142页109

抗雌激素治疗孕激素治疗

可直接作用于癌细胞，延缓DNA、RNA的修复，使之分化、成熟分泌，癌细胞萎缩。辅助治疗防止肿瘤进展用于晚期癌的治疗第109页/共142页110抗雌激素治疗孕激素治疗常用孕激素有以下几种：醋酸甲羟孕酮,简称甲孕酮（MPA）,商品名为黄体酮（provera），剂量500mg/日，口服。醋酸甲地孕酮，商品名为美可治（ovarid，voldan），剂量160/日，口服。己酸孕酮，商品名delalutin，proluton，剂量250~500mg/日，肌注。通常使用孕激素3~6月。第110页/共142页111

抗雌激素治疗三苯氧胺（tamoxifen）为非甾体类抗雌激素药物，并有微弱雌激素作用，可与E2竞争雌激素受体占据受体面积，起到抗雌激素作用。可使孕激素受体水平升高。用法：口服10～20mg/日，3～6个月。对受体阴性者，可与孕激素每周交替使用。第111页/共142页112个体化的综合治疗高危患者手术-放疗-化疗-内分泌治疗放疗-手术-放疗-化疗-内分泌治疗复发病例：放疗-化疗-内分泌治疗化疗-内分泌治疗第112页/共142页113特殊类型子宫内膜癌第113页/共142页114特殊类型子宫内膜癌-

浆液性乳头状腺癌浆液性乳头状腺癌占子宫内膜癌的1-6%；恶性程度高；血行转移；有早期侵犯肌层；有早期腹膜扩散；复发率31%，平均18月；复发后存活7月；死亡100%（腺癌：复发率6.1%;平均26月；复发后存活11月；死亡54%）治疗：手术、化疗。第114页/共142页115特殊类型子宫内膜癌-

浆液性乳头状腺癌第115页/共142页116特殊类型子宫内膜癌-

透明细胞癌透明细胞癌占子宫内膜癌的3-6%；常常发生于老年妇女(平均年龄65-69岁)；5年及10年生存率分别为为43-68%和39%；大约有2/3的病人在盆腔外复发。第116页/共142页117特殊类型子宫内膜癌-

透明细胞癌组织学形态常见的形态依次为乳头状、腺样、实性、管状通常至少由上述两种形态组成可见嗜酸性细胞，“鞋钉”样细胞核多形性通常很明显第117页/共142页118第118页/共142页119第119页/共142页120透明细胞癌与浆液性乳头状腺癌透明细胞癌可见局灶或广泛的乳头状结构两种病变可以有重叠的特征或由两者混合组成两者都具有高度恶性同一患者中可同时存在。第120页/共142页121子宫内膜癌的复发第121页/共142页122子宫内膜癌的复发*一些子宫内膜癌早期患者尽管做了较彻底的手术，并于术后放疗，因具有高危因素，仍有部分患者于治疗后复发。*文献报道，复发患者80%于治疗后1-2年复发。第122页/共142页123子宫内膜癌的复发子宫内膜癌治疗后的复发率为15.4%，临床处理较为棘手，预后较差。近年来研究发现，化疗对晚期、复发性子宫内膜癌有一定疗效放疗和手术可使部分晚期、复发性子宫内膜癌患者病情缓解，并改善预后。第123页/共142页124子宫内膜癌的复发复发时间70%的复发病例发生在初次治疗后2~3年5年后发生的晚期复发占20%早期复发预后好，晚期复发预后差第124页/共142页125子宫内膜癌的复发复发部位大部分发生于阴道外，无法手术或放疗放疗失败后的复发主要为盆腔外转移：肺、腹腔、肝、骨、腹股沟和锁骨上淋巴结、阴道远端（尿道下），非放疗后的复发多位于盆壁、阴道断端。第125页/共142页126子宫内膜癌的复发

复发的高危因素：

年龄、分期、细胞分化、组织类型、治疗多因素分析发现年龄与复发无关。年龄并不是子宫内膜癌复发的独立预后因素。年龄越大，其肿瘤分级越高、分期越晚，年龄越大，预后越差。第126页/共142页127子宫内膜癌的复发

年龄：70岁以上多分期晚、组织类型差侵肌深：<50%（Ia）复发率10%，

>50%(Ib)复发率30%；

对局部复发影响不大，对远距离复发有意义。分化差：G1复发低，G3复发高侵肌浅、G3二者相同，局部复发率10%

侵肌深、G2、3远距离复