心肌梗死诊断和治疗课件

心肌梗死(myocardialinfarction)2005年８月，高秀敏因突发性心脏病在长春家中去世2005年7月古月在广西突发心肌梗塞抢救无效去世2005年８月，马季因突发性心脏病在家中去世2007年6月,侯耀文突发心肌梗塞在家中去世（一）概念心肌梗死是指因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌持久而严重的缺血导致坏死。胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高、特异性心电图改变。（二）病因与发病机制基本病因：冠脉粥样硬化管腔狭窄>75%血栓形成、血管痉挛斑块增大、破裂出血管腔完全闭塞心肌严重缺血、坏死急性心肌梗死先兆

稳定心绞痛→不稳定心绞痛心绞痛较前频繁、严重、时间长、服用硝酸甘油效果差周身乏力、胸部不适、活动时心悸、气急等缺血性心电图明显加重(三）临床表现休克（心源性休克）面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、烦躁不安、尿量减少、昏迷＊＊心力衰竭（急性左心衰竭）呼吸困难、咳嗽、烦躁、发绀、肺水肿右室心梗，可一开始即出现右心衰＊

全身症状：可有发热、心动过速或过缓＊

胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛体征心脏体征：

心率增快或减慢、律不齐、第一心音减弱、可闻及第四心音奔马律。血压：血压下降其他：伴有心律失常、休克、心力衰竭时可出现相应的体征。

＊心电图根据体表导联的位置进行心梗的定位诊断：V1~V3：前间壁心梗V1~V5：广泛前壁心梗Ⅱ、Ⅲ、avF：下壁心梗Ⅰ、avL：高侧壁心梗特征性改变坏死区：病理性Q波损伤区：ST段弓背向上抬高缺血区：T波倒置（四）辅助检查数小时：ST段明显抬高，弓背向上

1～2日内：出现病理性Q波数日至2周：ST段逐渐回到基线水平，T波平坦或倒置数周至数月后：T波可逐渐恢复，病理性Q波永久遗留。心电图动态性改变正常心电图

起病数小时后，ST段明显抬高，弓背向上1～2日内出现病理性Q波；T波倒置。2周左右ST段逐渐回到基线水平，T波平坦或倒置。＊超声心动图室壁运动减弱、反常；左室功能下降。＊放射性核素检查心肌显影缺失。＊实验室检查血液检查：白细胞↑血沉↑血清肌酸激酶及同工酶（CK、CK-MB）

(6h↑，24h达高峰）心肌酶↑天门冬氨酸氨基转移酶（AST）

（6-8h↑，24-48h达高峰）乳酸脱氢酶（LDH）

（8-10h↑，48-72h达高峰）肌钙蛋白：阳性

（五）诊断要点

临床表现特征性心电图改变血清心肌酶肌钙蛋白

（六）治疗＊镇静止痛：硝酸脂类，必要时用吗啡。原则：限制梗死面积扩大，防治并发症。休息：急性期卧床1周吸氧：间断或持续吸氧2~3天监护：入CCU监测心电、血压、血氧饱和度3~5天＊一般治疗＊心肌再灌注外科治疗：CABG介入治疗：

PTCA及支架安置术溶栓适应症：起病6小时内常用药：尿激酶100~150万u方法：30~60分钟静脉滴完高度传导阻滞：临时起搏室颤:非同步电除颤室性心律失常:首选利多卡因抗心律失常＊＊抗心衰强心：忌用利尿：速尿扩血管：扩张小静脉：硝酸甘油扩张小动脉：ACEI。如卡托普利扩张小静脉、小动脉：硝普钠

＊抗休克(心源性休克)血管活性药补充血容量纠正酸中毒主动脉内球囊反搏术IABP＊其他治疗抗凝：针剂：肝素钠静注、低分子肝素皮下注射片剂：华法林抗血小板：阿斯匹林、力抗栓β受体阻滞剂：氨酰心安等。钙离子拮抗剂：合心爽等。极化液:GIK（葡萄糖、胰岛素、氯化钾）(七)护理【护理评估】＊辅助检查:

心电图.血糖.血脂.血清酶.肌钙蛋白等＊病史评估评估冠心病的危险因素评估临床表现评估性格与心理状态＊身体评估:

观察病人的主要体征【常用护理诊断】心前区痛活动无耐力有便秘的危险潜在并发症：心律失常潜在并发症：心力衰竭潜在并发症：猝死自理缺陷恐惧焦虑知识缺乏

＊心前区疼痛：与心肌缺血、坏死有关【护理诊断与措施】（1）休息:(精神和体力休息)

疼痛时应绝对卧床休息。保持环境安静，限制探视以减少干扰。做好安慰解释工作。（2）给氧间断或持续吸氧，以增加心肌氧的供应。（3）心理护理安慰、鼓励病人，让其表达出内心的感受，接受其行为反应。解释不良情绪会增加心脏负荷和心肌耗氧量，不利于病情的控制。向病人介绍病区的环境、监护仪的作用等。建立良好的护患关系，帮助病人树立战胜疾病的信心。不在病人面前讨论其病情。医护人员技术熟练、有条不紊

。（4）止痛治疗的护理遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛。烦躁不安者肌注安定。给予硝酸甘油舌下含服或静脉点滴。及时观察疼痛及其伴随症状的变化。注意监测生命体征的变化。（5）溶栓治疗的护理心肌梗死不足6h的病人,可遵医嘱给予溶栓治疗。护理包括：询问病人有无溶栓禁忌证。溶栓前查血常规、血小板、出凝血时间和血型。配血备用。准确、迅速地配制并输注溶栓药物。观察病人用药后有无寒战、发热、皮疹等过敏反应。有无出现皮肤、粘膜及内脏出血。定时描记心图、抽血查心肌酶,询问病人胸痛有无缓解。＊有便秘的危险:

与进食少、活动少、不习惯床上排便有关（2）心理疏导

向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。(1）评估病人排便状况

如排便次数、性状、排便难易程度。

平时有无习惯性便秘。是否已服通便药物。是否适应床上排便等。（3）指导病人采取通便措施

进食清淡易消化富含纤维素的食物。每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮。适当腹部按摩(按顺时针方向)以促进肠蠕动。遵医予缓泄药物如:果导。嘱病人勿用力排便。病情允许时，尽量使用床边坐便器。必要时含服硝酸甘油，使用开塞露。严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰观察病人尿量，注意有无尿少。听诊肺部有无湿性罗音避免加重心脏负担的因素:情绪烦躁、饱餐、用力排便＊潜在并发症：心力衰竭＊潜在并发症：心律失常急性期予持续心电监护:频发室性期前收缩严重的房室传导阻滞

警惕室颤或心脏停搏的发生。监测电解