临床实验室分析质量目标的共识

临床实验室分析质量目标的共识（上）冯仁丰【摘要】Thedeterminationqualityofclinicallaboratorytestsisrelatedtothelifesafetyofpatients,andtheestablishmentofevaluationmethodsandindicatorsfordeterminationresultquality(analysisquality)becomesthefocusofstudy,commentandpractice.Inordertounifytheunderstandinganddefinitionofanalysisqualityindicatorsandthepracticalevaluationmethodsofdeterminationqualityaroundtheworld,therewereseveralinternationalconsensusmeetings.TheconsensusstatementontheStockholmconsensusconference,April1999,wastheguidelinefortheestablishmentandevaluationofqualityindicatorgradingforclinicallaboratories.AttheMilanconference,Italy,May2014,theconsensusstatementmodifiedtheclassificationofanalysisqualityindicatorspublishedattheStockholmconsensusconference,1999,andbecamethebaseoffurtherimplementandinvestigation.%临床实验室的检验质量关系到患者的生命安全，因此建立评价检测结果质量(即分析质量)的方法及指标成为检测结果使用者研究、评论和实践的重点。为了在全球范围内统一分析质量指标的认识、定义以及实际检验质量评估的方法，全世界已召开多次国际协同会议。1999年4月，斯德哥尔摩会议发表的协同声明是临床实验室建立和评估分析质量指标分级的指导原则。2014年5月，在意大利米兰召开的国际会议发表的协同声明对1999年斯德哥尔摩会议确定的分析质量指标的分类做了修改，为今后进一步实施与探讨分析质量指标奠定了基础。期刊名称】《检验医学》年(卷),期】2016(000)001【总页数】8页(P1-8)【关键词】分析性能;性能指标;质量目标;允许误差;协同声明;不精密度;偏移;允许变异系数;允许偏移【作者】冯仁丰【作者单位】上海市临床检验中心，上海200126【正文语种】中文【中图分类】R446.1自上世纪50年代以来，医学事业的蓬勃发展使临床实验室的价值逐渐被认识。检验结果的准确、可靠是现代医学诊治患者的重要依据。建立临床实验室检验质量评估方法以及临床实验室分析性能质量指标(以下简称“质量指标”，由于该词语的使用至今尚未统一，文章中引入的“允许误差”等词语与其具有一样的含义；所以，在较高层次上大多使用质量指标，在临床实验室则多用允许误差)是几十年来临床实验室和检验结果使用者研究和探讨的热点。可是，不同的检验结果使用者都从自身出发提出不同的要求。临床医师直接面对患者，所以他们对实验室的质量要求排在所有质量指标的第1位，但要求的质量指标往往带有强烈的主观意愿，难以实现；行政机构和实验室认可机构对临床实验室的质量要求基本以实验室现有的技术水平和能力为基础，虽让被检查的实验室感觉到压力，但还是让大多数实验室可以开展常规检测工作，属于基于现有操作水平(能力)的质量指标；同样，室间质量评价(externalqualityassessment,EQA)的组织者需要考虑将大多数实验室能够达到的质量指标作为可接受水平；长期从事理论研究的专家通过研究影响分析质量的各个因素，采用数学公式推导出质量指标；以实验为依据的生物学变异数据库则依据个体内和个体间的生物变异推算出不同水平的“最佳的”、“合适的”和“最低的”质量指标，可是这样的数据来源困难，会因实验抽样量过小、检测方法学及人群差异等影响因素使生物学变异数据的可靠性出现问题。世界各国和地区的同行们为了了解、建立和统一检验分析质量问题，做了许多研究和讨论，举行了多次大型国际专题会议。1976年在美国举行了第1次美国病理学家协会(theCollegeofAmericanPathologists,CAP)的Aspen会议。该次会议可以说是确定分析质量标准的里程碑。1999年4月，国际临床化学和检验医学联合会(theInternationalFederationofClinicalChemistryandLaboratoryMedicine，IFCC)、国际理论和应用化学联合会(theInternationalUnionofPureandAppliedChemistry，IUPAC)和世界卫生组织(WorldHealthOrganization，WHO)在瑞典斯德哥尔摩召开了检验医学全球质量指标策略会议，会后发表了协同声明。这份声明成为2014年前临床实验室建立质量指标分级标准的指导原则。2014年5月，欧洲检验医学联合会(EuropeanFederationofClinicalChemistryandLaboratoryMedicine，EFLM)在意大利米兰市召开了第1次对策会议，会议主题为“斯德哥尔摩会议15年后确定的分析性能目标”。在这次会议上，专家们对斯德哥尔摩会议后15年来临床实验室建立分析性能目标的进展和进一步认识做了深入、详细的探讨，会后也发表了协同声明［1］。文章对质量指标的发展过程和这些大型会议的协同声明作了简要的介绍。因内容较多，文章将分为上、下两部分，分别介绍了1999年斯德哥尔摩会议之前临床实验室对质量指标的认识和意见和2000年以后国际上对质量指标的观点和做法。为了使临床实验室对患者标本的检测结果符合临床的需求，全球各临床实验室做了大量的努力。美国临床化学协会(AmericanAssociationforClinicalChemistry,AACC)从上世纪50年代起开始编撰“临床化学标准方法"，一共出了7本标准方法。后来考虑到随着检验技术的发展，新的“标准方法”必然会取代老的“标准方法”，不能将经典的分析方法称为“标准方法”，所以就将值得介绍的、可靠的分析方法称为“推荐方法”。回想当初，就是“标准方法”在当时也没有像现在一样，对一个分析方法的性能进行如此具体的评价，得到如此详细的数据资料。所以，自动化仪器自上世纪50年代开始出现一直到70年代在美国被广泛使用，如何了解自动化仪器的分析性能在当时成为一个大问题。如何判断仪器的分析性能是否可以被临床实验室接受以及接受的依据和做法在当时都是空白。Westgard博士于1974年进入临床实验室工作后被指派的第1项工作就是进行分析方法的分析性能评价。面对当时美国临床实验室的现状，他对如何评价方法学性能及其是否可被接受进行了系统的研究，撰写了CriteriaforJudgingPrecisionandAccuracyinMethodDevelopmentandEvaluation(《精密度和准确度判断方法的建立和评价标准》)一文［2］，在临床实验室领域首先提出了评价分析方法性能的基本思路并介绍了做法。他提出不精密度和偏移是分析性能中最主要的两大性能，提出了将允许误差作为判断分析性能是否为可接受的标准，又应用正确的统计方法完成了各个分析性能指标与允许误差间的比较。在某个决定水平下，将以天间重现性估计的不精密度和通过方法学比较实验估计的偏移综合，作为总误差，再将总误差与允许误差比较，若总误差S允许误差，则被评价的方法就被认为符合临床和实验室的需求。WESTGARD等［3］在1973年使用了正确的统计学方法处理方法学比较实验得出的数据，这是形成完整的方法学评价标准的重要内容。1978年，WESTGARD等［4-7］撰写了如何进行方法学评价的5篇系列文章，更加丰富和完善了方法学评价的内容。在Westgard博士引入的允许误差中采纳了其他学者的观点，如BARNETT［8］、CAMPBELL等［9］、TONKS［10］、COTLOVE等［11］、WILLIAMS等［12］和DUNCAN等［13］的建议。这些作者建议以最大允许标准差（s）x2作为允许分析误差的95%限值。其中BARNETT［8］的建议最能代表医学允许误差，因为其基于医学判断并包括了医学决定水平。CAMPBELL等［9］调查了医师对“可接受重现性"的建议，但是他们的数据较BARNETT［8啲有限。TONKS［10］、COTLOVE等［11］提出的限值依据正常个体变异的范围，更偏重于理论。WILLIAMS等［12］概述了“操作水平”的性能限值，提出分析性能来自可用的检测方法，即检测方法当天使用的状态。DUNCAN等［13］推荐了依据澳大利亚质量控制调查计划获取的限值。“操作水平”性能限值在医学要求比近期可用方法性能更高的情况下是最有用的。因此，判断某方法可否被接受必须与近期可用的方法性能进行比较，使大多数（80%）实验室的检测质量符合要求，少数（20%）优秀。由于在Westgard推出的方法学评价方案中，了解被评价方法具有的分析性能是否符合要求必须使用允许误差，因此推动了对允许误差的研究和探索。尽管临床实验室知道了评价检测方法或检测系统分析性能的重要性，但在方法学评价中判断不精密度、不准确度和总误差时虽已有文献可供参考，但对究竟选择哪一个允许误差作为性能判断依据一直存在困惑。Westgard等将所有允许误差列成了表格，也对引用的允许误差作了简要介绍。但在实际应用中，具体使用哪个允许误差还是要由进行评价的临床实验室自行选择。这就导致很多临床实验室只选择符合自己评价数据的允许误差，却从根本上忽略了允许误差原先的意义。直到如今，情况依然如此。始终关注质量指标的Fraser是世界上研究、建立临床实验室质量指标的专家。在1999年斯德哥尔摩会议前夕，FRASER等［14］在美国ClinicalChemistry杂志上发表了社论。这篇社论可以说是斯德哥尔摩会议的前奏。2014年米兰会议他被邀请做报告［15］，总结斯德哥尔摩会议前、后国际上对质量指标的研究进展。评估分析性能对临床决策的影响（1）特定临床情况下的质量指标。理想的质量指标是在确定医学要求的情况下分析临床对检验质量的需求。在对检测方法的性能评价中发现分析质量对临床决策的影响应是客观评估性能的关键，可惜目前要做到这点还非常困难。主要的原因是在单一且确定的临床情况下，仅少量检测项目具有标准的、完全可被接受的方法性能，其检测结果直接影响临床决策。另一个显著问题是临床实验室依据临床医生使用检测结果的假设需求计算质量指标。由于临床需求不同，必须明确各种临床需求对检验质量的要求。根据以往的研究结果，从特定临床情况下使用检测结果的临床医生提交的调查表中得出的质量指标具有非常严重的缺陷，因此不推荐使用。（2）依据医学需求的通用质量指标。使用检测结果的2个主要临床情况（即监视患者病情变化和使用参考区间进行诊断）显示了一般可应用的质量指标最好依据生物学变异得出，即个体内变异（CVI）和个体间变异（CVG）［16］。一个普遍的观点是不精密度应V0.50CVI，偏移应V0.25（CVI2+CVG2）1/2。这个观点的优点是生物学变异指标的数据可用于180余个项目。目前，具有生物学变异特性的项目还在扩展。对于不精密度，依据生物学变异确定的“合适的”性能为分析变异（CVA）v0.50CVI；“最佳的”性能为CVAv0.25CVI，使用这个公式会产生较严格的质量指标，应用于那些“合适的”性能容易被近期技术和方法实现的项目；“最低的”性能被定义为CVAV0.75CVI，使用这个公式会产生较为宽松的质量指标，可用于那些“合适的”性能不能被近期技术和方法实现的项目。来自国家或国际专家组的导则这种导则主要的优点是其建议依据大量临床实验室的实验数据及具有不同背景和各种专业经验的专家的临床经验。而且，导则中涉及的已有或新的科学理论及实验数据在发表前已进行了广泛的讨论，形成的建议发表在对等成组评审文献中，允许实验室使用临床结论涉及的分析性能，观察实验室达到此分析性能时临床的满意程度。少数国家或国际专业组织已经提议了详细的不精密度和偏移的质量指标。如美国国家胆固醇教育计划(theNationalCholesterolEducationProgram，NCEP)中关于质量指标的建议已作为新方法的可接受指标被广泛使用［17］。一个欧洲工作组提议采用生物学变异数据作为评价分析系统的质量指标，有20%的实验室在实际操作中达到了由此确定的分析性能水平。该建议在欧洲被广泛使用，用以判断分析系统的可接受性。另一个欧洲工作组建议采用基于参考方法的质量指标。该参考方法用于常规方法的确认以及EQA计划或能力验证(proficiencytesting，PT)试验使用的样品定值。来自专家个人或研究组的导则在许多已发表的导则中，有来自专家个人或研究组发布的导则，如最佳实践或实验室管理规范。这些导则经常在某个协同会议上形成或展示，但未经详细讨论，如用于评估甲状腺代谢状态的分析物［18］和治疗药物监测建议。这些导则的优点是其通常依据临床实验室的实验数据或某个研究所的某个专家或专家组的临床经验。缺点是这些导则中的建议有些主观，没有科学理论或实验数据支持，但可允许用户再次去评价该结论是否符合要求。值得注意的是，在形成这样的导则时并没有征集足够多的实验室和专家的意见，只是由该项工作涉及的专家凭借他或他们的临床经验做出的结论。由行政监督机构确定的质量指标许多国家在判断某个分析技术的实际性能水平是否为可接受方面有详细的法规内容。如美国临床实验室改进修正法规(theClinicalLaboratoryImprovementAmendmentsof1988，CLIA'88)中规定了很多常规检测项目的允许总误差(allowabletotalerror，TEa)。使用Westgard等建议的性能评价方法可以比较容易地评估一个新方法的分析性能是否符合CLIA'88规定的TEa。在德国也有类似的法规，但质量指标不同。由行政管理机构确定质量指标的优点是这些标准(特别是CLIA'88)已被大家所熟知和理解。缺点是他们均根据临床实验室“操作水平”确定。所以对于大多数临床实验室来说，这些质量指标都是可实现的(即最低要求)，但对于一些质量要求较高的临床实验室，这些质量指标并不是最合适的。5•由EQA计划组织者设定的质量指标EQA计划组织者在设定质量指标时兼顾了不同参与地区的水平和允许离散度。这些质量指标的主要缺点是经常依据专家的观点（倾向于根据经验来判断质量指标），而且明显受实验室实际可实现的分析性能水平的影响。由于在世界范围内有影响力的EQA计划不是很多，大多数国家和地区的实验室在参加这样的EQA后开始广泛接受这些计划设定的允许限值作为自己的质量指标。使用Westgard等建议的性能评价方法可以很方便地判断实验室的分析性能是否为可接受。6•依据EQA计划和PT试验（即实验室操作水平）发表的数据确定的质量指标实验室间分析质量的比较可以参考EQA计划和PT试验的数据。这种方法的优点是参加EQA计划和PT试验的实验室有许多分析性能数据可供使用。缺点是由此确定的质量指标很可能没有真实地反映实验室实际的操作水平。原因在于参加EQA计划和PT试验的实验室会采用特殊的分析技术以确保其有良好的分析性能。而且EQA计划和PT试验中使用的是经过人工处理的样品，可能会有基质效应。由EQA计划和能力比对试验推测出的质量指标会随时间的变化而变化，因此与临床实际医学需求没有关系。7•参考已发表的方法学评价结果设定的质量指标临床实验室可将待评价方法与相似的方法或其他方法进行比较，根据方法学评价结果设定质量指标。这种方法的优点是有大量方法学评价数据可供使用。缺点是方法学评价一般是在最佳的条件下实施的，由此设定的质量指标代表着实验室最好的分析性能，但在实际检测过程中一般无法实现，而且与临床实际医学需求也没有关系。检验医学分析质量指标设定是50年来检验医学领域一直讨论和争辩的议题。由于质量指标设定方法的逐渐成熟，同时对如何设定质量指标也有了充分的讨论和建议，所以许多专家提出需要在全球范围内统一如何设定质量指标。1999年4月25~26日，IFCC、IUPAC和WHO在瑞典斯德哥尔摩市诺贝尔论坛会议厅召开了检验医学全球质量指标战略会议。约有来自27个国家的100余名专家积极参与了22个正规发言和讨论。组织此次会议的主要目的是提供寻求质量指标统一的平台，为检验医学设定全球分析质量指标。最终，会议组织者确认会议目标已经实现，与会者一致同意并发布了协同声明［19］：1999年斯德哥尔摩会议实现的目标是倡导临床实验室分析性能质量指标应采用等级类别结构对分析性能进行评价。该等级类别具有以下5个水平。（1） 评价在特定临床情况下分析性能对临床使用后果的影响。（2） 评价分析性能对临床决策的影响，通常使用依据生物变异的组分或临床医生观点的分析结果。（3）由国家和国际专家团体、某个专家或专家组发表的专业建议。（4）由行政监督机构或EQA计划组织者设定的性能目标。（5）依据近期实验室“操作水平”设定的质量目标（来自EQA计划或PT试验数据或来自近期发表的方法学评价结果）。这个等级类别草案自颁布后，经过广泛宣传已被很多临床实验室采用。尽管一直有批评和新的提议，但现在看来，当时设定分析性能目标策略的时间是非常正确的。只要临床实验室的质量指标可用或有合适的预期目的，在质量指标使用中等级较高的模式应优先于等级较低的模式。斯德哥尔摩会议对下列事宜也做了讨论并得到了与会者的一致同意：（1）上述5个等级包括近期设定的质量目标，但新的质量概念在不断地发展，任何质量目标的实施应有标准的实施程序；（2）为了激励未来对设定分析质量指标的广泛讨论，需要对质量指标的概念、定义和相关词语进行统一；（3）在临床实验室和诊断产业厂商之间以及临床实验室和实验室服务的用户（除了临床医生和患者外，还有其他用户，如政府委托对特殊样品的检验、厂商要求临床实验室对他们产品的分析性能进行测试等）间需要不断地在质量问题的信息交换上进行改进。在1999年斯德哥尔摩会议上，Westgard博士应邀做了“现代质量管理需要一个质量标准的体系”的报告。在报告中，Westgard博士根据多年来对临床实验室质量指标的研究和实际使用情况提出了一个质量标准体系。临床实验室分析质量管理依赖于对检测方法不精密度（不确定度）和不准确度（正确度）的评价，并应用统计质量控制程序检出发生在常规分析中的重要的分析误差。Westgard博士建议在一个质量标准体系中包含不同类型的质量要求，如临床后果指标。从实用角度考虑，所有质量标准均需转换为包含不精密度、不准确度、控制规则和控制检测次数的标准操作规范。而标准操作规范是确保常规检测的分析质量所必须的。Westgard博士特别指出，“质量标准”尚无特定的“格式”（因质量标准有各种不同的表达方式，对应的计算方式也不一样，所以将这些计算方式统称为“格式”）、表达方式或数据来源。他认为质量标准的格式应该是TEa，其代表了随机误差和系统误差的综合，即不精密度和偏移的综合影响。词语操作规范用于叙述不精密度、偏移和质量控制的实际情况，能确保设定的质量标准通过某检测过程的常规操作来实现。各种质量标准的不同方式均可导出符合检测要求规定的质量指标的不同格式，如TEa、医学允许或最大标准差（sMax）和医学允许或最大偏移（BiasMax）。从质量标准的发展历程看，在学者们对质量标准不断进行讨论的时候，医学实验室已经在他们的检测服务管理中使用了各种形式的质量标准。由于实验室使用的仪器和试剂均已经成为商品，因此在厂商的产品说明书中有越来越多的质量评价方法被确认。厂商趋向于以“操作水平”设定他们产品的分析性能目标，以便于在市场上进行竞争。统计质量控制程序没有考虑检测方法的分析性能实际能达到的质量目标，而是人为地任意选定质量要求。但医学实验室的分析质量管理会不断改进，直至用于检测性能评价的质量要求有明确的导则为止。至于对究竟哪个质量指标最好的争论只有在研究获得进展后才会有结果。另外，结束争论的做法是形成一个质量标准体系。由于来自各个观点的质量标准都有意义，但相互间又有区别，如临床后果指标、分析后果指标、不精密度和不准确度的性能指标、分析操作规范。所以需对质量标准的名词做一些解释。（1）临床后果指标包括了最多的变异因素和要求，它们均受到检测分析性能的影响。（2）分析后果指标包括了所有分析中的因素，但不考虑分析前或分析后因素的影响。（3）分析性能指标确定了各个分析特性的最大允许限值，如不精密度和不准确度。（4）分析操作规范规定了检测方法的操作步骤和性能目标（不精密度、不准确度和质量控制），确保实验室在常规检测中能满足设定的质量指标。Westgard博士提出的这个体系包含了广泛的临床指标、全面分析指标以及特定性能指标，所有这些指标可能都与某个方法的操作规范有关，而此操作规范应包含以下内容：（1）不同的质量标准有不同的格式，即医学上重要的变化、TEa、允许s、允许偏移；（2）不同的质量标准用于不同的用途，如医师实践导则、方法性能要求；（3）不同来源的信息应与不同类型的指标相对应，如用于确定允许不精密度的个体生物学变异、用于确定允许偏移的诊断分类变化；（4）不同来源的信息可在分析性能评价过程中的不同时间使用，如在初步研究某方法检测某项目的临床灵敏度和特异性的分析性能评价过程中使用该检测项目已明确的生物学变异扩展“数据库”；（5）不同的质量标准在不同情况下应规定优先权，如PT试验的质量指标提供了所有设定的最低标准，而特定患者的临床需求会在不同的场合下对临床实验室设定更高的质量指标。Westgard博士将他对质量标准体系的认识用图来表示（图1）。图1显示了不同类型质量标准间的关系。图1顶部显示检测结果在医学上的重要变化可以由标准治疗（处理）导则（临床途径、临床实践导则等）得出，以此确定临床后果指标［或决定区间（Dint）］。这样的临床指标可以转换为实验室操作规范［不精密度（smeas）、不准确度（Biasmeas）和质量控制程序（质控规则、N）］，通过临床质量-策划模式［19］考虑分析前的因素，如个体间或个体内的生物学变异（swssub）。图1的左侧显示了如何由不精密度和不准确度确定达到检测方法稳定性能允许的最大不精密度和偏移。在方法学评价中可以依据个体内生物学变异导出最大不精密度［21］，而诊断分类模式可导出最大允许偏移［22］。临床实验室可利用这些性能指标与观察到的检测方法分析性能最大的允许值关联，计算临界误差的大小。然后通过功效函数图选择相应的质量控制程序。图1右侧显示了如何用PT试验指标确定以TEa表示的分析后果指标，这些指标也可由分析质量策划模式［23］转换为操作规范（smeas、Biasmeas、质控规则、N）。值得注意的是TEa也可依据以群体为基础或以个体为基础设定总的生物学质量目标，所以个体生物学变异扩展数据库也可应用。图1底部显示了在没有任何既定质量标准的情况下应该怎么做。因为厂商倾向于依据市场竞争需要来设定产品的质量目标，所以他们采用“操作水平”分析性能设定不精密度和不准确度的指标。因为质控规则是在专业实践、监督或认可导则基础上设定的，所以“任意控制”就出现了。1999年斯德哥尔摩会议就临床实验室的分析质量指标达成了共识，同时将所有的质量标准进行了分级。对临床实验室质量管理有了很大的推动。但正如Westgard博士指出的，只在理论上的研究和追求采用数学方式去完善某个观点的完整性，不重视如何将各个观点与临床实验室每天的检验工作相结合，这样对推动检验工作质量的改进是没有任何帮助的。在1999年斯德哥尔摩会议之后，Westgard博士再也没有出现在任何质量标准会议上。他的理由很简单，因为这些会议永远在无休止地探讨质量标准模式，并没有真正与临床实践相结合。【相关文献】PANTEGHINIM，SANDBERGS.Defininganalyticalperformancespecifications15yearsaftertheStockholmconference[J].ClinChemLabMed，2015，53（6）：829-832.WESTGARDJO，CAREYRN，WOLDS.Criteriaforjudgingprecisionandaccuracyinmethoddevelopmentandevaluation[J].ClinChem，1974，20（7）：825-833.WESTGARDJO，HUNTMR.Useandinterpretationofcommonstatisticaltestsinmethod-comparisonstudies[J].ClinChem，1973，19（1）：49-57.WESTGARDJO，DEVOSDJ，HUNTMR，etal.Conceptsandpracticesintheevaluationofclinicalchemistrymethods.I.Backgroundandapproach[J].AmJMedTechnol，1978，44（4）：290-300.WESTGARDJO，DEVOSDJ，HUNTMR，etal.Conceptsandpracticesintheevaluationofclinicalchemistrymethods.口.Experimentalprocedures[J].AmJMedTechnol，1978，44（5）：420-430.WESTGARDJO，DEVOSDJ，HUNTMR，etal.Conceptsandpracticesintheevaluationofclinicalchemistrymethods.皿：Statistics[J].AmJMedTechnol,1978,44：552-571.WESTGARDJO，DEVOSDJ，HUNTMR，etal.Conceptsandpracticesintheevaluationofclinicalchemistrymethods:IV.Decisionsofacceptability^].AmJMedTechnol，1978，44（7）：727-742.BARNETTRN.Medicalsignificanceoflaboratoryresults[J].AmJClinPathol，1968，50（6）：671-676.CAMPBELLDG，OWENJA.Clinicallaboratoryerrorinperspective[J].ClinBiochem，1967，1（1）：3.TONKSDB.Astudyoftheaccuracyandprecisionofclinicalchemistrydeterminationsin170Canadianlaboratories[J].ClinChem，1963，9：217-233.COTLOVEE，HARRISEK，WILLIAMSGZ.Biologicalandanalyticcomponentsofvariationinlong-termstudiesofserumconstituentsinnormalsubjects.3.Physiologicalandmedicalimplications[J].ClinChem，1970，16（12）：1028-1032.WILLIAMSGZ，YOUNGDS，STEINMR，etal.Biologicalandanalyticcomponentsofvariationinlong-termstudiesofserumconstituentsinnormalsubjects.I.Objectives，subjectselection，laboratoryprocedures，andestimationofanalyticdeviation[J].ClinChem，1970，16（12）：1016-1021.DUNCANBM，GEARYTD.Amethodforanalysingresultsofmedicallaboratoryproficiencysurveys[J].Pathology，1973，5（2）：91-98.FRASERCG，PETERSENPH.Analyticalperformancecharacteristicsshouldbejudgedagainstobjectivequalityspecifications[J].ClinChem，1999，45（3）：321-323.FRASERCG.The1999StockholmConsensusConferenceonqualityspecificationsinlaboratorymedicine[J].ClinCh