妇科病普查流程和宫颈癌筛查技术要点

妇科病普查流程和宫颈癌筛查技术要点

江西省妇幼保健院张倩平宫颈癌已成为威胁妇女健康的常见疾病，位居全球女性癌症发病之首。据世界卫生组织国际癌症研究中心和世界卫生组织最近估计，每年我国女性宫颈癌新发病例约13.15万人，约有3万名妇女死于宫颈癌。因此，宫颈癌已对广大妇女，特别是农村妇女的健康与生命构成了严重威胁。对宫颈癌进行定期检查，及早发现癌前病变或早期癌症，已被公认是恶性肿瘤防治中最能有效地提高患者生存率和降低死亡率的措施。因此，开展普遍性的妇女宫颈癌检查是关注公共卫生和提高妇女健康水平的重要举措。妇科病普查内容包括：对目标人群开展健康教育、妇科检查、辅助检查、早期筛查宫颈癌及其癌前病变，并对可疑病例进行追踪随访。一、女性外阴、阴道、宫颈的正常解剖和生理（一）女性外生殖器官：指女性生殖器官的外露部分，又称外阴。包括阴阜、、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭和会阴。（二）女性内生殖器官：包括阴道、子宫、输卵管和卵巢。二、妇科普查内容包括妇科检查、阴道分泌物湿片显微镜检查、宫颈分泌物涂片革兰染色显微镜检查、宫颈脱落细胞检查、妇科B超检查、乳腺检查，如发现阳性或可疑者，需进一步做阴道镜、宫颈组织切片病理检查、宫颈内膜诊刮、彩超、乳腺钼靶等检查。三、准备工作包括人员、场地、设备、试剂的准备。并做好组织和动员工作。四、检查方法

（一）妇科检查1、询问既往史：包括月经史、性生活史、避孕史、生育史、既往病史（重点为妇科及乳腺病史）、家族史（重点为家族肿瘤史。做好记录和登记。2、外阴及阴道检查：主要观察外阴、阴道、宫颈有无生殖器肿物、新生物及疣状物；阴道分泌物性状；宫颈有无溃疡及接触性出血等。3、阴道/宫颈分泌物检查方法及取材部位检查方法取材部位及方法检查目的阴道分泌物湿片显微镜检查阴道侧壁上1/3处滴虫、假菌丝或芽生孢子、线索细胞、清洁度阴道分泌物湿片显微镜检查阴道侧壁上1/3处滴虫、假菌丝或芽生孢子、线索细胞、清洁度宫颈分泌物涂片革兰染色显微镜检查宫颈管内1-2cm，稍用力转动，停留10-30秒后取出中性粒细胞、淋病奈瑟菌4、盆腔检查按顺序分别触及和感知以下部位：阴道壁软硬度、有无结节及赘生物；宫颈大小、软硬度、有无触痛、举痛，有无接触出血；子宫位置、大小、形态、软硬度及活动度，有无突出结节，有无压痛；双侧附件区有无压痛、增厚及包块。盆腔检查应在阴道分泌物取材、宫颈脱落细胞学检查取材完成后进行。（二）细胞学检查1、宫颈细胞学TBS描述性报告（略）2、巴氏5级分类法宫颈细胞学诊断标准（1）巴氏I级：正常。为正常宫颈细胞涂片。（2）巴氏II级：炎症。细胞核普遍增大，一般属良性改变或炎症。临床分为IIA及IIBOIIB指个别细胞核异质明显，但不支持恶性；其余为IIA。（3）巴氏III级：可疑癌。出现核异质，表现为细胞核大深染，核型不规则或双核。对不典型细胞，性质尚难肯定。（4）巴氏IV级：高度可疑癌。细胞有恶性特征，但在涂片中恶性细胞较少。（5）巴氏V级：癌。具有典型的癌细胞。（三）妇科B超：经期不宜做B超检查。（四）乳腺检查：观察乳房的皮肤颜色，有无凹陷、橘皮症或溃疡，乳头有无血性溢出，再用手掌面平坦的揉压乳房，检查有无肿块，然后检查腋窝及锁骨上淋巴结有无肿大。（五）其它检查对可疑和异常病例做进一步检查。包括阴道镜、宫颈组织切片及病理检查、宫颈内膜诊刮、彩超、乳腺钼靶等检查。五、宫颈癌筛查技术要点（一）妇科检查前注意事项1、月经期不做检查。2、阴道分泌物取材前24小时内禁止性生活、盆腔检查、阴道超声检查、阴道盥洗和上药。3、宫颈脱落细胞涂片标本应核对受检者编号。（二）宫颈脱落细胞学检查1、受检者在取材前24小时内应禁止阴道冲洗和性生活，以免机械力使病变细胞脱落。2、取材部位应包括子宫颈阴道部和宫颈管，对需要检查宫内膜病变者还应包括后穹隆取材或颈管吸取。3、用小戟状刮板或宫颈细胞取样器，以宫颈外口为圆心旋轴-2周，要有一定的压力，但不要过分用力，以免损伤宫颈引起出血，而影响检查结果。液基细胞检查取材时及时将取材器上的细胞充分洗入保存液小瓶中，以备做液基涂片。如宫颈口分泌物过多，可先用灭菌干棉球轻轻擦去，再刮取标本。窥器除生理盐水外不能用其他润滑剂。避免短期内重复取材。对不满意的标本，建议周后重新取材。4、将刮取标本顺序涂抹在载玻片上，涂片要均匀，不宜太厚，切忌反复涂抹。趁涂好的标本还潮湿时立即放入95%的酒精固定液内固定，固定时间不能少于15分钟。最好不要将几个人的标本放在同一容器里固定。经常测定固定液浓度，保持浓度在90%以上。如需送标本至其他医疗机构进行染色检查，可将已固定的涂片标本取出晾干，装寄。标本标记要准确无误。5、染色负责接受染色检查的医疗机构在收到寄来的标本后，将标本重新放入固定液，然后按照巴氏染色要求的步骤进行染色。染液要新鲜，苏木素液要每天过滤，染液和洗液要经常更换（一般染1000例/500ml染液）。染色后的涂片要立即用树胶和盖玻片封闭，以防污染或磨损。检查结果阴性涂片应保存一年，阳性涂片要长期保存。（三）阴道镜检查1、阴道镜检查指征（1）宫颈细胞学异常：传统巴氏分级II级及以上，或新报告系统TBS中ASC/AGC或＞ASC伴高危型HPV-DNA检测阳性。（2）临床可疑：如接触性出血、异常排液、慢性宫颈炎如宫颈假性糜烂、息肉、白斑、红区或可疑癌等，不论细胞学结果如何。（3）高危型HPVDNA检测阳性。（4）女性下生殖道可疑湿疣或HPV感染。（5）外阴或阴道可疑病变。（6）宫颈癌和CIN治疗后随诊。（7）追踪观察宫颈、阴道和外阴病变的动态变化。（8）其他：如CIN或早期宫颈癌治疗前，阴道镜检查了解宫颈病变部位、范围、程度及阴道穹窿或阴道是否受累等。2、阴道镜检查注意事项（1）阴道镜检查前应有细胞学检查结果，至少24小时内不宜作阴道冲洗、细胞学刮片、妇检、用药及性生活，以免影响阴道镜观察。（2）宫颈阴道有严重炎症时，应先行抗炎治疗。（3）宜在月经干净3〜4天后进行。（四）宫颈活检宫颈活检是确定宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法。活检方法有盲取活检、碘试验后活检、5%醋酸肉眼观察后活检、阴道镜指引下活检等。宫颈活检注意事项如下：1、妊娠期尽量不做宫颈活检。2、宫颈局部或生殖器官有急性炎症时不宜活检。3、对溃疡型病灶，不宜在溃疡坏死中心取材，应于溃疡边缘取材，便于做出正确诊断。4、宫颈活检病理结果阴性不能排除宫颈癌或癌前病变，如细胞学或临床怀疑癌应重复活检。5、位于宫颈管或宫颈深部的病变难以取到，因此，宫颈活检要与宫颈管刮术和细胞学联合应用。颈管内膜刮术(ECC)ECC是指对宫颈组织学内口和解剖学外口之间的颈管内膜组织进行搔刮的方法。有助于明确宫颈管内有无病变和CIN或癌是否累及颈管。1、ECC指征细胞学多次阳性或可疑、阴道镜检查阴性或不满意或阴道镜下活检阴性者。细胞学检查提示腺上皮病变，无论阴道镜检查有无异常。宫颈细胞学为高度病变(2HSIL),应在宫颈活检的同时行ECC。阴道镜诊断为高度病变者，无论细胞学检查结果如何。阴道镜下病变累及宫颈管。细胞学异常或临床可疑，尤其是怀疑颈管型宫颈癌，即使宫颈表面光滑也应取活检。2、ECC注意事项(1)应掌握宫颈管刮术的深度和力度，一般不超过2-3厘米深，以免将宫腔内容物带出，并避免刮及宫颈外口组织造成假阳性。(2)绝经后患者常刮不出组织，可将刮出物放如入液基细胞保存液中进行细胞学涂片检查，或放在滤纸上，连同滤纸放在放入福尔马林中固定。（3）妊娠期妇女禁止做ECC。六、登记、记录和汇总：做好各项资料的记录和登记汇总工作，认真积累资料并进行统计分析，及时发现防治效果和存在问题。七、诊断和处理：对普查中发现的问题，及时进行治疗。对普查中不能确诊或治疗的病例，应落实好病人的转诊，以进一步明确诊断，确定治疗方案。八、健康教育和指导：在检查和治疗的同时开展卫生保健和性传播疾病知识的宣传和指导，提高防治疾病的效果，同时进行计划生育技术指导。九、随访工作：通过各种方式与病人取得联系，了解治疗结果和转诊后上级医院诊断和治疗结果，做好随访登记。十、检查对象和间隔时间为已婚妇女进行妇科普查。宫颈癌开始筛查的时间是性生活开始后3年左右，不晚于21岁。终止时间是70岁以后，并在10年内有3次以上满意而正常的细胞学检查。筛查间隔是传统细胞涂片检查，每年1次；TCT每2年1次。30岁后，连续3次正常者，可2〜3年1次。使用细胞学联合高危HPV检测的方法进行筛查，两者均未发现异常，至少3年后进行筛查。妇科普查普治流程图组织、动员、准备热情接待，文明用语，全面询问有关情况，做好详细记录和登记工作取白带化验检查医生按妇科检查常规进行内外生殖器检查，取白带和宫颈刮片妇科B超检查且医生按常规进行双侧乳房检查、有条件做红外线或超声检查确定下