医学复习资料：4普外3-胃肠

胃十二指肠疾病十二指肠分段和长度：球部、降部、水平部、升部；25-30cm消化性溃疡的常见原因：幽门螺杆菌，迷走神经功能亢进等胃酸分泌过多，胃粘膜屏障受损。胃泌素瘤（卓-艾综合征）：高胃酸分泌、顽固性溃疡、胰岛非B细胞瘤。胃十二指肠溃疡十二指肠溃疡：多见于中青年男性；上腹部或剑突下烧灼样痛或钝性痛，疼痛多在进食后3-4h发作。饥饿痛和夜间痛与基础胃酸分泌增加有关。服用抗酸药物或进食能使疼痛停止或缓解胃溃疡：胃窦部最多见。50岁左右男性多见。规律性不强，腹痛多在餐后0.5-1小时，可维持1-2小时。进食不缓解，甚至加剧。胃十二指肠溃疡并发症：穿孔、出血、瘢痕性幽门梗阻，胃癌变胃十二指肠溃疡穿孔多见于十二指肠球部前壁和近幽门的胃前壁，偏小弯侧。临床表现：

多有长期溃疡病史和近期加重病史，但约10%病人无明确溃疡病史；初期：骤发性剧烈腹痛，如刀割样，疼痛初始位于上腹部或心窝部，很快波及全腹但仍以上腹部为重，也可引起右下腹疼痛。休克症状。立位腹部X线检查约80%的病人可见膈下游离气体。仰卧拒动，腹式呼吸减弱，全腹有压痛、反跳痛，腹肌紧张可呈“木板样”强直，75%肝浊音界不清或消失，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。反应期：穿孔后1-5hr，由于腹腔渗出液稀释流出内容物，腹痛减轻，生命体征有好转；腹膜炎期：穿孔后8-12hr，转为细菌性腹膜炎。全身感染症状（T↑，HR↑，BP↓，WBC↓）。治疗：①非外科治疗：持续胃肠减压，补液，维持水电解质、酸碱平衡，抗生素等；②手术治疗：穿孔修补术；根治性手术同时解决穿孔和溃疡：高选择性迷走神经切除，胃大部切除+毕I或毕II式吻合。胃十二指肠溃疡大出血一般位于胃小弯或十二指肠后壁临床表现：大呕血，黑便（50-80ml），引起Hb明显下降，发生休克前症状（400ml以上）或休克（800ml以上）。不包括小量出血或仅有便潜血阳性的病人。治疗：原则是止血、补充血容量，防止休克和防止复发。非手术治疗：补充血容量、胃肠减压管灌注冰生理盐水加去甲肾上腺素等、急诊胃镜检查及治疗。PPI，生长抑素。手术治疗：胃大部切除术、溃疡底部贯穿缝扎加迷走神经切断及胃引流术、单纯溃疡底部贯穿缝扎。胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻指幽门附近的溃疡瘢痕愈合后，造成胃收缩时胃内容物不能通过并因此引发呕吐、营养不良、水与电解质紊乱和酸碱失衡等一系列改变的情况。病因：痉挛性，水肿性，瘢痕性。临床表现：腹痛，呕吐，呕吐量大，多为隔夜食物，有酸臭味，不含胆汁，下午傍晚发生。左上腹胀、隆起，胃区振水音，营养不良及脱水表现。低氯低钾性碱中毒。自行诱吐以缓解症状。治疗：必须手术。胃大部切除术，迷走神经切断加胃窦部切除术，胃空肠吻合术。十二指肠溃疡手术指征出现严重并发症：如急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻；经正规内科治疗无效（顽固性溃疡）；X线钡餐检查发现溃疡较大（＞2cm），十二指肠球部严重变形，有穿透至十二指肠壁以外，或溃疡位于球后部者；病史长，症状逐渐加重，发作频繁，每次发作持续时间长，疼痛剧烈，影响正常生活及工作特殊类型的溃疡，如胃泌素瘤。胃溃疡手术指征经内科系统治疗3个月以上仍不愈合，或治愈后又复发者（顽固性溃疡）发生并发症：急性穿孔、急性大出血，幽门梗阻，或溃疡已穿透至胃壁外者经X线钡餐或胃镜证实溃疡直径较大（巨大溃疡，＞2.5cm），或高位溃疡者不能排除或已经癌变者手术的选择：十二指肠溃疡首选胃大部切除术和高选择性迷走神经切断术；胃溃疡首选胃大部切除术，胃肠重建以BillrothI式好。胃迷走神经切断术迷走神经干切除术选择性迷走神经切断术超选择性迷走神经切断术保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术胃大部切除术治疗溃疡的原理切除了胃窦部，消除了G细胞分泌胃泌素引起的体液性胃酸分泌；切除了大部胃体，因壁细胞数量减少使神经性胃酸分泌也有所降低切除了溃疡的好发部位，即十二指肠球部和胃窦部并非需要：切除了溃疡（切除远侧胃的2/3~3/4和部分十二指肠球部）胃大部切除术切除胃的2/3~3/4和部分十二指肠球部。（切除60%并根据病人的具体情况适当调整是适宜的。60%胃切除范围的标志是胃小弯胃左动脉第一分支的右侧至胃大弯胃网膜左动脉第一个垂直分支左侧的连线。DU应比GU切除的范围要大一些。）消化道重建术：BillrothI式吻合术：残胃与十二指肠直接吻合，多用于胃溃疡病人。BillrothII式吻合术：将残胃与近端空肠相吻合，十二指肠残端关闭。易致碱性反流性胃炎。胃空肠Roux-en-Y吻合术：在距Treitz韧带10~15cm处切断空肠，将远端空肠经结肠前或后与残胃吻合，距此吻合口下50cm左右行近、远端空肠端侧吻合或侧侧吻合。优点是预防胆汁、胰液反流。缺点是操作复杂，如不同时切断迷走神经易引发吻合口溃疡。胃大部切除术近期术后并发症术后出血：①腹腔内出血【手术解决】；②胃出血【非手术：24h内发生多以手术技巧相关】十二指肠残端破裂：多发生在术后24～48小时。【术后48h内缝合+引流；术后>48h不缝合，引流】吻合口破裂或吻合口瘘：多发生在术后一周内术后梗阻：输入襻梗阻（BillrothII式常见并发症，不能缓解时改行Roux-enY吻合，或输入、出襻侧侧吻合）吻合口梗阻【开口小】输出襻梗阻【压迫】术后急性胆囊炎：胆汁潴留；感染（1~2周）术后急性重症胰腺炎胃排空障碍（胃瘫）倾倒综合征和低血糖综合征倾倒综合征【早期】：多在进食后30分钟以内发生。胃大部切除术后由于胃容积减少及失去幽门，大量高渗食物快速进入十二指肠或空肠，引起胃肠功能和血管舒张功能紊乱而出现特异症状群：全身无力，头昏、头晕、大汗淋漓、面色苍白、心动过速、呼吸深大，上腹饱胀不适，腹泻等。低血糖综合征（也称晚期倾倒综合征）：多在餐后2～4小时出现。胃窦切除，含糖食物快速进入空肠，糖被过快吸收入血使血糖急速增高，刺激释放大量胰岛素，继而发生反应性低血糖。出现心慌、出汗、眩晕、无力、苍白、手颤等症状。胃大部切除术远期术后并发症碱性返流性胃炎：最常见的远期并发症。多见于BillrothⅡ式吻合术后。术后数月到数年发生。机理：碱性肠液、胰液和胆汁返流入残胃，胆汁、卵磷脂破坏胃黏膜屏障，H+逆向扩散而引起的化学性炎症。吻合口溃疡：常发生在术后2年以内，多为吻合口附近的空肠侧。机理：胃液仍处于高酸状态。处理方法：①内科治疗：奥美拉唑；②若内科治疗无效而发生溃疡穿孔和出血，必须施行手术以缝合穿孔或制止出血。营养性并发症：体重减轻、贫血、腹泻，脂肪泻，骨病残胃癌：胃良性病变行胃大部切除术5年以后残胃发生的癌变称为残胃癌。2%癌变率，多发生在20~25年后。溃疡复发以超选择性迷走神经切断术最为多见。仅切断支配胃底和胃体的迷走神经，保留支配胃窦部的迷走神经支配。但复发率高达20-30%。因为切断不彻底和切断后再生。同时HP也是溃疡复发的一定关系。胃排空障碍（胃瘫）胃手术后的一种早期并发症，无机械性梗阻，可能是手术创伤所引起的吻合口水肿或迷走神经切除后运动功能紊乱所致（使胃失去神经支配，其平滑肌运动功能受损）。临床上表现为上腹部饱胀，呕吐含胆汁胃内容物。X线钡餐检查可见胃扩张、胃潴留而无蠕动。1-2周的非手术治疗可使多数患者病人症状消失。患者，女性，45岁，有上腹部夜间痛病史10年。今进食后突发上腹剧痛，腹膜炎体征……诊断：十二指肠？（胃？）溃疡急性穿孔为确诊，最应做何种检查：腹部平片（见膈下游离气体）目前治疗方案：持续胃肠减压，补液，维持水电解质、酸碱平衡，抗生素等；然后做穿孔修补术or根治术。中年男性，腹痛4小时入院。之前饱食、饮酒，腹痛初在剑突下，而后右侧中、下腹部亦开始疼痛，恶心呕吐，……，有既往间断腹痛病史8年，饥饿时发作。体检：上述几处腹部压痛，反跳痛，腹部板状强直。检验结果：血淀粉酶升高（刚好三倍）初步诊断和依据：十二指肠？（胃？）溃疡急性穿孔鉴别诊断：急性胰腺炎：腹痛虽然也很突然，但不如穿孔急骤，有一个由轻转重的过程。多位于上腹部偏左并向肩部放射。肌紧张程度也较轻。血清、腹腔穿刺液淀粉酶升高明显，X线检查膈下无游离气体，CT等示胰腺肿胀、胰周渗液等。急性胆囊炎：右上腹部绞痛或持续性痛阵发性加剧，伴畏寒、发热。右上腹压痛、反跳痛，有时可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。超声提示结石性或非结石性胆囊炎。急性阑尾炎：一般症状较轻，发病时无上腹部剧烈疼痛，腹部体征也不以上腹部为主，X线检查无膈下游离气体。胃癌穿孔：既往无溃疡史，近期又伴有胃部不适、消瘦的老年病人。后续检查：腹部平片，腹腔诊断性穿刺（抽出含胃内容物的消化液），B超，血常规，尿常规，尿淀粉酶等。处理原则：见上胃的癌前病变：指容易发生恶变的胃粘膜病理组织学变化，但其本身尚不具备恶性改变。不典型增生为公认，分轻度、中度、中度。（注：癌变的过程：正常增生不典型增生原位癌浸润癌）胃的癌前疾病：一些发生胃癌危险性明显增加的临床情况，如慢性胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃切除后残胃、胃黏膜巨大皱襞症（Ménétrierdisease）等。饮食因素是胃癌发生的最主要原因胃癌诊断方法纤维胃镜+病理学检查：应钳取病灶周围4-6块组织X线钡餐检查or气钡双重造影超声内镜EUS能辨别胃癌侵润程度多层螺旋CT（MSCT）其他：胃脱落细胞法（少用），血清胃蛋白酶早期胃癌EGC：病变仅限于黏膜和黏膜下层，而不论病变的范围和有无淋巴结转移。分为I型隆起型；II型表浅型，IIa表浅隆起型，IIb表浅平坦型，IIc表浅凹陷型；III型凹陷型。进展性胃癌AGC：指病变深度已超过黏膜下层的胃癌。按Borrmann分型可有4型：I型息肉（肿块）型；II型无浸润溃疡型，癌灶与正常胃界限清楚；III型有浸润溃疡型，癌灶与正常胃界限不清楚；IV型弥漫浸润型（皮革胃）。（注：X线钡餐检查表现：I型充盈缺损；II、III型龛影；IV型胃壁僵硬，胃腔狭窄。）胃癌分期胃癌的转移方式直接浸润淋巴转移（主要）经胸导管转移至左锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结），经肝圆韧带淋巴管转移至脐周淋巴结，表现为肿大质硬不易推动。血行转移：肝转移最常见种植转移当胃癌侵透浆膜后，癌细胞可经浆膜脱落并种植于腹膜、大网膜或其他脏器表面，形成转移性结节，粘液腺癌种植转移最为常见。临床可表现为腹水。Blumer’sshelf：种植转移到直肠周围肠壁和盆腔，在直肠周围形成结节状板样肿块；Krukenberg瘤：种植转移到卵巢，两侧卵巢肿大，临床常有阴道出血和腹水。胃癌手术方法手术是最有效的方法，胃癌根治术的要求：①充分切除原发癌灶；②彻底清除胃周淋巴结；③完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转移灶。（另：受浸润或转移的组织、器官整块切除，无远处转移）。I早期胃癌：内镜或腔镜下粘膜切除术：病灶小，无淋巴转移腹腔镜下胃部分切除术：病灶小，无淋巴转移缩小手术与标准胃癌根治术相比，凡切除范围或淋巴结清扫范围缩小，省略切除大网膜及横结肠系膜前叶的手术都称为缩小手术。适应证：淋巴结转移可能性小的早期胃癌。II进展期胃癌：标准胃癌根治术包括根治性近端或远端胃大部切除术、全胃切除术一般应距癌外缘4-6cm并切除胃的3/4~4/5以上，以及清除胃周淋巴结（D1术清第一站，D2术清第一、二站，D3术清第一、二、三站。）根治性近端胃大部切除术和全胃切除术应在贲门上3-4cm切断食管；根治性远端胃大部切除术和全胃切除术应在幽门下3-4cm切断十二指肠。适应证：①非缩小手术适应症的黏膜下癌；②非深肌层浸润表面隆起型癌；③N0-N1转移时，术前和术中推断无腹膜、肝转移的病人；④N2转移时，施行N2清除仍有根治可能的病人。全胃切除术后的主要并发症：①食管空肠吻合口瘘；②食管空肠吻合口狭窄；③反流性食管炎；④排空障碍；⑤营养性并发症等。扩大胃癌根治术与联合脏器切除术扩大胃癌根治术指包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除术或全胃切除术；联合脏器切除术指联合肝或横结肠等脏器的切除术。姑息手术减轻病人的癌负荷；解除病人的症状，如幽门梗阻、消化道出血、疼痛或营养不良。方法包括姑息性切除、旁路、造口等。化疗可在外科手术的基础上杀灭亚临床癌灶或脱落的癌细胞，降低或避免术后复发、转移，提高5年生存率。小肠疾病克罗恩病急性出血性肠炎：血便为主要症状肠结核：溃疡型，增生型；治疗原则：先行抗结核治疗和支持治疗；手术切除病变肠管，行端端吻合。肠伤寒穿孔：穿孔缝合术肠梗阻任何原因引起的肠内容物通过障碍。常见急腹症之一。临床表现为腹痛、腹胀、呕吐、排气排便停止（“痛吐胀闭”）。钡剂灌肠X线检查示气胀肠襻（空肠呈“鱼骨刺”样，回肠呈阶梯状液平面，结肠呈腹部周边结肠袋影），液平面。按原因分类：机械性，动力性，血运性，原因不明的假性肠梗阻按血运分：单纯性，绞窄性按梗阻部位分：高位小肠（空肠）梗阻，低位小肠（回肠）梗阻，结肠梗阻（属于闭襻性肠梗阻）按梗阻程度分：完全性，不完全性机械性肠梗阻：机械性因素引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过，是临床最多见的类型，最常见的原因是腹内手术或炎症后形成的粘连。可见肠型和蠕动波，肠鸣音亢进，有气过水声或金属音。动力性肠梗阻：是由于神经反射性抑制或毒素刺激抑制肠壁肌运动紊乱，但无器质性肠腔狭小。分为麻痹性和痉挛性。麻痹性肠梗阻更常见，多发生在急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术后、腹膜后大血肿病人，由于严重的神经、体液及代谢（如低钾血症）改变所致。腹胀均匀，肠鸣音减弱或消失。痉挛性肠梗阻较为少见，可在急性肠炎、肠道功能紊乱或慢性铅中毒病人发生。血运性肠梗阻：肠系膜血管硬化或栓塞使肠管血运障碍，肠失去蠕动能力。某种意义上可归入动力性。原因不明的假性肠梗阻单纯性肠梗阻：仅有肠内容物通过受阻，而肠管无血运障碍。因肠管膨胀可有轻度压痛，但无腹膜刺激征。绞窄性肠梗阻因肠系膜血管或肠壁小血管受压、血管腔栓塞或血栓形成而使相应肠段急性缺血，引起肠坏死、穿孔。绞窄性肠梗阻的临床特点发作急，持续性剧烈腹痛，阵发加重，呕吐早、剧、频，肠鸣音可不亢进，可有腰背痛；发展快，早期出现休克，抗休克效果差，脱水症状（外表如皮肤，尿少）；有明显腹膜刺激征，移动性浊音阳性，T↑，P↑，WBC↑；腹胀不对称，局部隆起，固定压痛，压痛的包块常为有绞窄的肠襻；血性腹膜腔穿刺液、胃肠减压液、呕吐物、排泄物；X线显示孤立扩大的肠襻；积极非手术治疗无明显改善。高位肠梗阻的临床表现低钾血症、低氯血症、代谢性碱中毒呕吐出现较早，起初多为反射性，呕吐物多为胃内容物，其后呕吐逐渐频繁，内容物为胃液、胆汁等。可有梗阻远端肠道内的残存积气和积便排出。低位肠梗阻的临床表现高钾血症、电解质普遍降低、代谢性碱中毒呕吐物多为粪性液体，腹胀明显肠梗阻的治疗纠正因肠梗阻引起的生理紊乱，解除梗阻，全身治疗基础治疗：胃肠减压，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，抗感染，吸氧等手术治疗：①解除梗阻：松解，复位，去除粪石、蛔虫；②肠管切除（肿瘤、肠坏死、炎症性狭窄）；③捷径手术（肠短路吻合术）：侧侧吻合；④肠造口或肠外置术。（**知识点：术中如何判断肠梗阻是否坏死：①肠壁呈紫黑色并已塌陷；②肠壁失去张力和蠕动能力，肠管扩大，对刺激无收缩反应；③相应的肠系膜终末动脉无搏动；④用0.5%普鲁卡因封闭，热盐水敷10-30s，无生机。）常见的肠梗阻粘连性肠梗阻是最常见的肠梗阻，临床上以手术后所致的粘连性肠梗阻最为多见。急性粘连性肠梗阻主要是小肠机械性梗阻的表现。慢性应考虑绞窄性肠梗阻。（手术后早期（5-7天）即发生的梗阻症状，应于与手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调相鉴别，除有肠粘连外，与术后早期肠管的炎症反应有关。）肠扭转一段肠襻或全部小肠沿系膜长轴扭转360~720°的闭袢性肠梗阻，为绞窄性。腹胀常不对称。是肠梗阻中病情凶险、发展迅速的一类。治疗：肠扭转复位术，肠切除术。小肠扭转：青壮年，饱餐后剧烈运动史。持续性脐周剧痛伴阵发加剧，常牵涉到腰背部。乙状结肠扭转：多见于老人，有便秘史。钡剂灌肠X线检查见“马蹄状”巨大的双腔充气肠襻，扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴形”。肠套叠肠的一段套入其相连的肠管腔内成为肠套叠。小儿最多见，尤其是2岁以下。属于绞窄性肠梗阻。幼儿以回盲部套叠多见，其他还有小肠套叠，结肠套叠，成人多与肿瘤和息肉有关。典型症状为三联征：突发剧烈的阵发性腹痛（啼哭）、果酱样粘液血便、腊肠样腹部肿块。钡剂灌肠X线检查示受阻端钡影“杯口状”“弹簧状”。治疗：空气（或氧气、钡剂）灌肠，手术复位，肠切除术。肠系膜血管缺血性疾病一种绞窄性肠梗阻，以老年人居多。体征和症状明显不对称，早期休克，血性腹穿液。肠蛔虫堵塞短肠综合征大段小肠切除后（残留＜100cm），残存的功能性肠管不能维持病人营养需要的吸收不良综合征。阑尾疾病阑尾动脉起源于回结肠动脉末梢，是无侧枝的终末动脉，故阑尾易缺血坏死。由于阑尾的神经传入的脊髓节段在T10、T11，所以急性阑尾炎发病开始，常有脐周牵涉痛。阑尾的位置6种：盆位（最常见），回肠前位，回肠后位，盲肠后位，盲肠下位，盲肠外位。Mcburney点：阑尾的体表投影，相当于脐与右髂前上棘连线的中外1/3交界处。Lanz点：左右髂前上棘连线的右中1/3交点处。Morris点：右髂前上棘与脐连线和腹直肌外缘交汇点。阑尾炎急腹症首位。病因以阑尾管腔阻塞最常见。淋巴滤泡明显增生，粪石也是原因之一。急性阑尾炎常见致病菌是大肠杆菌。分型：①急性单纯性阑尾炎，②急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎，③急性坏疽性及穿孔性阑尾炎，④阑尾周围脓肿。（注：阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，过程进展缓慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。）临床表现：转移性右下腹痛：始于上腹部，逐渐向脐部，最后转移并局限在右下腹。呈持续性加剧，穿孔后缓和，腹膜炎后加剧；胃肠道症状：早期有厌食、恶心、呕吐，弥漫性腹膜炎可致麻痹性肠梗阻，表现为腹胀、排气减少；全身症状：乏力，P↑，T↑，WBC↑，核左移；发生门静脉炎时可出现寒战、高热、黄疸；右下腹固定点压痛（最常见、最重要的体征），位置在Mcburney点、Lanz点或Morris点；腹膜刺激征：反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失；右下腹肿块：为阑尾炎性肿块或周围脓肿；诊断性试验：结肠充气试验（Rovsing征）：患者仰卧位，用右手压迫左下腹降结肠区，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。阳性可提示急性阑尾炎，但阴性不能排除诊断，因结肠有粪块堵塞或阑尾已穿孔可呈阴性。腰大肌试验（Iliopsoas征）：病人左侧卧位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性，提示盲肠后位阑尾炎（阑尾位于腰大肌前方）。闭孔内肌试验（Obturator征）：病人仰卧位，使右髋和右大腿屈曲90°，然后被动内旋，引起右下腹疼痛者为阳性，提示盆位阑尾炎（阑尾靠近闭孔内肌）。直肠指检：直肠前壁有触痛提示病变累及盆腔。急性阑尾炎的诊断：病史、症状、体征、实验室检查。（影像学不重要）特殊类型阑尾炎小儿急性阑尾炎：发展快，病情重；穿孔率极高；临床不典型。应立即手术切除阑尾。老年急性阑尾炎：体征不典型，腹痛不明显，穿孔等并发症发生率高。应及早手术。妊娠期急性阑尾炎：腹膜刺激征不明显，易流产早产，应早期手术。慢性阑尾炎：右下腹压痛是唯一体征，手术是唯一有效的治疗。阑尾炎鉴别诊断【和急腹症其实一脉相通】胃十二指肠溃疡穿孔：溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹。既往有消化性溃疡史，体检发现除右下腹压痛外，还有上腹疼痛和压痛。腹壁板状强直和肠鸣音消失等腹膜刺激征。腹部平片见膈下游离气体。妇产科疾病：育龄妇女。宫外孕：常有失血症状&腹腔内出血体征，停经史。体检有宫颈举痛、附件肿块，阴道后穹窿穿刺有血。β-hCG测定卵巢滤泡或黄体囊肿破裂：症状似宫外孕，但症状较轻。卵巢囊肿蒂扭转：有明显腹痛和腹部肿块。急性输卵管炎和急性盆腔炎：脓性白带、盆腔对称压痛，经阴道后穹窿穿刺可获脓液。B超右侧输尿管结石：右下腹绞痛，并向会阴部外生殖器放射。血尿。X线可见结石阴影。B超可见肾盂积水，输尿管扩张。急性肠系膜淋巴结炎：小儿常需鉴别。多有上呼吸道感染史，腹部压痛偏内侧、范围不固定，可随体位改变。其他：急性胆囊炎、急性胃肠炎、右侧肺炎，胸膜炎放射痛、回盲部肿瘤、结核、慢性炎性肠病、梅克尔憩室炎、肠伤寒穿孔。阑尾炎并发症：穿孔，腹膜炎，腹腔脓肿，化脓性门静脉炎（压痛，黄疸，畏寒高热），肠瘘和外瘘形成。急性阑尾炎的治疗诊断明确后应行阑尾切除术。非手术治疗仅适用于不同意手术的单纯性阑尾炎，接受手术治疗的前、后，或急性阑尾炎的诊断尚未确定，以及发病已超过72小时或已形成炎性肿块等有手术禁忌证。主要措施包括有效的抗生素、补液治疗等。急性单纯性阑尾炎：可先行非手术治疗，但病情有发展应及时中转手术。保守治疗后，阑尾腔狭窄，且急性发作的机会大。化脓性、穿孔性阑尾炎：原则上应立即手术，术后积极抗感染，预防并发症。阑尾周围脓肿：先行非手术治疗，一经诊断即应在超声引导下穿刺抽脓冲洗或置管引流，或必要时（有增大或无局限趋势等）手术切开引流。视术中具体情况决定是否切除阑尾。阑尾脓肿非手术治疗治愈后复发率很高，因此应在治愈后3个月左右择期手术切除阑尾。保守治疗期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。阑尾切除术的并发症：出血，切口感染（最常见），残端漏液，腹膜炎，粪瘘，阑尾残株炎，粘连性肠梗阻。转移性右下腹疼痛，压痛反跳痛阳性，右腹包块触及。诊断：急性阑尾炎（若腹膜刺激征范围大则考虑有急性弥漫性腹膜炎）急诊做什么检查：各种试验性检查？，血常规，立位腹部平片，CT，B超鉴别诊断：见上男性，19岁，急性起病，病程5天，体征：右下腹肌紧张，有明显的压痛和反跳痛，且有一5cm×5cm的触痛包块。WBC12.3×109/L，分叶核0.786。诊断：急性阑尾炎（阑尾周围脓肿？）治疗原则：见上。结直肠与肛管疾病肛管直肠环是由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的浅部、深部及肛提肌的耻骨直肠肌纤维共同组成的肌环，包绕肛管和直肠的分界处，此环是括约肛管的重要结构。手术中不慎完全切断此环将引起肛门失禁。肛提肌是直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的一层宽薄的肌。左右各一，属于随意肌。分为三部分：耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌。肛肠科各种体位&适用范围左侧卧位：左下肢略屈，右下肢屈曲贴腹。直肠指检，结肠镜最常见体位；膝胸位：检查直肠肛管常用体位，肛门部显露清楚，前列腺按摩体位；截石位：仰卧，双下肢抬高并外展，屈髋屈膝，直肠肛管手术体位，双合诊体位。蹲位：取下蹲排大便姿势。直肠肛管承受压力最大，可使直肠下降1-2cm，可见内痔和脱肛最严重情况。弯腰前俯位：双下肢略分开站立，身体前倾，双手扶于支撑物上。肛门视诊最常见体位。跟结肠癌相关性最大的疾病：家族性腺瘤性息肉病结肠癌向纵轴浸润一般局限在5~8cm内，直肠癌向纵轴浸润发生较少。癌肿浸润肠壁一圈需要1~2年。结直肠癌临床表现早期无明显症状右半结肠癌：全身症状为主。腹痛、贫血、腹部肿块；左半结肠癌：梗阻为主。便血/粘液血便、腹痛、腹部肿块；直肠癌：直肠刺激征（便意频繁，里急后重）、肠腔狭窄症状（大便变形、变细、不完全性肠梗阻）、癌肿破溃感染症状（便中带血，脓血便）。侵犯前列腺、膀胱时可出现尿频尿痛血尿；侵犯骶前神经可出现骶尾部持续性剧烈疼痛。结直肠癌检查大便潜血试验：初筛最基本手段肿瘤标志物：CEA，可用于监测复发最基本手段直肠指检：诊断直肠癌最重要方法内镜+活检：直肠镜，乙状结肠镜，结肠镜。一般主张行纤维全结肠镜。影像学：钡剂灌肠【苹果芯样改变】、气钡双重造影（结肠癌的重要检查方法，对低位直肠癌诊断意义不大），腔内超声，CT，MRI结肠癌DUKES分期A：癌肿浸润深度限于直肠壁内，未穿出深肌层，且无淋巴结转移；A1：粘膜内，粘膜下层A2：浅肌层A3：深肌层B：癌肿穿透肠壁（浸润浆膜层，亦可侵入浆膜外或肠外周围组织），无淋巴结转移；C：癌肿侵犯肠壁全层或未侵犯全层，但伴有淋巴结转移C1：癌肿伴有癌灶附近如肠旁及系膜淋巴结转移；C2：癌肿伴有系膜根部淋巴结转移；D：癌肿伴有远处器官转移、局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除。Broders分级I级：75%以上癌细胞分化好，低度恶性II级：25%~75%癌细胞分化好，中度恶性III级：不足25%癌细胞分化好，高度恶性IV级：癌细胞未分化结肠癌术式右半结肠【盲肠、升结肠、结肠肝曲部癌】手术范围：末端回肠10-20cm，盲肠、升结肠、横结肠右半部和大网膜。横结肠癌【横结肠中部癌】手术范围：横结肠及其系膜、部分升结肠和降结肠、大网膜。左半结肠【结肠脾曲、降结肠、乙状结肠】手术范围：横结肠左半、降结肠和乙状结肠及其相应的系膜、左半大网膜。直肠癌术式范围包括癌肿、足够的两端肠段、受侵犯邻近器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜。局部切除术完整切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁。腹会阴联合直肠癌切除术（APR，Miles手术）原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌。是肛管癌的绝对适应证。病变切除较彻底，手术损伤较大，需做永久性人工肛门。直肠低位前切除术（经腹直肠癌切除术，LPR，Dixon手术）使用最多，保肛，原则上适用于腹膜反折以上的直肠癌。一般要求癌肿距齿状线5cm以上，远端切缘距癌肿下缘2cm以上。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）适用于全身一般情况很差的直肠癌结肠癌除手术外的其他治