医学复习资料：7零碎知识点

外科基础：1体液正常渗透压是由下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统来恢复和维持的。血容量的恢复和维持是通过RAA系统。血容量与渗透压相比，前者更重要。所以当血容量锐减又兼有血浆渗透压降低时，前者对ADH促进分泌作用远远强于低渗透压对ADH的抑制。【这一机制明确的见于低渗性脱水的病理生理学中】2丹毒是皮肤和黏膜网状淋巴管的急性炎症，有一定的传染性，致病菌为β-溶血性链球菌，好发于下肢及面部，蔓延迅速，但很少有组织坏死或化脓。管状淋巴结管炎常见于四肢，下肢多见，常并存手足癣。3痈好发于颈后、肩背等皮肤厚韧处。由于皮肤厚，感染只能沿阻力较弱的皮下脂肪柱蔓延至皮下组织，然后沿深筋膜向四周扩散，累及附近的许多脂肪柱，再向上传入毛囊群而形成具有多个“脓头”的痈。急性蜂窝织炎：皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性化脓性感染，特点为病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。致病菌主要是溶链，其次是金葡。4一期愈合：通常指创口小、清洁、无感染、不产生或很少产生肉芽组织的愈合。典型实例是外科切口的愈合。二期愈合：又称间接愈合，多发生在创口较大、坏死组织较多、伴有感染或未经及时而优良的外科处理的伤口。因伤口不能直接对合，需经肉芽组织填补缺损的组织，然后才能愈合。过程包括炎症反应-肉芽组织增生-瘢痕形成。清创术debridement：指伤后早期充分清除坏死或失去生机的组织、血块、异物等，控制伤口出血，尽可能将已污染的伤口变为清洁伤口，争取为伤口早期愈合创造良好局部条件。伤口清创后除头面部、手部、外阴部外，一边拿不作初期缝合，颅、胸、腹、关节腔穿透伤，必须缝合腹膜、硬脑膜、关节囊。5颈动脉(或股动脉)搏动消失，即可诊断为心跳呼吸骤停而立即抢救。切不可反复看瞳孔、听心音、测血压、数脉搏而延误抢救时机。6烧伤的深度及其特点：I度（红斑型），损伤深度达角质层；临床表现有①不起水疱，表皮干燥，轻度红肿②热痛，感觉过敏；一般为2～3日后脱屑，不留疤。II度（水疱型）浅II度，损伤达到真皮浅层；临床表现有①有水疱，基底潮红②剧痛；2周左右愈合，不留疤痕（有色素沉着）。深II度，损伤达到真皮深层；临床表现有①小水疱，基底湿润苍白②痛觉迟钝，仅拔毛痛；3～5周愈合，有疤痕。III度，损伤达到皮层全层，甚或肌肉、骨骼；临床表现有①皮肤干燥、皮革样，蜡白或碳化②感觉消失，拔毛也不痛；3～5周焦痂自然分离，常需植皮。III度焦痂涂擦碘酒，以利焦痂干燥。7新斯的明：促进小、大肠，尤其是结肠的蠕动,从而防止肠道弛缓、促进肠内容物向下推进。用于手术结束时拮抗非去极化肌肉松弛药的残留肌松作用，用于重症肌无力,手术后功能性肠胀气及尿潴留等。8皮肤弹性主要还是和细胞内液有关。尿比重则与细胞外液渗透压相关。9输血并发症：非溶血性发热反应、过敏反应、溶血反应、细菌污染反应、循环超负荷、输血相关的急性肺损伤、输血对肝的影响、疾病传播、免疫抑制。10腰麻是蛛网膜下腔麻醉的简称。适用范围是腹部或下肢手术。于硬脊膜被穿刺，使脑脊液渗漏，造成压力降低，易致麻醉后头痛。硬膜外麻醉：阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹。硬膜外腔与颅腔不相通，药液不扩散到脑组织。11结直肠手术：术前5～7日进低渣饮食，术前2日进全流食，并服用缓泻剂和肠道杀菌剂。12关于感染性休克G+：多为金葡菌，发热呈弛张热或稽留热，寒战少见。常有皮疹或转移性脓肿。休克出现晚，以高血流动力学的暖休克多见。G-：多为大肠杆菌、绿脓、肠杆。一般以突然寒战起病，间歇热，可有体温不升，休克早，时间长，表现为四肢厥冷、紫绀、少尿或无尿。以外周血管阻力为显著增加的冷休克多见。12轻度烧伤面积在9%以下的II度烧伤；中度烧伤总面积在10-29%II度，或III度不足10%重度烧伤题干特重烧伤总面积50%以上，或III度20%以上。面积估算：头面颈为三个3，双上肢为5.6.7，躯干两个13一个1，臀5大腿21，小腿13足为7。13等渗脱水补钾时每小时尿量必须超过40ml休克一般监测包括：血压、脉搏、意识、皮肤色泽、尿量。尿量是观察休克变化简便而有效的指标。成人要求＞30ml/h；小儿＞20ml/h。尿量是休克后微循环改善的最重要标志。尿量不是判定肾衰竭的唯一指标，有时尿量大于800ml，但血中肌酐、尿素氮进行性升高，称为非少尿型急性肾衰竭。14高渗性脱水主要因为水摄入不足或水分排出过多15评价外科病人营养状态，最简单而实用的指标是：近期体重下降程度和血浆白蛋白水平16所谓有效循环血量：单位时间内心血管系统内循环血量17破伤风发病时，最先出现的症状是牙关紧闭，开口困难18如病人有内出血和休克表现，应立即快速补液、输血，并立即手术止血。19输血并发症：溶血反应，应重点是抗休克和保护肾功能，即抗体克、碱化尿液20A.血容量不足B.血容量轻度不足C.心功能不全，容量相对多D.容量血管收缩，肺循环阻力高E.心输出量低，容量血管过度收缩患者CVP正常，血压低，多见于：本题正确答案：E患者CVP低，血压正常，可能是：本题正确答案：B21需补钠量（mmol/L）=【血钠正常值（142）—血钠测得值】*体重（kg）*0.6（F0.5）22四肢出血，使用止血带最长不能连续超过1h，每隔1h须放松1-2min。一般不应超过4h。23II度、III度烧伤时每1%烧伤面积、公斤体重额外丢失补液量【胶体+晶体液】成人1.5ml，儿童2.0ml。24糖皮质激素能抑制多种炎症介质的释放和稳定溶酶体膜，缓解全身炎症反应综合征。用于治疗感染性休克时，限于早期，用量宜大，可达正常用量的10-20倍，维持不宜超过48h，否则有急性胃粘膜损伤和免疫抑制剂的危险。25静脉补钾有浓度&速度要求限制，每升输液中含钾量不能超过40mmol，相当于3g氯化钾。输入速度控制在20mmol/h以下。因为细胞外液钾总量仅60mmol，如含钾速度过快，将有生命危险。26饥饿状态下，24h消耗内生能源为三酰甘油160g，糖180g，肌肉蛋白质75g。27在全血保存过程中，丧失了一部分有用成分，是白细胞、血小板、凝血因子。28输血输注速度依据病情和病人年龄而定。成人一般在5-10ml/min，老年/心功能差1ml/min，小儿10滴/min。29外科感染性休克：一边抗休克，一边抗感染。30CPR最关键的是脑复苏。肾上腺素是最常用、效果最好的药物。（1Mg）31对手术耐受最差的是急性心肌炎。32中心静脉压超过15，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高。应舒张血管。如超过20，表示存在充血性心力衰竭。33糖尿病患者术前将血糖稳定于轻度升高状态（5.6-11.2），尿糖（+）~（++），如术前使用降糖药物或长效胰岛素，改为普通胰岛素，每4-6h1次，使血糖控制于上述水平。34引起过敏反应的血液主要成分是血浆。35对于成人失血500-800ml，首先应补充晶体液，补充血容量。36高钾血症可出现皮肤苍白、发冷、青紫等微循环障碍的表现。37痈的病变可累及深层皮下结缔组织，仅切开皮肤全层是不够的。38火器伤初期外科处理原则是严禁初期缝合伤口。因为初期清创时，挫伤区和震荡区参差交错，不易判断。因此只能开放伤口3-5d后，根据情况延期缝合。39腰麻术后最常见并发症是头痛【脑脊液漏出】40围手术期预防性使用抗生素的最佳时间为手术开始前1h。41皮肤基底细胞癌对放疗很敏感，鳞癌则是中度敏感。42输血反应：枸橼酸中毒低钙血症。43皮脂腺囊肿：中央部位有一黑点；脂肪瘤可存在多发性，可有分叶状。44黑色素瘤也是主要通过淋巴道转移的45水中毒是低钠血症的一种。水中毒一经诊断，应立即停止水分摄入。程度严重者，除禁水外，还需用利尿剂以促进水分排出。一般可用渗透性利尿剂，如20%甘露醇或25%山梨醇200ml静脉内快速滴注（20分钟内滴完），可减轻脑细胞水肿和增加水分排出。还可以滴注高渗的5%氯化钠溶液，也迅速改善体液的低渗状态和减轻细胞肿胀。46脓毒症临床表现：骤起寒战高热，白细胞升高，肝脾可有增大，严重者可有皮下出血瘀斑等。47菌血症：细菌侵入血液循环，血培养阳性；脓毒症：有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称；脓毒综合征：脓毒症合并有器官灌注不全的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等。脓毒症患者临床症状包括三部分：原发感染病灶、全身炎症反应、器官灌注不足；全身炎症反应~以发热最为常见，可伴有寒战。小部分病人，特别是老年人、衰弱病人可出现体温不升，白细胞计数增加，N比例增高等。在老年病人中，呼吸加快伴轻度呼吸性碱中毒以及神志改变可以是唯一征象。器官灌注不足：低氧血症，血乳酸水平超过上限，少尿、尿量<25ml/h，精神神志状况48细胞外液中主要阴离子是氯离子49血容量不足可表现为尿量减少、尿比重增加等；50肾后性肾功能衰竭常见表现为突然无尿，应首选肾B超+KUB检查。51急性肾衰竭少尿期：肾前性和肾性特点是不一样的。肾前性：少尿、尿钠浓度低（<20mmol/L），氮质血症；因为血容量不足，肾灌注不足导致对钠的重吸收增多所致。肾性：等渗尿，尿钠浓度高（>40mmol/L），因为肾小管有器质性损伤，失去重吸收能力急性肾衰竭多尿期：尿量>1000ml/d，尿比重低，易并发感染。52急性肝衰竭和肝性脑病患者的营养原则是应用葡萄糖和支链氨基酸，不用脂肪乳剂，限用一般氨基酸合剂。急性肾衰竭病人的营养支持应该：酌情补充优质蛋白或必需氨基酸。53磺胺类药物抗菌机制：通过抑制叶酸合成间接影响细菌细胞的核酸合成。54每克脂肪提供能量9kcal。每克葡萄糖提供4kcal。55低钾血症首先可以口服补钾。56恶性淋巴瘤增高是LDH；肺癌是CEA；57重度肺气肿：换气功能减弱，可发生呼吸性酸中毒。58术后因麻醉最常见的不适是恶心、呕吐。59缺氧早期主要症状：脉搏增加，呼吸加深加快；二氧化碳蓄积的早期症状：脉搏增加，血压升高，呼吸增快。生命体征三增。60抗代谢类肿瘤药：5-FU，MTX，阿糖胞苷；细胞毒性药物：氮芥、CTX。61速尿：长期使用会引起低氯性碱中毒。速尿可与髓袢升支粗段Na-K-Cl共同转运系统可逆性结合，抑制其运转能力，使NaCl重吸收减少，降低了肾脏稀释功能，同时使髓质间隙渗透压降低，也降低了肾脏的浓缩功能，从而产生迅速而强大的利尿作用，排出大量等渗尿。不仅如此，速尿还抑制钙、镁、钾重吸收。62持续性使用广谱抗生素，再突然发生高热、神志改变等，要考虑到真菌感染。神经外科1脑震荡：伤后立即昏迷，一般持续不超过30分钟，在此期间，病人四肢松软，浅反射与腱反射消失。醒后常有头晕、头痛、恶心、呕吐（但无阳性体征发现）。出现逆行性遗忘，即清醒后受伤时甚至受伤前后的情况不能回忆，而对往事记忆清楚。健忘的程度多与脑震荡的轻重成正比。2枕骨大孔疝系幕下的小脑扁桃体和延髓经枕骨大孔向椎管移位，亦称小脑扁桃体疝。常因幕下占位病变，或颅高压作腰穿、放出脑脊液过多过快等引起。患者一般有剧烈头痛、反复呕吐、轻微的颈项强直，常清醒、瞳孔很少变化，当出现如咳嗽、喷嚏、剧烈呕吐、挣扎、气道不畅、压颈试验阳性等，往往突然发生呼吸停止（因延髓呼吸中枢受压），随后心跳骤停、意识丧失、瞳孔散大。3【更核心】颅前窝骨折易引起球结合膜下出血及迟发性眼睑皮下瘀血，俗称“熊猫眼”。颅中窝骨折：外耳道流出血性脑脊液出现同侧面神经瘫痪、耳聋、耳鸣等。颅后窝骨折：逐渐发生耳后、颈枕区皮下瘀斑，脑脊液漏至胸锁乳突肌和乳突后皮下，脑神经损伤少见。4脑脊液外漏的病人，应取头高45°卧位，禁忌腰穿，脑脊液漏多在2周左右自愈，若观察4周后仍漏脑脊液，应考虑作硬脑膜修补术。5慢性硬脑膜下血肿时限：3周后。6头皮血肿分为皮下、帽状腱膜下、硬膜下；帽状腱膜下组织疏松，血肿蔓延较广，可叩及波动。7外伤性颅内血肿---颅内压增高---脑疝。8枕骨大孔疝：临床特点~小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内。病人可出现剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直。生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。因脑干缺氧瞳孔可忽大忽小。延髓的呼吸中枢受损严重可早期突发呼吸骤停。9原发性颅内肿瘤【成人】：胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤。10颞叶沟回疝：患侧瞳孔小变小，后逐渐扩大。11中间清醒期的昏迷---颞部硬脑膜外血肿；同侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪---小脑幕切迹疝。进行性意识障碍---硬脑膜下血肿；12左侧枕部着地易引起右额极、颞极和底面对冲性脑挫裂伤。---右侧颞肌下开颅清除血肿和减压。13NF2神经纤维瘤II型~和脑膜瘤发病有关。14硬脑膜外血肿60-70%在颞部。15小脑幕切迹疝vs枕骨大孔疝，前者是一侧瞳孔散大。16儿童最常见颅内肿瘤~髓母细胞瘤；而胶质母细胞瘤（成胶质细胞瘤）多见于成人。老人：幕上脑膜瘤和转移瘤多见。儿童颅内肿瘤占全身肿瘤7%，仅次白血病。多在幕下，以髓母细胞瘤、星形细胞瘤和室管膜瘤多见。幕上多是颅咽管瘤。胶质瘤的定义：来自神经系统胶质细胞&神经元细胞。是颅内最常见恶性肿瘤。对于星形细胞瘤，成人多在大脑半球，儿童多在小脑半球。听细胞瘤多起源于前庭神经上支Schwann细胞，发生在内听道段。CT见内听道呈喇叭口状，伴骨质破坏。17脑脓肿：ICP、局部定位症状、感染性症状（发热等）。18脑震荡最具诊断意义的表现是近事遗忘。逆行性遗忘。19继发性脑干损伤：定义，由于颅内血肿或脑水肿引起的脑疝对脑干压迫。20脑动静脉畸形最常见症状为癫痫【占到1/3】。21急性脑膨出：脑血流灌注一时性增多。22脑对冲伤最容易发生的部位是额叶。【和我想象的不一样】23三叉神经---咀嚼肌松果体区压迫---双侧视盘水肿，性早熟，双眼上视不能。24小脑桥脑---5、6、7、8脑神经25只有GH瘤对放疗敏感。【肢端肥大症】26慢性硬脑膜下血肿最可能来自桥静脉撕裂造成。27脊髓半切综合征：同侧上运动神经云瘫痪，对侧痛温觉障碍。28术前突发出现脑疝~脑室穿刺引流。29椎管内肿瘤：MR最佳检查。30脊膜瘤：起源蛛网膜内皮细胞，85%髓外硬膜下，胸段好发。有明确的神经根痛，症状逐渐向上发展的椎体麻木&椎体束征（+）。31CT示梭型高密度影~硬膜外；新月形~硬膜下32GCS：轻型：伤后昏迷时间20分钟内；得分13-15；中型：20min-6h，得分9-12重型：大于6h，得分3-8GCS评分MVE654运动反应：按吩咐动作、定位反应、屈曲反应、过屈反应【去皮层】、伸展反应【去脑】、无言语反应：正确、不当、错乱、难辨、不语睁眼反应：自动、呼唤、刺痛、不睁眼33横窦出血形成血肿多在颅后窝和枕部脑膜中动脉~额部、颞部。34颈动脉-海绵窦瘘carotid-cavernousfistulaCCF：多因头部外伤引起，常合并颅底骨折；少数继发硬脑膜动静脉畸形或海绵窦动脉楼。颅内杂音：如机器轰鸣，持续性，常影响睡眠。眼部症状：眼球突出，数日内即非常显著，然后停止进展。结膜充血水肿，眼睑充血、肿胀。三叉神经节第一支常受累，引起额部和角膜感觉减退。DSA检查最佳。35当出现颅内高压时，首先代偿的是CSF减少，其代偿容积为颅腔的8-10%。一旦代偿无法缓解ICP增高，则最佳方法是侧脑室穿刺引流。36脊髓空洞征：节段性分离性感觉障碍。37颅内压低造成的头痛，平卧后头痛可减轻。38第四脑室肿瘤可直接刺激呕吐中枢，有时只要转动头部，可引起眩晕&呕吐。（布朗征）39儿童慢性ICP高压：X片可见指压痕。40库欣三主征：血压高、呼吸慢、脉搏慢。41马鞍回避：脊髓髓内病变时，感觉障碍自上而下发展，马鞍区感觉保留。颈部外科1对抗甲状腺药物不能耐受或疗效不好的患者，常用制剂为复方碘溶液（卢戈液），一般约2周（不宜超过6周）。凡不准备施行手术治疗的患者，一律不要服用碘剂。2继发性甲亢少见，病人先有结节性甲状腺肿多年，以后才出现甲亢症状，年龄多在40岁以上，无眼球突出，易发生心肌损害。高功能腺瘤少见，甲状腺内有单发的自主性高功能结节，病人无突眼。乳腺外科1发现乳头溢液而未触及肿物应：乳头溢液涂片。2甲状腺未分化癌~放疗甲状腺滤泡状腺癌+伴肺转移~双侧甲状腺全切术+放射性碘治疗【甲状腺分化型癌按年龄不同分期的诡异性】3对于单纯型甲状腺肿的治疗：特点是双侧对称性弥漫性肿大，质软，平滑。主要治疗方法是给予小剂量甲状腺素，抑制TSH，缓解肿大。【因为其病因是因为甲状腺素不足引起代偿】。心胸外科：1脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。急性脓胸治疗原则是控制感染，积极排尽胸膜腔积脓，尽快促进肺膨胀和支持治疗；慢性脓胸：病程超过3个月，治疗原则是1改善营养，提高机体抵抗力；2去除造成慢性脓胸的病因，清除感染，闭合脓腔；3尽可能保存和恢复肺功能。2反常呼吸存在是诊断连枷胸的唯一依据3食管癌症状进展：早期症状不明显，咽下食物哽噎感、食管内异物感、进食停滞感，及进食后胸骨后疼痛。后期出现典型的进行性吞咽困难，有时因食管痉挛、水肿、炎症消退，或癌缺血坏死溃烂而部分脱落，吞咽困难短暂性好转。4张力性气胸出现呼吸、循环障碍机制是：患侧胸膜腔压力高于大气压，使伤侧肺严重萎缩，纵隔显著移向健侧，使健侧肺也受压，腔静脉回流障碍等，造成患者呼吸循环严重障碍。胸膜腔穿刺有高压气体是诊断最充分依据。5畸胎瘤多在前纵隔，胸腺瘤多在前上纵隔，胸骨后甲状腺肿也在前纵隔，神经源性肿瘤多在后纵隔脊柱肋脊沟内。6食管癌分型：髓质、菌伞、溃疡、缩窄、腔内7慢性脓胸胸膜纤维性增厚收缩，使肺不能膨胀，肋骨聚拢，肋间隙变窄，胸廓塌陷，脓腔壁收缩使纵隔向患侧移位。8食管癌放疗禁忌症：血小板<80*10^9白细胞<3*10^99反复提到Beck三联征：动脉压降低、脉压小（看血压），静脉压升高（颈静脉怒张），心音遥远。10周围型肺癌：肺段支气管开口以远。11开放性气胸：纵隔扑动12主动脉窦动脉瘤破裂VS主动脉瘤。主动脉窦动脉瘤好发于右冠状动脉窦，且大多破入右心室。其次是无冠状动脉窦，入右房。因升主动脉内压力在收缩期和舒张期都高于右心室，则出现连续性左向右血液分流，增加右心容量负荷和肺血流量。体格检查：常有脉压增宽，水冲脉，毛细血管搏动征等周围血管征。破入右心室者，在胸骨左缘第3-4肋间可叩及震颤&听到III-IV级收缩中期增强的连续性机械性杂音，向心尖传导。主动脉窦动脉瘤无论破裂与否均应立即手术。真性动脉瘤：全层瘤变和扩大；假性动脉瘤：瘤壁无主动脉壁的全层结构，仅有内膜面覆盖的纤维结缔组织；夹层动脉瘤：主动脉壁发生中层坏死或退行病变，当内膜破裂时，血液在主动脉压力作用下，在中层内形成血肿并主要向远端形成夹层动脉瘤。胸主动脉瘤破裂时可出现急性胸痛、休克、血胸、心包填塞等很快死亡。急性主动脉夹层动脉瘤常发生在高血压动脉硬化和中层囊性坏死的病人。症状为剧烈的胸骨后或胸背疼痛，随着壁间血肿的扩大，压迫和阻塞主动脉的分支而产生复杂多样的症状。Bentall术：对于升主动脉瘤或升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全患者，在体外循环下进行升主动脉瘤切除、人工血管重建术，或应用带人工版的复合人工血管替换升主动脉，并进行冠状动脉口移植术。13开瓣音：二尖瓣瓣膜弹性尚可时的心音。14急性肺脓肿通常由内科治疗即可治愈，如闭式引流。15支气管造影检查对支扩有诊断意义。16法洛四联症的姑息手术：分流目的在于增加肺循环血流量，改善紫绀及缺氧。17心内膜垫：与心房、心室、中隔形成，以及房室瓣膜形成相关。18胸腔镜手术~必须能建立单肺通气。19小细胞癌就是未分化癌。20急性心肌梗死后也会引起室间隔穿孔这一并发症。21支气管镜检查&经胸壁穿刺活组织检查22内压性憩室：咽食管憩室、膈上憩室。牵引性憩室：食管中段憩室。多为炎症后瘢痕牵拉食管而成。小而无症状的憩室可保守治疗。23冠心病左主干病变是指病变位于发出前降支&回旋支的共同开口。24出现右上臂放射性疼痛考虑臂丛神经受侵，胸膜顶可能有肿瘤或转移的淋巴结。25食管癌切除后常用胃、结肠重建食管，以胃最为常用，因其血供丰富、愈合力强。结肠有足够的长度与咽或颈部食管吻合，可用于肿瘤不能切除病人的旁路术或已行胃大部切除的食管癌病人重建。26ARDS的诊断标准是什么：PaO2/FiO2<30027介入治疗后再狭窄仍应积极选择CABG。28创伤性窒息---镇静、吸氧、观察生命体征---毛细血管破裂29肺动脉口狭窄：指右室和肺动脉之间存在的先天性狭窄畸形。肺动脉瓣狭窄、右心室漏斗部狭窄、肺动脉主干及其分支狭窄。以瓣膜狭窄最为多见。肺动脉口狭窄引起右心室血液排出受阻、压力增高，右心室和肺动脉之间存在压力阶差。静脉回心血流受阻，心排血量减少，血液淤滞，可出现周围性紫绀。肺动脉瓣膜狭窄者胸骨左缘第2肋间可闻及响亮而粗糙的收缩期喷射样杂音，并向左上方传导。多数伴有收缩期震颤。肺动脉第二心音减弱/消失。X线肺血减少。30开放性气胸急救，首要是用厚敷料包扎伤口；张力性气胸急救，首要是胸腔穿刺抽气。双侧多根多处肋骨骨折伴大面积胸壁软化致反常呼吸时，最佳治疗是气管插管呼吸机辅助。31很奇异的两个病例：1）男性，70岁，吞咽困难半年余，偶有黑便，胸部听诊有气过水声【梗阻征象】，应考虑食管裂孔疝。2）女，28岁，进食不畅感2月余，饮水时颈部偶有气过水声，考虑食管憩室。32窦房结和房室结的血液供应更多来源于右冠状动脉。普外科1临床上把有腹外伤、胆绞痛及消化道出血等三联征者，称为外伤性血胆症。2肠管损伤中以小肠损伤多见，并且往往发生在空肠上段或回肠下端，因系膜短而固定，移动性小，故易受损伤。3肠梗阻位置较低会出现吐粪。4十二指肠溃疡多见于球部，前壁更常见；胃溃疡多在胃小弯和胃角。胃十二指肠溃疡急性穿孔多见球部前壁偏小弯侧；近幽门的胃前壁，也多偏小弯侧。急性大出血部位多位于十二指肠球部后壁和胃小弯侧后壁；胃癌：胃窦部，贲门部。5后期幽门梗阻致恶心呕吐所致低氯低钾碱中毒6疝的治疗原则：①非手术疗法仅适用于婴幼儿及年老、体弱者；②一般均应尽早施行手术；③术前对慢性咳嗽、排尿困难、腹水、便秘、肿瘤或妊娠等可致腹内压增高的因素进行治疗，而术后3个月内避免重体力劳动，以免术后复发。7直肠癌手术的一些原则：低位直肠癌（即癌肿下缘距肛门口5厘米以内）需经腹会阴切口行直肠癌根治性手术（Miles手术），并在左下腹作乙状结肠造口（永久性人工肛门）。癌肿距肛门口5厘米以上的中、高位直肠癌，应在确保疗效的基础上，尽量争取保留肛门，以提高病人的生活质量。8治疗胰腺炎时禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。9盆腔脓肿的体格检查：直肠指检可及肛管括约肌松弛，在直肠前壁触及直肠腔内膨出，直肠黏膜水肿明显，有触痛，有时有波动感。在急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高、典型的直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频而量少、有粘液便，尿频、排尿困难等，应考虑盆腔脓肿可能。10晚期胰腺癌呈持续性上腹痛，并出现腰背痛，腹痛多剧烈，日夜不止，影响睡眠和饮食，常取膝肘位以求缓解。这种疼痛是因为癌肿侵及腹膜后神经组织所致。11股疝中年以上妇女多见，经股管从卵圆窝突出，半球型，回纳疝块后压住内环疝块仍可突出，透光试验不透光，极易嵌顿，易发生肠梗阻表现。其实股疝才是最容易嵌顿的，在腹外疝中是最多的。12Turcot综合征：是指那些伴有恶性的神经上皮来源的中枢神经系统恶性肿瘤的家族性息肉病。【家族性腺瘤性息肉病并发CNS恶性肿瘤】Gardner综合征：大肠多发性腺瘤，伴有多发性骨瘤和多发性软组织肿瘤。13一些代表性的X线表现：克罗恩病：鹅卵石【主要在回肠远端】；溃结：铅管征；乙状结肠扭转：鸟嘴征—贲门弛缓征亦是如此；结肠肿瘤：充盈缺损；肠套叠：杯口征克罗恩三联征：腹痛、腹泻、肠梗阻145ml~OB;50ml~柏油样便15肝内胆管出血部位不明：结扎肝固有动脉+胆管引流16腹股沟管内环/深环~腹横筋膜的卵圆形裂隙腹股沟管外环/浅环~腹外斜肌腱膜的三角形裂隙17Trendelenberg（+）：下肢大隐静脉瓣膜功能不全Perthes（+）：下肢深静脉血栓阻塞Pratt（+）：交通静脉功能不全Buerger（+）：血栓闭塞性脉管炎18口服胆囊造影~检查胆囊功能的方法（胆囊浓缩功能）19胃癌出血：出血速度较慢，便血为主。20右旋糖酐大量输入易引起凝血功能障碍。21对于胃十二指肠溃疡大出血：治疗原则是充分补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施。多数病人可经非手术治疗止血。而瘢痕性幽门梗阻则是手术绝对适应症。22颅脑损伤引起的应激性溃疡【Cushing溃疡？？】处理包括禁食、补液、冰盐水洗胃、抑制胃酸分泌等活动。30先天性巨结肠：结肠肠壁内肌间神经丛（Auerbach丛）&黏膜下神经丛（Meissner丛）缺如。分为痉挛段（病变区），移行段，扩张段。新生儿期，一周内出现排便困难。出生后24-48h内无胎粪或仅少量，需采用灌肠等措施维持大便通畅。直肠指检可发现直肠壶腹空虚无粪便，由于指检激发排便反射，拔出手指时，随着胎粪或大便，伴大量气体排出。【爆发性排气排便】31消化道大出血的定义：一次性失血超过全身总血量20%（约800-1600ml），并引起休克症状和体征。32肠梗阻必须的治疗方案：胃肠减压，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。33发热也可能是自主神经紊乱造成。【颈椎受损】31AMI6个月内不做择期手术。有心衰者在心衰控制3-4周后手术。32乙状结肠扭转是结肠扭转最常见的发生部位，也是最常见的大肠梗阻的原因。33壶腹癌包括胆总管下端癌+十二指肠腺癌。特点是黄疸出现早可呈波动性。34十二指肠破裂多发生在第二/三部，仅前房有腹膜覆盖，损伤后肠内容物可流入腹膜后间隙，X线平片可见腰大肌和右肾轮廓模糊，腹膜后有气泡呈花斑样。35腹股沟管~前壁：腹外斜肌；后壁：腹横筋膜和腹膜；下壁：腹股沟韧带。长4-5cm36AOSC：手术方法~通常为胆总管切开减压，T管引流37关于腹膜炎peritonitis。肝硬化自发性腹膜炎感染细菌多为大肠杆菌。继发性腹膜炎毒性强是因为是混合感染。关于腹膜：腹膜分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜。壁腹膜贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面；脏腹膜覆盖内脏表面，成为他们的浆膜层。脏腹膜将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及韧带。腹膜腔分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊，通过网膜孔相通。壁腹膜有炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射痛，是诊断腹膜炎主要临床依据。膈肌中心部分的腹膜收到刺激时，通过膈神经的反射可引起肩部放射痛或呃逆。脏腹膜受自主神经支配，对牵引、胃肠腔内压力增高或炎症、压迫等刺激较为敏感，为钝痛而定位较差，腹膜有很强的吸收力。在严重的腹膜炎时可因腹膜吸收大量的毒性物质，可引起感染性休克。继发性腹膜炎：最常见原因是腹腔内器官穿孔。最常见是急性阑尾炎坏疽穿孔，其次是胃十二指肠溃疡急性穿孔，最多为大肠杆菌。多为混合感染，毒性强。原发性腹膜炎=自发性腹膜炎：腹腔内无原发性病灶。多为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌。38肛瘘最常见的是肛管括约肌间型。泌尿外科1机械性梗阻：膀胱颈部和尿道的任何梗阻性病变，都可以引起急性尿潴留。较常见的如前列腺增生、尿道损伤和尿道狭窄。尿道狭窄急性尿潴留常在尿道扩张后由于局部水肿和疼痛而诱发。膀胱或尿道的结石、肿瘤、异物等堵塞膀胱颈和尿道，膀胱肿瘤引起的膀胱内大量凝血块，盆腔肿瘤，妊娠子宫，处女膜闭锁的阴道积血，甚至婴幼儿直肠内的粪块都可能是急性尿潴留的原因。动力性梗阻：膀胱、尿道并无器质性梗阻病变，尿潴留系排尿功能障碍所引起，如麻醉、手术后尿潴留，特别是腰麻和肛管直肠手术后。中枢和周围神经系损伤、炎症、肿瘤等亦可引起急性尿潴留。各种松弛平滑肌的药物如阿托品、普鲁本辛、654-2偶有引起急性尿潴留者。各种原因引起的低血钾可使膀胱逼尿肌无力，发生排尿困难甚至尿潴留。也常见于高热、昏迷的病人，在小儿与老人尤为多见。个别病人因不习惯于卧床排尿而发生尿潴留。2肿瘤分布以侧壁、后壁最多，其次为三角区和顶部。膀胱肿瘤可先后或同时伴发肾盂、输尿管、尿道肿瘤。膀胱三角：在膀胱底内面，有一个三角区，由两个输尿管口，一个尿道内口组成，此处膀胱黏膜和肌层紧密连接，缺少黏膜下层组织，无论膀胱扩张或是收缩，始终保持平滑，称为膀胱三角。3导尿是急性尿潴留时最常用的方法。4肾实质深度裂伤（全层裂伤），外及肾包膜，内达肾盂肾盏粘膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。5上尿路结石出现血尿的特点是活动后血尿；肾结核的血尿多出现在尿频以后，膀胱收缩时结核溃疡出血所致血尿，表现为终末血尿。肾损伤的血尿严重程度与肾损伤不一致。6尿道出血是前尿道损伤最常见的症状。7肾结核病变在肾，症状在膀胱。8后尿道断裂诊断主要依靠尿道造影。9对于难以鉴别的肾癌和肾囊肿，最可靠的检查方法是：肾动脉造影。肾动脉造影可显示肿瘤内病理性新生血管、动静脉瘘等10膀胱肿瘤临床和病理分期主要依据是浸润深度；膀胱癌病理上最重要的是分化程度。11肾盂癌切除术：患肾及输尿管全切除。泌尿系统从肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及后尿道均覆盖移行上皮，发生肿瘤病因病理类似，因此肾盂癌患者双侧肾正常首选治疗是切除患肾及患侧输尿管全长切除，包括输尿管开口部分的膀胱壁。12决定肾结核治疗方法，应根据病人的全身情况和病肾情况【用静脉尿路造影或逆行肾盂造影评估】。13骑跨伤---尿道球部；骨盆骨折---尿道膜部。14原发性尿路结石在：肾盂&膀胱形成。继发性膀胱结石：尿道狭窄、BPH、膀胱憩室、神经源性尿潴留。15淋菌性尿道炎：可靠方法~尿道分泌物染色涂片找淋球菌。16关于嗜铬细胞瘤，由于血肿CA很高，使血管长期处于收缩状态，血压虽高，但血容量确是不足的。17前列腺肥大的并发症：膀胱结石、腹股沟疝、镜下血尿、双肾积水。18永久性肾穿刺造瘘保护肾功能---积水合并感染；肾盂输尿管连接部狭窄---肾盂输尿管连接部成形术；肾切除术---严重肾积水。19急性尿潴留时，留置导尿管就是最好的解决方法。20对于尿失禁的理解：真性尿失禁：尿道括约肌严重缺陷压力性尿失禁：尿道括约肌减弱急迫性尿失禁：憋尿肌亢进~活动性膀胱结核充盈性尿失禁：大量剩余尿、膀胱挛缩。21输卵管可触及串珠样结节~前列腺结核。22成人型多囊肾：常染色体显性。4、16号；幼儿型多囊肾：常染色体隐性。6号。23上尿路最常见结石是碳酸钙结石；长期尿路感染引起结石：磷酸盐结石。儿童膀胱结石多由于营养不良性酸中毒使尿酸排出过多，并在膀胱内形成结石，儿童膀胱结石成分特点是尿酸结石。24AFP//HCG---睾丸肿瘤25少了解的病种~慢性细菌性前列腺炎&急性细菌性膀胱炎。慢性细菌性前列腺炎：尿路刺激症状、疼痛【一般呈持续钝痛】、性功能障碍、精神紧张急性细菌性膀胱炎：女性多见，和其尿道解剖相关，尤其是新婚和绝经后【PBL上】，膀胱刺激症状明显。在急性感染期禁忌做膀胱镜检查。26继发肾癌的：精索静脉曲张【左侧多见】，因为压迫和癌栓。27临床思维：突发膀胱刺激症状伴血尿，无发热及腰痛，应考虑膀胱结石。28肾癌静脉肾盂造影时征象是：右肾下盏拉长、移位。29很细的要点~尿脱落细胞检查：主要用于尿路上皮细胞性肿瘤诊断，包括肾盂、输尿管、膀胱及尿道上皮细胞性肿瘤。阳性率60-70%，而肾实质性肿瘤则为6-9%。30对于静脉肾盂造影显影不清，应下一步采用逆行尿道造影。31排尿困难~前列腺切除术~尿动力学32前列腺增生症患者使用平喘药后，憋尿肌松弛，造成排尿困难，急性尿潴留。33膀胱癌也是无痛性血尿，多为全程血尿。骨科：1股骨颈的动脉支配：主要是三部分。1股骨头圆韧带内的小凹动脉，2股骨干滋养动脉升支，3旋股内外侧动脉分支。旋股内侧动脉的分支再发出骺外侧动脉，其支配股骨头2/3-4/5区域血供，是股骨头主要血供来源。故旋股内侧动脉损伤将导致股骨头缺血坏死。2急性化脓性骨髓炎一旦有死骨形成，即成为慢性骨髓炎。有死骨和骨死腔存在，骨死腔内充满坏死肉芽组织和脓液，死骨浸泡其中，成为经久不愈的感染源。3MRI可从矢状、冠状及横轴位对某一平面椎管的情况进行整体观察，并可鉴别是否有椎管内肿瘤性占位等，但对骨性结构的判定欠佳4急性血源性骨髓炎、骨囊肿、骨软骨瘤、骨肉瘤多见于骨骺生长最活跃的部位，长骨干骺端，如股骨远端、胫骨、腓骨和肱骨近端5骨性关节炎：骨摩擦音6创伤性关节炎、骨化性肌炎7关节脱位特有体征：畸形、弹性固定、关节空虚弹性固定：关节脱位的专有体征，由于关节周围的肌肉痉挛和关节囊与韧带的迂曲，使患肢保持在某一位置上，被动活动时会感到弹性阻力。8足下垂footdrop：腓骨小头或腓骨颈骨折可损伤腓总神经，引起小腿伸肌及腓骨长、短肌瘫痪及小腿前外侧和足背部感觉丧失。9股骨颈骨折：内收型骨折，常有移位，剪力大，固定困难，不连接率高10肌力是分为6级的：0级：肌肉完全不收缩，为完全瘫痪；1级：肌肉稍有收缩，不能带动关节活动；2级：肌肉收缩可使关节活动，但不能对抗重力；3级：肌肉仅有抗重力、无抗阻力的收缩；4级：有抗重力和抗阻力的收缩；5级：有对抗强阻力的收缩，为正常肌力。11肩周炎：肩痛开始较轻，以后逐渐明显，甚至疼痛难忍、夜不能寐，向颈、耳、前臂及手放射；压痛范围广；活动障碍以外展、抬举、旋转较重，致使系裤带、梳头、摸背、洗脸感到困难。为肩周肌、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性无菌性炎症。自愈时间1年。12稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后经适当外固定不易发生再移位者。横断、嵌入、裂缝、青枝、压缩性骨折等。不稳定性骨折：一般骨干的斜形、螺旋形、多段、粉碎骨折，以及周围软组织丰富的股骨横断骨折。13脊柱结核：腰椎好发，病变局限于椎体上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻椎体，椎间盘破坏是本病的特征，因而椎间隙很窄。14CT扫描对腰椎间盘突出的定位、判断突出的大小、神经根受压程度等有重要意义。所以首先明确诊断的是CT，而非MR。15股骨颈骨折：年龄在60岁以上病人，亦考虑行人工关节置换术。16骨巨细胞瘤：典型X线征呈肥皂泡样阴影，瘤灶偏中心位，逐渐向周围膨胀，可破坏整个干骺端，骨密质变薄，有时不完整。17骨筋膜室综合征早期临床表现以局部为主。疼痛、患侧指（趾）呈屈曲状态。患处皮肤略红，温度稍高，肿胀，有严重压痛。远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。后期体征将逆转。若前臂骨筋膜室内压力超过8.7KPa(65mmHg)，小腿骨筋膜室内压力超过7.31kPa（55mmHg）向肌肉供血的小动脉即关闭。一般肌肉缺血2～4小时后麻痹、8～12小时后完全坏死。整个过程演变很快，通常分为三个阶段：肌肉供血中断早期，仅少量肌肉坏死，若能及时恢复血运，患肢功能多可保存；继而肌肉因缺血时间较长而坏死增多，虽积极恢复血运，部分坏死肌肉只能经瘢痕修复，出现Valkmann缺血性肌挛缩，形成爪形手、爪形足，严重影响患肢功能；如果完全缺血的肌肉多、时间久，势必发生坏疽，尤其是继发感染后，最终不得不截肢。18急性血源性骨髓炎早期诊断：局部分层穿刺。19胫骨结节骨软骨：12-14