20新型冠状病毒疫情防控下急性上消化道出血诊疗规范

新冠疫情防控下急性上消化道出血诊疗规范1范围本标准规定了新冠疫情防控下急性上消化道出血诊疗规范的术语和定义、疾病相关概述、病史采集、检查、诊断、治疗原则等。本标准适用于新冠疫情防控下急性上消化道出血诊疗。2术语和定义2.1新冠：全称为新型冠状病毒肺炎（CoronaVirusDisease2019），是一种急性感染性肺炎，其病原体是一种先前未在人类中发现的新型冠状病毒，即2019新型冠状病毒，此病毒可在复制过程中不断适应宿主而产生突变。在中国新型冠状病毒肺炎属于乙类传染病，但按照甲类传染病防治。2.2新冠病毒毒株分型：阿尔法（Alpha）、贝塔（Beta）、伽玛（Gamma）、德尔塔（Delta）和奥密克戎（Omicron），奥密克戎变异株成为目前主要流行株。2.3上消化道出血：是指发生在屈氏韧带（Treitz韧带）以上的消化道出血，发生部位主要包括食管、胃、十二指肠和胆胰部位，也包括胃空肠吻合术后吻合口附近病变引起的出血。2.4上消化道出血病因：①消化性溃疡：消化性溃疡的溃疡部位是造成出血的主要原因；②食管胃底静脉曲张破裂：此类出血主要由各种原因肝硬化失代偿引起；③急性糜烂出血性胃炎：非甾体类抗炎药（阿司匹林）或其他抗血小板凝集药物、重大疾病创伤（如脑外伤、危重型新冠肺炎等）应激引起急性胃黏膜损伤出血；④上消化道肿瘤的癌变部分出血；⑤食管贲门黏膜撕裂综合征表现为急性上消化道出血；⑥还有一些少见的病因，诸如上消化道血管畸形、胃黏膜脱垂或套叠、胰腺肿瘤等。3疾病相关概述3.1新冠症状：主要表现为发热、干咳、乏力。也有一部分患者以鼻塞、流鼻涕、咽痛、嗅觉和味觉减退或丧失、结膜炎、肌肉疼痛以及腹泻等为主要表现。多数患者预后良好，部分严重病例可出现急性呼吸窘迫综合征或脓毒症休克，急性应激性上消化道出血，甚至死亡。曾接种过疫苗者及感染Omicron株者的新冠肺炎患者以无明显临床症状及轻症为主。有临床症状的新冠肺炎患者主要表现为中低度发热、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染症状。轻型患者可表现为低热、轻微乏力、嗅觉及味觉障碍等，无肺炎表现。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和（或）低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。极少数患者还可有中枢神经系统受累及肢端缺血性坏死等表现。值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。除上述症状之外，还可出现多系统表现：①消化系统症状：可表现出多种消化系统症状，甚至可作为首发症状，表现为食欲下降、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、肝酶异常等，重症患者可出现消化道出血。其中以腹泻最为多见，腹泻次数、持续时间及严重程度报道不一，有文献报道，腹泻可作为预测重症患者的独立危险因素。②神经系统症状：重症新冠肺炎患者更易发生缺血性脑卒中，表现为异常癫痫样放电或慢波活动，意识障碍、混乱或精神状态改变、觉醒障碍和异常的阵发性运动等。③皮肤表现：躯干和四肢皮肤出现红斑、丘疹是最常见的表现（36.4%），其次是丘疱疹（34.7%），血管病变（15.3%），包括瘀点、瘀斑、紫癜、冻疮外观与雷诺现象、樱桃状血管瘤及肢端紫红色丘疹、荨麻疹（9.7%）。此外，还可以表现为水痘样疹甚至鳞屑性皮疹、口腔溃疡，伴有牙龈炎和水疱。④心理行为问题：新冠肺炎患者后期可能会导致创伤后应激障碍。新冠肺炎疫情是一次突发的公共卫生危机事件，不仅威胁患者的身体健康，也给患者带来心理冲击，引起相应心理行为问题。3.2新冠传染源：本病传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，潜伏期即具有传染性，发病5天内传染性较强（无症状感染者同样具有传染性）。3.3新冠传播途径：①经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。②接触病毒污染的物品也可造成感染。③在相对封闭的环境中，通过气溶胶传播。3.4新冠易感人群：人群普遍易感。感染后或接种新型冠状病毒疫苗后可获得一定的免疫力，但持续时间尚不明确。3.5新冠疾病类型：本病主要根据疾病严重程度分型。①轻型：临床症状轻微，甚至无明显临床症状，影像学未见肺炎表现。②普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。③重型：成人符合下列任何一条：呼吸窘迫，呼吸频次≥30次/分；静息状态下，指氧饱和度≤93%；动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa），高海拔（海拔超过1000米）地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2×[760/大气压（mmHg）]。此外，肺部影像学显示24~48小时内病灶明显进展>50%者，按重型管理。儿童符合下列任何一条：持续高热超过3天；出现气促（＜2月龄，RR≥60次/分；2~12月龄，RR≥50次/分；1~5岁，RR≥40次/分；>5岁，RR≥30次/分），除外发热和哭闹的影响；静息状态下氧饱和度≤93%；辅助呼吸（呻吟、鼻翼扇动、三凹征），发绀，间歇性呼吸暂停；出现嗜睡、惊厥；拒食或喂养困难，有脱水征。④危重型符合以下情况之一者：出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。重型/危重型高危人群：大于60岁老年人；合并有基础疾病者；免疫功能缺陷；肥胖（体质指数≥30）；晚期妊娠和围产期女性；重度吸烟者。重型、危重型临床预警指标成人：低氧血症或呼吸窘迫进行性加重；组织氧合指标恶化或乳酸进行性升高；外周血淋巴细胞计数进行性降低或外周血炎症标记物如IL-6、CRP、铁蛋白等进行性上升；D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；胸部影像学显示肺部病变明显进展。儿童：呼吸频率增快；精神反应差、嗜睡；乳酸进行性升高；CRP、PCT、铁蛋白等炎症标记物明显升高；影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展；有基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等）、有免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）和新生儿。3.6上消化道出血症状：典型症状：①呕血：出血部位在幽门以上者常伴有呕血，出血量较少、速度慢也可以没有呕血。反之，幽门以下出血如果出血量大、速度快，血液可以反流入胃内引起恶心呕吐而出现呕血。当呕出的血液为鲜红色或有血块时，大多是出血速度快且出血量大的上消化道出血。②黑便：上消化道大量出血后，均会出现黑便。黑便指大便颜色为黑色，且粘稠发亮，呈柏油样。若出血量大，血液在肠道内停留时间短，粪便可能呈现暗红色。伴随症状：①贫血：由失血过多引起，急性大量出血后均有失血性贫血。②失血性周围循环衰竭：随着血液的大量流失，患者会出现头晕、心悸、乏力、四肢发冷、突然起立时晕厥等周围循环衰竭的征象，严重者可伴休克。③发热：部分患者在消化道大量出血后可出现低热，持续3~5天后降至正常。④氮质血症：在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症。一般于出血后数小时血尿素氮开始上升，约24~48小时达到高峰，出血停止后3~4日降至正常。4病史采集接诊患者按二级防护(工作服、工作鞋、工作帽、防护服、鞋套、戴双层手套、N95口罩、护目镜或防护面屏)，所有急诊患者就诊在不影响救治的前提下优先进行流行病学史、新型冠状病毒核酸、新冠病毒抗体、肺CT排查）。4.1新冠肺炎①流行病学史：发病前14天内有病例报告社区的旅行史或居住史;发病前14天内与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触史;发病前14天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。②临床症状：发热、干咳、乏力、鼻塞、流鼻涕、咽痛、嗅觉和味觉减退或丧失、结膜炎、肌肉疼痛以及腹泻等。4.2上消化道出血：①有无慢性上腹痛、肝炎、肝硬化、血吸虫病、慢性酒精中毒、胆道炎病史。②有无使用损害胃粘膜(阿斯四林和非甾体类消炎药)史。③呕血或黑便次数、颜色、稀薄程度及伴随症状。④有无周围循环衰竭表现。5检查5.1全身检查:体温、呼吸、脉搏、血压、神志、体位、面色及全身系统检查。5.2实验室检查及器械检查：新冠肺炎相关检查（鼻咽新型冠状病毒核酸、血常规、新冠病毒抗体、C反应蛋白、肺CT等）；大便常规及潜血试验、尿常规、肝功、肾功、出凝血时间、乙肝五项、抗HCV，腹部超声及内窥镜检查等，如需输血应备血样查ABO血型、梅毒、抗HIV等。6诊断6.1新冠肺炎的诊断：①疑似病例：结合下述流行病学史和临床表现综合分析，有流行病学史中的任何1条，且符合临床表现中任意2条。无明确流行病学史的，符合临床表现中3条，同时新型冠状病毒特异性IgM抗体阳性（近期接种过新型冠状病毒疫苗者不作为参考指标）。流行病学史：发病前14天内有病例报告社区的旅行史或居住史;发病前14天内与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触史;发病前14天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例）。临床表现：发热和（或）呼吸道症状等新冠肺炎相关临床表现；具有新冠肺炎影像学特征（早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。MIS-C时，心功能不全患者可见心影增大和肺水肿）；发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。②确诊病例：新型冠状病毒核酸检测阳性；未接种新型冠状病毒疫苗者新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性。如为新型冠状病毒肺炎，实行集中隔离管理，隔离管理期间应做好对症治疗和病情监测，新冠与上消化道出血同时进行治疗（二级防护条件下治疗）。如急性上消化道出血患者、新型冠状病毒核酸检测阴性、肺CT无异常改变，伴有发热的需收住院的则应收入发热门诊隔离病区，不伴有发热的收入消化科过渡病房，二级防护条件下治疗，3日2次新型冠状病毒核酸检测阴性后转入消化科普通病房。6.2上消化道出血的诊断：①既往史:有慢性上腹痛、腹胀、反酸、烧心、嗳气史，提示消化性溃疡、胃炎、胃癌及胃粘膜脱垂等；有肝炎、肝硬化、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒史，应考虑食管胃底静脉曲强破裂出血;有胆系疾病史，应怀疑胆道出血;有剧烈叹吐者，应想到食管贲门粘膜撕裂综合征;长期大量使用损伤胃粘膜药物史，则有助于药物所致出血的诊断。②上消化道出血主要表现为呕血和(或)黑便，一般出血量>50-70毫升即可出现柏油样便，胃内储血量>250-300毫升即可出现呕血。=1\*alphabetica呕血与假性呕血的鉴别:口、鼻、咽喉部出血及咯血后咽下再呕，出称假性呕血，其特点是多为陈旧性碎血快，且有咽血史。=2\*alphabeticb呕血与黑便的特点:食管胃底静脉破裂多为大量呕血或呈喷涌状呕血:胃疾病出血时，呕吐暗红色或咖啡色样物;胃粘膜脱垂、胃癌、胆道出血多为黑便。=3\*alphabeticc出血后表现:出血后上腹痛缓解者多系溃疡病，不缓解者多见于胃炎;右上腹绞痛后呕血与黑便应考虑胆道出血;出血后腹水增多、昏迷者，提示肝硬化。③体检:=1\*alphabetica出血伴黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹水者，应考虑肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血。=2\*alphabeticb出血伴消瘦、左锁骨上淋巴结肿大，多系胃癌并出血。=3\*alphabeticc出血伴黄疸、胆囊肿大，提示胆道出血或壶腹周围癌并出血。d皮肤、口腔粘膜毛细血管护张，应想到遗传性毛细管扩张症。e伴全身其他部位出血，应考虑全身疾病所致。③辅助检查:a实验室检查:大便潜血试验:可确定是否为消化道出血及动态观察治疗效果。红细胞、血红蛋白及红细胞压积在急性出血后，3-4小时开始减少，白细胞常升高;门脉高压症并脾功能亢进者，则贫血加重，白细胞及血小板进一步减少;上消化道大量出血时，可引起肠源性或肾性氮质血症。b急诊内镜检查:近10年来，急诊内镜检查已列为急性上消化道出血的首选检查方法目前认为:急诊内镜是安全可靠的，其并发症与常规镜检并无差别;如果病情许可，镜检时间越早越好，可提高诊断的正确率。c小肠镜检查:对虽经全面检查仍找不到出血灶者，可考虑小肠镜检查d双重对比胃肠钡餐造影:一般需出血停止、大便潜血阴性后检查。近年来也有用于急性上消化道出血的诊断。eECT检查:应用放射性核素99m锝标记细胞扫描，以确定活动性出血部位。本法无损伤性，适用于危重病人，间歇性出血患者也可采用。f选择性动脉造影:必须在持续出血，且出血>0.5毫升/分才可被此法发现。此法是发现血管病变的唯一方法。由于其是一种创伤性检查方法，故一股不作为上消化道出血首选的检查方法。g吞线试验:一般用普通棉线，吞下端，次日取出观察血染点，根据血染距门齿部位来判断血染所在。h活动性出血的判断:1)反复呕血或黑便稀薄且次数增加:呕血转为鲜红色，黑便呈暗红色，伴肠鸣音亢进者。2)外周循环衰竭，经补足血容量后无明显改善或改善后又恶化;经快速补充血容量后，中心静脉压仍波动或稍稳定后又下降者。3)血红蛋白、红细胞、红细胞压积继续下降，网织红细胞持续升高者。4)补液及尿量足够而血尿素氮持续或再升高者。5)内镜下表现为喷血或渗血不止者。6)选择性动脉造影阳性者。7治疗原则7.1新冠肺炎的治疗：轻型病例实行集中隔离管理，隔离管理期间应做好对症治疗和病情监测。普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例应在定点医院集中治疗。新冠肺炎治疗方法包括一般治疗、药物治疗、免疫治疗和抗凝治疗等。7.2上消化道出血的治疗：7.2.1院前急救:(1)现场及运送途中，密切观察血压、脉搏、呼吸及神志。(2)采取平卧位并将下肢抬高，呕血病人注意保持呼吸道通畅。(3)吸氧，保持安静。烦燥不安者可给予镇静剂。(4)建立静脉通道，静脉输注生理盐水、葡萄糖盐水等。(5)反复呕血者，应置入鼻胃管或三腔二囊管。7.2.2院内处理:(1)一般处理:卧床休息，大出血者应吸氧及酌情给予镇静剂(肝病时慎用);食管胃底静脉曲张破裂出血者，应禁食2~3天。口其他呕血者禁食4小时，如无呕血或单纯黑便者，可进温凉流质，逐步过渡到半流质饮食。(2)输血、补液:1)可用全血、血浆或生理盐水等以迅速补充容量。输液速度和种类最好根据中心静脉压和每小时尿量来调节2)一般认为输血的指征有;①烦渴、冷汗、休克者;②收缩压低于12kPa(90mmHg)，脉率在120次/分以上者;③血红蛋白在70g/L以下且继续出血者。3)应该注意，肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血不宜用右旋糖酐类及不宜过多使用库血。亦不宜输液输血过多过快以免诱发肝性脑病和再出血。(3)止血措施:1)药物止血:①去甲肾上腺素8mg加入1000ml水中分次口服，或经过鼻胃管注入②根据出血性质选用云南白药、维生素K、安络血、凝血酶、6-氨基已酸、抗血纤溶芳酸、止血敏等。③垂体后叶素20~40u加入10%葡萄糖液500ml内静脉滴注。(高血压、动脉硬化、心力衰竭、肺心病、妊娠期禁用)。近年来采用生长抑素，可使内脏血流减少及门脉压降低，但不伴有全身血流动力学改变。④抑酸剂的应用:可选用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂奥美拉唑，对控制消化性溃疡出血有效。2)三腔二囊管压迫止血:适用于食管胃底静脉曲张出血。3)内镜下止血:①内镜下药物注射止血。②内镜下激光、微波、电凝止血。③内镜下食管静脉曲张注射硬化剂及曲张静脉套扎治疗。(4)手术治疗:对消化道出血急诊手术治疗要慎重，因术后并发癌及病死率比择期手术高。故仅在内科保守治疗无效，但出血部位明确时，才考虑手术治疗止血。附录A(规范性附录)附录B（规范性附录）参考文献[1]中华医学会消化病学分会新型冠状病毒肺炎消化系统诊疗专家共识中华医学杂志，2020年，100，16，1212-1216.[2]WangD,HuB,HuC,etal.Clinicalcharacteristicsof138hospitalizedpatientswith2019NovelCoronavirus⁃InfectedPneumoniainWuhan,China[J].JAMA,2020,DOI:10.1001./jama.2020.1585.[3]方丹,马敬东,官佳轮,等.武汉地区新型冠状病毒肺炎住院患者消化系统表现的单中心、描述性研究[J].中华消化杂志,2020,40(2020⁃02⁃23).DOI:10.3760/cma.j.issn.0254⁃14.[4]GuanWJ,NiZY,HuY,etal.Clinicalcharacteristicsofcoronav