某公司业务管理制度汇编

第三篇业务管理制度第一章药品管理第一节机构药品管理办法(1)各医疗机构在医疗活动中所需要的药品、化学试剂等必须由药房统一编制申购计划,统一管理,其他科室(或个人)不得自行申购。(2)原则上要求所有机构的药品及医疗器械均统一由神州新奥进行采购。(3)机构药品采购品种以公司提供的基本药品目录为依据,神州新奥要严格对合格的厂家、医(4)神州新奥提供的药品必须有“三证”，同时保持每月提供的《药品、医疗器械价目表》是原则录》)采购药品。(3)因临床抢救急需，由主诊医生填写申请报告,业务主任签署意见，可先采购,后补办进药手(4)首次引进的药品,对生产厂家要进行资格审查,严禁采购“无批准文号”、“无注册商标”、五无药品”。(5)在药品采购活动中,不允许以任何形式收受回扣,经营单位给予的优惠收入,一律纳入财务(1)药房管理员根据机构每月每种药品消耗的数量，编制药品申购计划，库存量不宜太大。规(2)药品申购计划每两周1次。周一编制计划，二级审批(业务主任一审，经营主任二审)，天的库存量-当前该药品的库存量+20~30天安全库存量。(3)药品库存结构：为更合理地编制每次的药品申购计划，特对库存药品进行分类，详情分类(4)要求各机构对同一类专科药品的品种数量要控制在三种以内，各机构可自行在基本用药目对稳定,避免了采购员和药品管理员的工作量相对集中或松散,减少了(5)对于门诊存在大量闲置的药品，建议医生进行替代使用(同类药品可以替代使用，由门诊消化；(6)库管和药房人员要按规定时间对药房、库房进行认真、细致盘存，及时发现问题并上报解库存达到安全库库存达到安全库存药房编制采购计划库管员审核业主主任审批经营主任审批机构采购员跟踪神州新奥采购神州新奥采购质量、数量、无验收合格入库、办理入库手续完成有3)在验收过程中必须对数量、规格型号、有效期限(一年以上)进行严格的检查，若发现所送的药品质量存在问题(如伪劣、变质、破损)或与门诊订单的数量、规格型号、有效期4)对拒收的药品门诊必须当天及时通知神州新奥，并将拒收的药品列明清单发至神州新奥要5)神州新奥收到门诊的退货清单应及时与门诊联系，协助门诊办理退货；并在2-3天之内补6)退货完成，门诊应根据退货清单调减神州新奥应付帐款；神州新奥应调减门诊应收帐款，签字。(2)库管员按照发票或送货单对每种药品(或化学试剂)的名称、规格、数量、单价、金额、批合规定者予以验收入库。药品入库前要严格验收药品质量,(3)原则上普药直接入药房，耗材和低值易耗品直接入库房。(4)药房要及时对药品及进行电脑系统入库，每种药品(或化学试剂)的名称、规格、数量、单均要认真无误的输入电脑。(1)药房领用药品：药房组长填好领药目录单，交由库管员,库管员根据目录单信息(药品(3)开放式药房下班时间必须把抽屉、药品柜台锁好，防止他人随意取药或盗药。(1)积极主动地处理好近效期药品和积压药品是药品日常维护的重要工作之一，要对已积压和近效期药品(电脑系统里要设置药品有效期报警时间，原则上有效时间设为半年)尽量用完；药库对积压和近效期药品要以书面通知及电话通知等方经各方面的积极配合，能尽快地将积压药品用根据日常用量设定相应最低库存报警线，及时提醒到库房领药或及时有重要意义。错误的可及时纠正记录，以避免和错误可及时纠正，以避免因出库输入错误而造成的帐物不符。(4)核查药品库存：随着药品品种的不断增加，库存药品也相应增加，用药量的增加行盘点，盘点时要对药品要进行分类登记管理。同时为尽量达到工作指标，各机构要经常性的对药品的帐物相符率进行抽查，并每月进行月结，与奖金挂钩。的累计和因时间过长而增加查帐难度，通过这样的措施，提高我们的8附则(1)要实现药库的科学管理，首先应完善管理机制，坚持以药品采购与保管分开制，对各批流程、药品验收制度、药等，做到有章可循，违章必究；(2)提高药房及库房库管理人员的素质，药房管理人员工作责任心强,熟悉国家《药品管理只有在人力、财力、资源和信息之间进行最佳配置、才能使这一工作与机构的发展相协调,从而更好地作好医疗保障供应工作。第二节现代女子医院基本用药目录第二章医疗纠纷、医疗缺陷第一节医疗纠纷预防制度医疗纠纷构成是多因素过程，就医院(门诊)本身而言，部分医护人员防范意识差，服务不到位，导致医患关系紧张，甚至发生冲突，这是构成部分医疗纠纷的重要因素。为保障企业和患者的权益，强化服务观念，提高工作质量，预防医疗纠纷。公司根据各机构在经营过程中可能引起医疗医疗行为做以下几点要求：(一)、强化意识；医务人员要以病人为中心，强化服务意识，增强责任心，努力提高医疗技术水平和医疗服务质量，要充分地认识到强烈的工作责任心和良好的医疗技术都是避免医疗差错事故的重要因素。医疗服务的对象是病人，人命关天，责任重大，全体医护人员要有“如履薄冰、如临深(二)、实行公平服务：针对我们服务对象是病人，所有的医务人员应具备平等博爱，仁慈宽厚的传统美德，决不能见利忘义，以貌取人，无论是领导干部、平民或亲友都应该一视同仁，不能有亲疏之分。(三)、言行举止得体：医护人员要注意服务态度，尊重病人。在病人面前要有良好形象，着装整齐，举止文雅，不在病人面前开玩笑，更不得嬉笑打闹。要充分尊重病人的各种权利，对性病等病人严格保护性医疗制度，不歧视病人。(四)、预后交待要清楚：许多重患者家属十分关心病员预后，反复提出问题，医生必须实事求是，要的医疗纠纷。(五)、思想工作要动情：对患者家属无理要求或无端指责，医护人员或医院职能部门要耐心细致(六)、术前谈话要认真：各类手术前均应认真交待诊断、术式、术中术后可能发生的并发症及意(七)、签字手续要严格；凡病人手术、中途退院、拒绝治疗等均应履行签字手续，以备不测。(八)、答复问题要迅速：病人及家属提出问题无特殊情况均应及时答复，患者出现异常情况需要医生到病房诊视的，必须随叫随到，不能拖延，也不能让护士代劳，避免出现医疗问题。不对同行、同事诊疗方案妄加评论指责，不随意评价和贬低其它医院诊疗结果。(九)、检诊谨慎：医师要全面查体，不遗漏阳性征和有重要诊断意义的阴性体征，并认真做好筛选实验室检查。落实首诊医师负责制，严禁互相推诿病人。(十)、诊疗谨慎：诊断依据要充分，最大限度减少误诊、漏诊。诊疗操作要认真执行技术常规。使用高档药物或高档检查前应向病人家家属征求意见，避免引起不必要的医疗纠纷。(十一)、提高病历书写质量，加强病案的管理。病历是医疗过程的真实记录，是发生医疗纠纷时的重要证据，它具有法律上的重要意义，也是决定医疗赔偿或官司的胜负，医疗过失鉴定的重要依据。1、重要病情变化的记录，时间准确，用词贴切。绝签字，要记录在案，并请第三人在场作证。以备不测。7、加强病案保管，避免发生病历丢失。(十二)、讲究语言艺术和效果。1、注意说话方式和态度，不要对患者冰冷或不理睬。(十三)、加强医德教育，提高医院的声誉和尊严，自觉抵制不正之风，严格收费标准，不乱收费。绝对不允许私自收费，反对吃请、受礼、收红包，收回扣以免发生纠纷。严肃处理搬弄是非，激化矛盾的内部人员。(十四)、护士站、治疗室要严格按照医疗护理技术操作常规操作，提高穿刺率和确保治疗达到预期(十五)、药房收费、发药时，应认真核对药品、项目的价格要唱收唱付，发药时严格执行“三查八(十六)、B超、化验单按时出报告，而且准确，遇有疑义的结果应及时和临床医生联系定论后再出报告单。以上要求请各机构遵照执行，对在工作期间不严格按照该要求执行，所引发的医疗纠纷或事故而给机构造成的损失将由责任人承担经济损失的10—30%。具体责任参考《医疗缺陷责任制度》。第二节医疗纠纷处理流程1、接到投诉纠纷事件视情节上报业务主任；3、根据投诉记录中相关投诉内容，报告经营主任，同时告知投诉人目前我方态度以及作出的4、业务主任在第一时间出面处理，向投诉人表示诚挚的歉意，安抚情绪；5、说明针对于该事件，他(她)将代表门诊方做出相关的处理和修正决定，并邀请投诉人进第三节医疗缺陷责任制度一、医疗缺陷转或恶化以及生命安危转归、预后。日常医疗工作中所发生的医疗事故、医疗护理差错、及医疗护陷。能否正确预防和处理这些医疗缺陷，是机构质量管理的重要环节，是医疗活动得以顺利进行的根本保证，是关系到广大患者生命安危的大事。为加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，提高全体医护人员的责任意识，根据有关要求结合我公司实际情况特制定本制二、医疗护理缺陷界定标准医疗护理缺陷是指医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章重三度。重度缺陷：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严人痛苦与医疗费用，但无严重后果。轻度缺陷：对病人不造成影响或对顾客有轻微影响而无不良后果。随着社会经济的发展、人们就医观念的改变、群众法律意识的提高和媒体的传播,再加上医有效处理，给机构造成或多或少的损失。为有效预防医疗差错事故的发生，把医疗纠纷、医疗事故减少到最低限度，保障企业和患者的权益，依据医疗护理缺陷界定标准，对于发生医疗缺任：(1)发生重度缺陷而给机构造成的经济损失责任人负30%的责任(2)发生中度缺陷而给机构造成的经济损失责任人负20%的责任(3)发生轻度缺陷而给机构造成的经济损失责任人负10%的责任重度缺陷(1)主诉、现病史、体检有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救；(2)病危患者24小时、病重患者2天无上级医师查房、无病程记录；(3)死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录；(4)缺病历首页、住院病历、出院记录、病程记录之一项；术后病程记录、术后医嘱之一项。(6)残废手术、首次开展的重大手术，无病人家属签字同意的手术、新开展的手术，未报(1)既往史、个人史、家族史、月经生育史缺一项；(2)住院三天内或手术前无上级医师查房意见；(3)住院30天以上无阶段小结；(4)新入院病人及手术后三天无连续病程记录；(5)首次病程记录无诊断依据和诊疗计划；(6)专科病人病历无专科情况记录；(7)转科病人无转科及接收记录；(8)会诊单和各种检查单有缺失；(9)缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项；(10)病危病人未及时下病危或过早停病危医嘱者。轻度缺陷(1)首页、楣栏及相关表格填写不全；(2)整份病历无上级医师签名；(3)连续三天以上(慢性病一周)无病程记录；(4)医学术语不当或有明显文字错误；(5)病历排列顺序或检查单粘贴不规范。重度缺陷(1)主要疾病诊断错误或遗漏，导致延误治疗；(2)疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊而延误诊断治疗者；(3)因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者；(4)因依赖医技科室检查报告而导致错误诊断；(5)未及时实施关键性检查措施而延误诊断。(1)因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊断时机；(2)非疑难病症超过一周诊断不明，并未按诊断规范上报；(3)主要诊断确立，遗漏并发症诊断而影响治疗者；(4)因实施诊断措施失败造成病人痛苦；(5)主要疾病诊断依据不足，导致诊断不确切。轻度缺陷(1)疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者；(2)次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；(3)过度使用不必要的辅助检查者；(1)治疗原则和关键性治疗措施错误；(2)处置失误或用药不当造成患者严重痛苦或损害者；(3)重症病人诊断清楚而未及时采取治疗措施导致增加患者痛苦。(4)治疗过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果。(1)用药、治疗设备使用不当或处置失误而影响疗效，但未造成损害；(2)非重症病人明确诊断后未及时采取治疗措施；(3)因常规药品或设备准备不足而延长疗程。轻度缺陷(1)用药不合理而增加副作用；(2)辅助治疗不当，未影响疗效；(3)滥用不必要的药物或治疗手段；(4)治疗措施正确，但未按规范程序审批。4、抢救缺陷重度缺陷(1)抢救不及时导致延误抢救时机；(2)错误判断病情或未按抢救常规操作而致失误；(3)需多科协作抢救中，科室间配合不力影响抢救效果；(4)抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救效果；(5)抢救过程中操作不当造成重要脏器损害；(1)抢救不及时或措施不力；(2)设备运转不佳影响抢救；(3)抢救中相关科室配合不力；(4)抢救操作不当造成组织损伤。轻度缺陷(1)抢救病例无上级医师指导；(2)抢救记录及医嘱不规范、不完善；(3)抢救药物设备准备不当，但未直接影响抢救效果。重度缺陷(1)手术方式、部位、时间选择错误导致手术失败者；(2)手术操作不当损伤重要脏器，影响患者生理功能；(3)违反操作规程直接或间接造成大出血休克；(4)手术操作不当或术前准备不足而致不能达到手术目的；(5)术后体内遗留非治疗性异物；(6)术中遇到复杂情况，未及时报告上级医生或会诊讨论而未得到妥善处理；(7)术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与病人及其家属办理告知签字手续，术后发生争议。(1)手术粗暴造成过度组织损伤，但无后遗症；(2)操作不当导致过量失血，但未引起出血性休克；(3)操作不当导致感染、血肿、瘘管、窦道形成而影响愈合；(4)违反手术分级管理的越级手术，未造成不良后果；(5)无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日。轻度缺陷(1)切口遗留异物而影响愈合者；(2)化脓性病灶切开引流不畅需再次扩大引流或延期愈合；(3)器械使用不当造成患者损伤；(4)术后因伤口处理不妥影响切口如期愈合。6、院内感染控制缺陷重度缺陷(1)住院期间(非潜伏期)发生法定院内传染病感染及食物中毒；(2)无菌手术发生伤口绿脓杆菌或产气杆菌感染；(3)因消毒不当造成同一菌种群体短期内发生三例以上感染。(4)因输血、输液导致爱滋病、乙肝、丙肝等严重传染病感染。(1)法定传染病患者未进行隔离消毒，但尚未交叉感染；(2)无菌伤口发生感染导致延期愈合的病例数超过0.5%；(3)用药不当引起二重感染；(4)因输血、输液导致的血源性感染。轻度缺陷(1)器械、敷料、空气消毒不达标，但尚未引起感染；(2)住院期间发生感染。(3)检验科、手术室等污物、污水排放不符合规范。重度缺陷：(1)护理监控失误、查对不严造成错误诊治导致不良后果者；(2)擅离职守而延误诊断治疗护理，造成严重后果；(3)违反无菌技术操作，造成病人严重感染者；(4)输液(静注)外漏造成组织坏死达3x3cm以上；(5)护理不当发生坠床，窒息、昏倒而造成不良后果；(6)因交接班不认真而延误诊治、护理工作，造成不良后果；(1)护理不当造成褥疮、烫伤、冻伤、体腔引流不畅；(2)未按时做好术前准备而延误手术、检查、治疗时间；(3)各种记录有遗漏或不准确，影响诊断治疗者；(4)遗失检查标本影响诊断治疗者；(5)病危病人无护理计划者。轻度缺陷：(1)违章操作而增加顾客痛苦；(2)各种记录不准确，但未影响诊断治疗者；(3)标本留置或术前准备不及时，尚未影响诊治者；(4)无菌技术操作不熟练，造成顾客轻度感染。重度缺陷(1)麻醉科医生抢救病人时，遗忘重要器械、药品，影响抢救者。(2)麻醉科医生因术中玩忽职守致病人出现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者。(3)因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸。(4)麻醉科医生因不负责任造成无氧供给或二氧化碳潴留者。(5)麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，或擅离职守影响手术按时进行。(1)低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，出现呼吸抑制，经处理未发生不良后果者。(2)硬膜外麻醉未按常规操作进行，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房。(3)因麻醉插管未按常规进行，致病人牙齿松动、脱落，咽喉部严重损伤；轻度缺陷(1)麻醉不全，严重影响手术进行。(2)急诊手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备。9、手术室缺陷重度缺陷(1)手术室因交接班不严而误用未消毒物品。(2)手术室接送顾客或手术前、后坠车、坠床。导致延长手术时间30分钟以上者。(2)手术室主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行者。轻度缺陷(1)手术病人因体位固定或摆放不当及保护不全，使皮肤压伤或出现水泡者。(2)因责任心不强，用热水袋或电极造成轻度灼伤者。医技工作缺陷界定标准医技工作缺陷是指医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章重度缺陷：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严中度缺陷：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加病人痛苦与医疗费用，但无严重后果。轻度缺陷：对病人不造成影响或对病人有轻微影响而无不良后果。重度缺陷(1)因错照顾客部位，而导致诊断治疗错误。(2)配错显影液、定影液造成废片者。(3)因责任心不强，对机器设备保管、使用不当，造成损坏，影响工作者。(4)不按操作规程致各种造影失败(例脑、心、肝、肾等)。造成顾客痛苦及药物、胶片浪(5)X光片有征象显示而未作出诊断。(1)错照顾客或部位，错排或漏排X光号码，损坏或遗失照片，需重新检查者。(2)X光片归档错误，致使无法查找或丢失X光片或原始资料。(3)因技术原因致使重要特殊检查失败者。(4)诊断报告写错姓名、左右部位，已发出者。轻度缺陷(1)未按规定时间发出报告者(疑难病例除外)。(2)未按操作规程操作，造成胶片报废。(3)各种特殊检查的预约超过规定时间，延误诊治者。(4)错配显影、定影液未使用者。(5)因摄片技术原因造成显影不清影响诊断。2、检验科重度缺陷(1)所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗者。(2)因工作粗疏，错发、漏发或遗失检查结果，影响诊断及治疗。(3)因不负责任损坏或丢失骨髓、肾盂导尿、脑脊液等特殊标本。(4)贵重仪器因使用中违反操作常规、保管不当，造成部件损坏者。(5)急诊检验无故未按时报告影响诊断治疗。(6)因污染造成假阳性，影响诊断和治疗。(1)丢失或损坏标本不能检查或需补查者。(2)错查、漏查检验项目或填错检验结果者。搞错标本而标本已处理不能复查者。(3)错配或用错试剂，检验项目与申请项目不符合、报告结果错误者。(4)使用变质或未经校正的试剂或容器不干净，影响检查结果的准确。轻度缺陷(1)普通检验无故未按规定时间发出报告，检验单填写不规范。(2)使用未经校正的试剂，影响检查结果的准确性者。3、药剂科重度缺陷(1)急救处方未立即配发而影响抢救治疗者。(2)配制大输液含有杂质，致顾客使用后有严重输液反应者。(3)毒、麻、精神药品因管理不善、丢失或错发并已用于顾客。(4)因保管不善，造成药品发霉、变质、过期、失效，价值400元以上者。(5)投、发错药(包括品种、剂型、剂量)已用于顾客者。(1)毒麻精神药品未按规定管理或帐物不符者。(2)药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清或贴错瓶签者。(3)因工作不慎，配错处方、发错药品，但及时追回而未用于顾客。(4)处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品者。(5)临床供药不及时而影响诊断治疗。轻度缺陷(1)膏、粉、片剂药物制作不符合要求，或药物发霉变质。(2)自制注射剂混有杂质，或有输液反应，但未引起严重后果。B重度缺陷(1)错发、丢失图片或报告影响诊断、治疗或抢救者。(2)因工作粗疏，保管、使用不当，损坏主要仪器部件者。(3)诊断与手术证实不一致，且有重大出入或遗漏者。(1)因工作粗疏，致导联、标记或部位错误，已发出错误报告者。(2)检查错位、错项，遗漏检查部位，未发出报告者。(3)未按规定时间发出检查报告，影响顾客诊治者。轻度缺陷(1)不按操作常规，造成胶卷、图片浪费者。(2)因保管不善，丢失和损坏原始资料者。第四节处方书写质量标准处方是医师对患者用药的书面文件，是药剂人员配药的依据，具有法律上、技术上和经济上的责任。医务工作者必须以严肃的态度和高度的责任感来对待处方，切不可草率，以免造成医疗差错为统一门诊的处方书写,提高处方质量,特制定本标准和要求，医务人员开写处方时,必须严格(1)处方的类型可分为门诊处方、病房处方、麻醉药品处方和急症处方。门诊处方指门诊各科室处用于急诊，在门诊或病房处方的右上角注“急”字，对急诊处方要优先调配发药。(2)处方内容：一般分为上项、中项、下项三部分。上项为医院全称，处方笺的标题、姓名、性别、年龄单位(地址)和处方日期；中项左上角注明“R”或“Rp”，处方的正文是处方的主要部2、处方书写要求(1)处方上项:处方上项内容必须按上述基本要求项目书写齐全。年龄须写实足年龄，小儿年龄须填写。(2)药品名称：药品名称以新版药典或正式出版药学权威出版物收载的药品名称，新药以国家食品外文名应分处方书写，不能中外混写用同一张处方；(3)药品剂型:药品剂型称为制剂,制剂有几十种。有的药品可制成多种剂型,为了保证安全用药,故必须写明剂型,而且书写要规范。中文药品剂型写在中文药品名称后面,外文药品剂型,用外文写在外文药品名称前面。一种药品名称和剂型的中文不得混用。(4)药品剂量:药品剂量要准确。使用剂量应以中国新版药典或正式出版药学权威出版物书籍收载的药品名称,或国家食品药品监督管理局颁发的药品标准为准。如医疗特殊需要超剂量的,医师须在剂量旁边重加签字方可调配。如超过剂量而又未签名，药剂人员应询问医师，查明情况后(5)药品规格、数量:药品规格、数量应准确清楚。药品数量一律用阿拉伯字母书写.药品用量以国位,即克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、毫升(ml)、国际单位(IU)计算。片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位,注射剂以支、瓶为单位,并注明含量。以“克”为单位的“g”可省略不写,剂量小数点必须填写，小数点前如无整数，必须加零，如0.3.整数后无小数，也必须加小数点和零，如3.0，以免错误。数量写在药品规格之后。普通药品处方的处方一般不超过1周量(慢性疾病如结核病专用药可按疗程给药)。(6)用法：用法应准确。“sig”表示用法，处方必须标明用药的具体方法，如口服、肌内注射(肌(7)处方书写：处方用蓝或黑墨水钢笔、签字笔或毛笔书写，字迹要清楚明了，不得涂改；如有必要修改，医师必须在修改处签字，以示负责。要后下，磁石要包先煎等。中草药处方每行应写四味药。3、处方权限(1)遵照《执业医师法》规定，医师的处方必须由具有执业医师资格证的各科注册医师开出，无执业医师资格证又未注册无处方权，不得开写处方；执业助理医师处方权只限于乡镇卫生院。开处方应签全名或盖章。)医师不得为自己和自己的亲属开写处方，一般情况下，医师处方只限于本科室病种，不得开写其他科室病种处方。(2)麻醉药品处方权限须由医院审定，授予具有执业资格证的注册医师开具，并将有麻醉药品处方方的依据。麻醉药品处方由注册医师签名或盖章。(3)实习医师、无处方权的医师要在有处方权的注册医师指导下开处方，并经审核加签注册医师姓名后方可生效。(4)药剂人员必须具有中专以上药剂专业毕业并应有执业证方能调配处方。药剂人员有权监督医师处方、滥用药品的情况，药剂人员有权拒绝调配；对差错处方，药房要建立错误处方登记本进行登记，对医师开写的错误处方(配伍禁忌、超过剂量、名称、用法不清等)定期报医技部，并向有关科室通报有关情况。(5)药剂人员不得擅自开写或修改处方。、注意事项(1)书写处方时态度要严谨，应按病情慎重选择药品剂量和用法。(2)在开写药品商品名时一定要注意同一药品不同商品名称，防止同一处方重复同一药品。(3)若要开多种药品联合应用时，应考虑多种药物合用时的相互作用问题，有些药品即可使药效加强或副作用减轻，但亦有些药品也可使药效减弱或出现不应有的毒副作用。(4)医师要警惕药品不良反应，尤其应警惕新上市药品的不良反应。中药的不良反应亦有时出现，应该引起重视。国家对药品不良反应实行逐级、定期报告制度。严重或罕见的药品不良反应须随时报告，必要时可超越级报告。(5)规定做皮试的药品，医务人员要按规定进行观察，其结果注明在处方皮试药品的左上方，并签名负责。(6)根据《药品管理法》和《医疗事故处理条例》，普通处方保存1年，精神及毒性药品处方保存。(5)处方当天有效，超过期限需经医师更改日期，重新签字方可调配。(6)药房要做到医知药源，药知医用。药房要定期或不定期进行处方分析，载出通病并及时与临床联系，及时处理。序序项目内容评分扣分号1处方规格处方规格正确、各类处方区分明确51、1、处方楣栏填写齐全(5分)234处方签名合理用药2、药名正规，字迹清楚(10分)3、药物剂型清楚(10分)4、药物剂量准确、清楚(10分)5、药品规格、数量准确清楚(10分)6、用法正确，必要时向患者交特清楚(10分)1、具有处方权的医师签全名(5分)2、调配、核发人双签名(5分)药品配伍正确，无重复用药、滥用药，不开大处方，无违反毒、麻药使1、规定做皮试的药物处方注明皮试观察时间和结果(10分)5其他2、急诊药物有标记(5分)内容完整规范总计评审员：Rp:SigB.i.d.Sig.10mlT.i.d年月日Rp:Sig.5#T.i.dpoSig.10mgT.i.dRp:Sig.40万iui.m.B.i.d.Rp:dRp:用法：涂患处2次/日(5ml加水至50ml冲阴道2/日)Rp:Rp:lnj.N.S.250ml×1瓶Sig.iv.gttQ.dRp:SigmlivgttQdSig.0.2T.i.dRp:麻醉处方用法：外敷患处2次/日第五节门诊(留观)病历书写质量标准病历是病人发病情况、即往健康状况、检查治疗、护理和医疗效果的记录，为了规范医院门诊病历，力求符合科学性、系统性和完整性，现规定统一的书写格式，请各科医生遵照执行。免含糊笼统、主观臆断，更不得伪造各种报告，记录数字要确切无误。(2)要求正确运用医学术语，文字通顺，字迹工整，标点正确，无错别字，不得随意涂改。(3)各种症状和体征应用医学术语记录，不得用医学诊断名词，不得用症状或者体征代替诊断，疾病诊断及手术名称依照国家规定的疾病和手术名称分类书写。毫米，微米，微毫米，公升，公斤，克，毫克，微克等)书写。(5)病历书写一律用蓝黑钢笔及碳素笔，各种辅助检查单应张贴整齐无缺。(6)门(急)诊病历完成时间，接诊医师应在询问诊时即时完成，手术病人必须按程序书写完毕后再行手术，对急诊患者的病历书写应在处理完毕后立即完成。(7)抢救危重患者时一定要书写病历及抢救记录，对急诊收入院观察的患者要书写观察记录。(1)各科病历卡封面应填写清楚：姓名、性别、年龄(足实年龄)、婚姻状况(已，未婚)、原籍、家庭地址、电话、出生年月日、单位、职业、药物过敏史、既往重大病史。(2)病人首页记录：A、就诊日期：年、月、日、时。B、主诉：包括主要部位，症状(体征)及其持续时间(20个字以内)。况和疗效、简述与本次疾病有关的过去史、个人史(女性月经史、生育史)及家族史、特殊情况尚需要注明过敏史(致敏物质)以及遗传学免疫学等方面的情况。EBX查结果，检查报告单整齐贴在最后一页。1)治疗原则：包括术后记录、手术探察所见、麻醉方式、手术程序简介，必要时绘模式图，术后处理及注意事项，转到病室后的一般情况。2)用药名称、剂量、剂型、数量、用法，需做过敏试验者应注明。3)其他处理情况(包括建议休息、进一步检查措施、签发病情证明、注意事项等)。H、经治医生签全名：要求必须正规，应签全名于右下方，清晰能辨认。需上级医师审核签名者，应在署名医师左侧画斜线相隔。(1)就诊日期：年、月、日、时。(2)简单病史：上次诊治后的病情变化和治疗反应，有关进一步诊断或鉴别诊断的病史，与上次症状、体征相同者可用“病史同前”来表述。(3)检查：着重记录原来阳性的变化及新出现的阳性体征。(4)补充化验和其他辅助检查项目(填写检查结果并粘贴好检查报告单)。(5)印象：修正诊断及确诊；诊断、处理措施要求与初诊要求相同。(6)处理：内容要求同初诊病历。(7)经治医生签名。(8)第三次接诊时如诊断不能明确者，必须进一步确诊(包括提出进一步检查的项目，或转上级医病历封面要将患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等填写清楚,年龄不能写“成”，若系新病人就诊,应按初诊病历格式写；若系旧病人复诊,则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面,以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。现病史体格检查:(主要记录阳性体征及有意义的阴性体征)实验室检查结果特殊检查结果初步诊断处理与建议:(1)医师签名:×××【示例】内科:×年×月×日主诉：阵发性咳嗽半月现病史：半月前受凉后开始咳嗽,呈阵发性,无畏冷发热,无咯血及胸痛,伴有少量的白色黏稠痰.病史。体格检查:BP128/80mmHg,无呼吸困难,唇不发绀,双肺散在干性啰音,未闻及湿性啰音,心率90次/min,律齐,无杂音。腹平软无压痛,肝脾未触及,双下肢无浮肿。实验室检查：血常规:Hb120g/L,WBC11.0×109/L,N0.8,LN0.2。初步诊断:慢性支气管炎急性发作.处理:(1)胸片0.2gt.i.dpo复方甘草糖浆100ml10mlt.i.dpo医师签名:×××2、复诊格式病史:(1)上次诊治后的情况果体格检查:(主要记录阳性体征变化和新的阳性体征发现)实验室检查及其他特殊检查结果初步诊断:(诊断无改变者,不必再写诊断,诊断有改变者,应再写诊断)处理与建议:(1)医师签名:×××【示例】内科:×年×月×日经以上处理后咳嗽稍缓解,已不咯痰。体格检查:一般情况可,双肺未闻及干性、湿啰音。胸片:双肺纹理增粗,无器质性病变,心影正常。处理:(1)复方甘草糖浆10mlt.i.d×3(2)交沙霉素0.2t.i.d×3医师签名:×××第三章急诊、抢救制度第一节急诊工作制度。二、对急诊病人应以高度的责任心和同情心，迅速进行抢救治疗，严密观察病情变化，做好详细记录，疑、难、重危病人应及时请上级医师诊视或会诊，对不宜搬动的危重病人应四、急诊工作人员必须坚守岗位、做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规六、遇重大抢救需立即通知门诊领导、亲临指挥，凡涉及法律纠纷病员，在积极救治的同第二节急救预案1、急救小组：组员：医生、护士、药剂(指定人员)最2、急救室配备标准:洗胃机、心电监护仪、吸引器、给氧系统、急救器材和急救药射液等。吗啡、杜仑丁、芬太尼、美沙酮等。巴比妥酸钠、丙戊酰胺等。。酚妥拉明、酚拉明、拉贝洛尔、阿罗洛尔、普萘洛尔、美托洛尔、倍他洛第三节危重患者抢救制度1、制定机构突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况(如主管医师手术、门诊值班或请假等)由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政(务)科或院领导参加组织。3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员第四章医疗质量管理第一节医疗质量管理体系图医疗质量管理体系(包括医疗制度、服务流程、管理办法、处理预案等员工参与(医护人员、后勤人员)，切实落实执行(医疗组、药剂组、护理部、紧急抢救小组、医疗纠纷预防小组、行政后勤部等)量监督考核体系三级质理委员会机构医疗质量检查小组(重点)各科室质控小组(重点)不不断改进(及时总结反馈、修正调1、目标：医疗质量的定义是指在适宜的时候第一时间内用正确的方法解决医疗问题。医疗质量管理目标包括①安全性：避免或减少医疗卫生服务造成的直接或潜在的医疗伤害，把医疗风险降低到最小程度；②有效性：医疗服务应是顾客所期望得到并且能够产生顾客满意效果的；③适宜性：应根据顾客需要和循证医学原则提供适宜的保健或干预行动；④顾客参与：应向顾客提供参与医疗服务计划、监测、评价、决策的条件和机会；⑤可及性：医疗服务的供给取决于顾客需求的评估，而不应因年龄、性别、种族、信仰、地理位置、社会经济状况的差异而不同；⑥效率：有效利用配置医疗资源，以最小的投人为顾客产生最大的健康方面的效益。通俗的解释就是：在保证0医疗安全纠纷和0医疗事故的前提下实现机构经济效益和社会效益2、医疗质量管理体系：包括离制度、医嘱制度➢知情同意书：妇科门诊手术同意书、无痛人流麻醉同意书、病理检查知情同意书、中期引产手术知情同意书、药物流产术知情同意书、拒绝医疗同意书(成年人)➢管理办法：机构药品管理办法➢预案：医疗纠纷、医疗事故处理预案；突发事件应急预案3、员工参与(医护人员、后勤人员)，切实落实执行医疗组、药剂组、护理部、紧急抢救小组、医疗纠纷处理小组、预防院内交叉感染组、药事管理委员会、医疗质量管理委员会等各组织部门、科室人员工作职责明晰，熟悉自己岗位职责、操作流并不断学习，不断自我提高，把不断提高医疗质量切实落实到自己岗位里的每一个工作环节。通过员的专业知识和操作技能。4、不断改进(及时总结反馈、修正调整)各机构医疗检查小组、科室质控小组每月自查自评，将检查考核结果、医疗质量指标、发现的问题等认真分析讨论总结，并提出整改意见，对制度、流程、方案等存在的问题不断改进、修正调整，以更好的满足机构医疗质量提高的需要。第二节医疗质量管理体系一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进各机构医疗技术水平，管理水平，不断发展。逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进质量保证体系，使各机构的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我公司各机构医疗质量管理达到以下目标①安全性：避免或减少医疗卫生服务造成的直接或潜在的医疗伤害，把医疗风险降低到最小程度；②有效性：医疗服务应是顾客所期望得到并且能够产生顾客满意效果的；③适宜性：应根据顾客需要和循证医学原则提供适宜的⑤可及性：医疗服务的供给取决于顾客需求的评估，而不应因年龄、性别、种族、信仰、地理位置、社会经济状况的差异而不同；⑥效率：有效利用配置医疗资源，以最小的投人为顾客产生最大的健康方面的效益。三、健全质量管理及考核组织1、成立公司质量管理委员会公司设立医疗质量管理委员会，由公司业务总监、业务经理、片区业务负责人以及各机构业务主任组成。负责制定，修改片区各机构的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制护士长、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。2、健全三级质量监督考核体系构各科室医疗质量的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成公司医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、公公司医疗质量管理委员会机构医疗质量检查小组各科室质控小组3、建立公司药事管理委员会、机构医疗纠纷预防及处理小组。分别负责相关事务和管理工作。1、强硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。首诊责任制⑶三级医师负责制及查房制度⑷术前讨论及手术审批制度⑸医嘱制度⑹会诊制度⑺值班及交班制度⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度⑼医疗缺陷登记及过失(纠纷)报告制度⑽传染病登记及报告制度⑾业务学习制度⑿查对制度等(13)危重病人转诊制度(14)消毒隔离制度等。毒隔离制度和无菌4、制定医疗纠纷、医疗事故防范及处理预案，及时报告、分析、处理重大医疗纠纷、医疗事故。防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。保护医务人员职业安全的措施。5、制定突发事件(包括突发公共卫生事件、灾害事故等)应急预案并组织演练。及时、妥善处理机构内部发生的突发事件。疗质量管理等内容的学习。3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关“三严”(严格要求、严密组织、严谨作风)强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。六、建立完整的医疗质量管理监测体系。考核：(1)、公司医疗质量委员会组织定期对机构检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医改进意见及措施。(2)、机构医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。(3)、各科室负责人应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。救制度、疑难、危重病人转诊制度、术前讨论制度、消毒隔离制度、三查七对制度等。品使用及管理登记、急诊抢救登记等。毒麻药品管理规范；报废药品降低到最低位。与临床联系、沟通。准确、客观，并认真作好记录。苏实施全程观察等。9、根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。护理常规、操作规程等文件或手册，并保证实施。护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任。设置护理质量管理委员会进行护理质量管理，并有相应的监督疗室的仪器性能，爱护仪器，正确的使用和保养设备。➢机构质量检查小组每月定期组织全体或部分成员进行检查，并不定期抽查。质量检查小组每月定期召开医疗质量分析例会(时间待定)，对本月度检查医疗工作中存在的问题进行总结、考核、提出整改措施并在片区内通报。及格。并在片区范围内通报。2、各临床、医技、药剂科室制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。(1)、各科室每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。(2)、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，在临床、医技等科室联系会上通报。(3)、各机构医疗检查小组应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、护理等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能(4)、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的七、建立医疗质量管理奖励基金。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考合，实行医疗质量单项否决。第五章门诊部突发性事件应急处理方案根据本地区门诊情况及预测突发性事件发生的可能性的特点,制定本方案供各门诊部执行参考。本方案分医疗类和非医疗类两大部分。类1.4、上报门诊办，组织抢救措施。并实施抢救；必要时应该转人民医院进行抢救；2、药物过敏反应的医学处理：常表现为皮肤潮红、发痒、心悸、皮疹、呼吸困难，严重者可出现休克或死亡。丁卡、维生素B1针、安痛定、庆大、双黄莲等非致敏药，少数人亦可过敏。2.3.1、过敏休克：为最严重的一种过敏反应，可发生于用药后数秒、数分钟以内，有的出现于半小时以后，也有极少数发生于连续用药过程中。。2.4.各器官或组织过敏的反应：2.5.1、皮肤反应：皮疹(荨麻疹)，严重者发生剥脱性皮炎。2.5.2、呼吸道反应：可以引起哮喘或促使原有的哮喘发作。、过敏反应的急救：首处理单位：临床医生；上报业务主任、经营主任。第二节非医疗类目的：为保护患者和门诊及门诊人员的合法权益、保障医疗安全，维护正常的医疗秩序。导医真诚接待。迅速带离公共场所，保安及时维护门诊秩序耐心倾听，掌握资料，做好安耐心倾听，掌握资料，做好安抚报告业务主任相关科室医师汇报办公室、总值班处理听取上访纠纷原因，稳定情绪，缓和局面实施纠纷处理总结教训、纠正并杜绝防范根据院规章制度，给予当事人相应处罚收集完整资料，相关人员总结，做好记录存档工作；2.4、配合消防人员，指定着火点，并告知火点本身及附近相关物品材质，以便2.5、随即上报片区、总公司；首处理单位：——保安；后勤值班人员、门诊办、经营主任、上报片区经理。责任人送有关部门处理。同时立即上报门诊办；4.3、在场人员要主动维护现场秩序，同时马上报门诊业务主任、经营主任。。——导医、门诊办、业务主任、经营主任；上报片区经理6、突然体检病人增加、应付不过来6.2、业务主任现场协调部分患者体检程序；7.2、组织急诊小组成员立即抢救，同时办理转院(人民医院)事务；8、接到投诉纠纷事件投诉；视情节上报业务主任；相关投诉内容，报告经营主任，同时告知投诉人目前我方态度以及作出的反映，并将立即处理；8.3、业务主任在第一时间出面处理，向投诉人表示诚挚的歉意，安抚情绪；8.4、说明针对于该事件，他(她)将代表门诊方做出相关的处理和修正决定，并邀请投诉人进行长期监督，提出宝贵意见；报复所致，如有患者问起此事也做此回答；9.3、业务主任、经营主任立即与当事人联系，代表公司/门诊致于诚挚的歉意，并保证对患者及家属提出的意见及建议作出最积极的解决办法；单位检查工作，避免被媒体不必要的曝光。处理措施，并及时上报调查情况。第六章医疗废弃物的管理制度1、为了达到国家及卫生行政主管部门对医院废弃物收集、运送、储存、处置的要求，本院制定本制监管、实施。3、门诊组织全体员工认真学习“医疗废弃物管理法规”提高环保意识，努力自觉做好此项工作。4、医疗废弃物的直接操作人(医生、治疗室人员、护士等)，在诊疗活动中，用后的废弃物必须按规定立即毁形，然后分类放到指定地点浸泡消毒。。和改进措施。7、对门诊每次运出的医疗废弃物应有登记(数量、去向、经手人签字等)。根据造成的后果程度，分别给予教育、警告、罚款、直至除名处分。9、医院废弃物管理领导小组名单第七章各科室工作制度新到岗人员及换岗位人员，一律都要进行岗前培训，内容如下：1、介绍医院各种规章制度、各岗位工作等基本情况。2、进行医疗质量、医疗安全、服务理念教育。4、学习医院管理制度、岗位职责、技术操作程序及病历、处方等医疗文书书写规范。5、学习员工手册及行为规范。6、介绍医院工作时间及值班安排、劳动纪律等。目和住院部病人住院情况，保证能正确引导病人就诊。要热情主动接待病人，礼貌待人，有问必答，百问不厌，主动介绍医院情况、科室组成、医院设备及门诊各科和住院部病人住院情况等。5、见残疾人、高龄老人、久病体弱患者应主动接待，免费提供车床、软椅服务；对年老体弱、行动不便者应搀扶到诊室就诊，合理安排优先检查。对用担架抬来的急危病人，应立即协助送急6、及时收集患者对医院各级各类人员的意见，沟通好医患关系随时为病人提供方便。三、首诊医师负责制度一、首诊医师必须全程优质的为病人服务，想病人之所想，急病人之所急，视病人如亲人。二、首诊医师接待病人要热心，听取病情陈诉要耐心，检查病人要细心，治疗病人要精心，三、首诊医师要认真填写门诊病历，字迹清晰、语言简练、项目齐全、并认真签属全名。、病情记录要及时、准确、真实、使用医学术语，对危重病人及经三次观察不能确诊病人，案。五、对于转科、转院病人，首诊医师要认真填写病情简介，并联系转诊的科室及医院，必要时六、首诊医生不得以医谋私，不得以任何理由收受病人馈赠的钱、物，一旦发现要严肃处理。四、会诊制度会诊记录，如需专科会诊的轻病人可到专科检查。治医师提出，被邀请的医师要随请随到，及时完成会诊。一般由申请的科主任主持，主管部门派员参加。料发给有关会诊单位，进行网上会诊。六、凡会诊，经治医师都要做病史的详细介绍，做好会诊前准备和会诊记录并请前来参加会者签名。详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。2.麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安3.麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共4.手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。5.麻醉后应进行术后随访。遇有并发症，应协同处理，严重并发症向上级汇报。6.术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。7.为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病员，应从人员值班、操作技术、急救器械等方(一)临床科室1.开处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、门诊号。3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4.给药前，注意询问有关无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。(二)手术室1.接病员时，要对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3.凡进行体腔或深组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，并做好详实记录。(三)药房1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无质变，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。(四)检验科1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3.检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4.检验后，查对目的、结果。科别、病房。(五)放射线科1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、联号、标本、固定液。2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。病房。(七)物理治疗室1.各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2.低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3.高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4.针刺治疗前，检查的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。(八)供应室1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2.发器械包时，查对名称、消毒日期。3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。(九)特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。1、注射应按医嘱执行，对过敏药物必须先皮试后注射原则。2、严格执行查对制度，对病员热情，体贴。子，器械定期更换和消毒，注射应一人一针一管。5、准备抢救药品器械，放固定位置，定期检查，有无过期失效的药品，及时补充更换。6、室内每天要消毒，定期采样，做细菌培养。7、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，输液器要毁形，浸泡消毒处理。八、治疗室工作制度1、保持室内清洁，工作人员进入室内必须穿戴整齐(工作服、帽子、口罩)、非工作人员2、药品分类放置，标签明显，字迹清楚，贵重药品加锁保管。器械物品放置固定，及时3、严格执行无菌操作规程，器械浸泡液定时更换，各种无菌物品须注明消毒日期，超过。九、换药室工作制度毒，有专用备皮盘，备皮刀具用后消毒凉干备用。3、各种药品放置有序，药品瓶签类别清楚，剧毒药专人专柜管理，防止发生意外。4、严格掌握无菌技术操作：(1)严格区分无菌区、有菌区。换药台或车上的物品排列整齐适用。镊子及罐应配套浸泡液面为1/2-2/3，一罐一件。(3)无菌、感染、隔离伤口换药应安排有先后、有隔离措施。(4)根据伤口情况，换药物品应用顺序一次备齐。保持无菌台面整洁。(5)操作动作轻，程序正规，处理伤口准确，包扎符合要求。(6)操作中无菌物与污染物分别放置在不同的容器内，避免交叉感染。5、用后的器械，应先用广谱消毒液浸泡后再清洗，敷料处理得当，符合消毒隔离要求。6、每次换药后要进行手消毒，防止交叉感染。十、激光室工作制度借。十一、微米光治疗室工作制度十二、心电图、超声波室工作制度1、需做检查的病员，应由临床医师填写申请单，检查前要详细阅读申请单,了解病员是否按要求作好准备，需预约时间检查应详细交代注意事项，发现患传染病患者，应排于最后检查，检查完毕严密消毒仪器和用具。2、及时准确报告检查结果，遇疑难问题应及时与临床医师联系，以达到共同解决。4、认真做好登记及报表，并加强随访和追踪观察，不断提高业务水平。5、各种检查记录应保管完好，建立档案以备查。(1)各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。(2)特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。(3)X线诊断要密切结合临床。实习医师写的诊断报告，应经上级医师审阅签名。(4)X线照片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医生签字负责。院外借片，要经医务部主任批准，同时应办理外借手续，以保证归还。(5)经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。(6)严格遵守操作规程，做好防护工作，工作人员定期进行健康检查，并要妥善安排休假。(7)注意用电安全，严防差错事故。X线机专人保养，定期进行检修。2、隔离消毒制度(1)凡行胃肠道检查病人，应采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后统一消毒处理。(2)凡行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等病人，使用各种引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡冲洗，高压灭菌。(3)凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行所用物品消毒、器械单独处理。(4)每月对室内空气细菌培养一次，细菌总数不超标，并做好记录。(1)放射科工作人员开机前负责机器清洁工作，检查各种按钮，调节器是否在正常位置(零位)。(2)按照X线机使用说明要求，开机输入源，调节电源电压到正常位置上。影象系统等工作位置上。(5)检查完毕后，把各种电键、调节器复原到零位。(6)下班前检查水、电、门、窗等，确保安全。4、投照制度(1)投照人员必须详细阅读检查申请单，全面了解投照要求，不清楚应向上级医师请示或与临床医师联系。如因工作疏忽，责任心不强造成的损失由自己负责。(2)进行登记：姓名、性别、年龄、编X光号、投照位置。(3)按照临床要求摆位置放X光号、左右准确，对好中心线。(4)根据不同的投照位置，先好KV、mA、距离、曝光时间后，给病人提示后再曝光，防止病人移(5)送入暗室，进行冲洗。(6)投照完毕后，机器各种电键按钮，调节器复原到零位，再关机。(1)严格按照自动洗片机要求进行操作。(2)定期配制显影、定影液，保证胶片质量。(3)严格按照操作制度进行工作，装片、取片应当轻，手要干燥，防止污染胶片。(4)注意安全，开白灯前，关合铅箱盖，防止胶片感光。(5)如果不按照操作规程，工作中疏忽大意，责任心不强造成的损失自负。(6)非暗室工作人员严禁进入暗室。(7)下班前检查好水、电、门窗等确保安全。6、防护安全制度(1)凡来放射科进行各种检查，如透视、摄影、造影、特殊检查等均按操作规程办理。(2)工作人员按照X线机操作制度进行严格操作。(3)凡不需要检查的部位要严格防护，使病人所接受到的放射剂量最少。X远离X机房，以免受放射照射。(5)对病人耐心解释，以免在检查过程中，产生恐惧心理，影响检查。(6)放射科工作人员技术熟练，操纵精细，尽量缩短检查时间，减少病人所受放射剂量。(7)放射科医护人员在放射科进行操作时，一定要注意防护。(8)定期进行安全剂量测定，并定期检查各种安全措施以及规章制度的执行情况。7、查对制度(2)发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室、病案号。检验科工作制度1、检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确，急诊检验单上应注明“急”字。2、收标本时严格执行查对制度，标本不符合要求，应重新采集，对不能立即检验的标本，要妥善保管，普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发送报告。3、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告，检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系，重新检查，发现检验目的以外的结果应主动报告。5、保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。十五、药房管理制度(一)、药房调剂工作制度住院处方调配发药，为医护人员和病人提供药物咨询服务，检查并协助各科室做好抢救药品的保管和使用工作。床号、住址、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等详加审查后方能调配。遇有缺药，药品用量用法不妥或有配伍禁忌等问题时，应与开方医师联系更正。不得估计取药，禁止用手直接接触药品。3、严格遵守核对制度，发药时应将药袋上的内容填写清楚，发出整瓶、整盒的药品要贴上用法标4、尊照“处方制度”的规定，遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误或标签模糊的药品由配方人员与医师联系更正后再行调配。必须注明服前摇匀，外用药应注明，要耐心向病员说明服用方法及注意事项。8、处方调配应严格核对后方可发出，调剂有两人以上工作时，处方配好应尽量一人核对，处方调配人及核对人均应在处方上签字。10、定期组织检查药品质量，发现问题及时处理，防止发出过期、失效、霉变药品，凡是有效期在一年以内的药品要在警示牌上登记。12、往储药瓶补充药品时，必须细心核对，不同类型、颜色不可混放，药瓶储药不得超过九成满。13、应保持台面、框架清洁，药品固定地点放置，防止差错。14、药房每天做好交接班，及时补充药品，衡器、量具要按照计量规定，定期检查，做好记录。保15、工作人员要衣帽整齐、佩戴胸卡，保持室内卫生，物品摆放有序，遵守劳动纪律，坚守工作岗位，其他人员非公不得进入调剂室。(二)、处方调配和处方管理制度职称的人员担任，处方调配人员应为药学技术人员或经岗位培训并经考试取得岗位证书的人员担任。强对处方药的管理使用，规范药品处方调配操作，确保安全、合理使用处方药；医师应根据医疗需要，诊疗规范及药品说明书的药理作用、适应症、用法用量、禁忌症、不良反应和注意事项等3、处方书写应规范，字迹清楚，易于辨认；用规范的中文或英文名称书写，书写药品名称、剂量规处签名并注明日期。延长(14天)，但医师须注明理由。每张处方的药品一般不超过5种，处方药品的用量以药品说医师应注明原因并签名。发药，非本院处方不予调配。不得私自挪用或随意外借，更不得无处方给药。(1)由处方审核人员认真审查处方的患者姓名、年龄、性别、药品剂量及医师签章、处方单位，如有重新签章后再调配，否则拒绝调剂；药学专业技术人员还应对处方用药的适宜性进行审核，包括：处方用药与临床诊断是否相符，过敏试验，用法用量，给药途径，是否潜在药物作用和配伍禁忌。若发现处方存在安全性问题时(超剂量、药物滥用、用药失误)，应告知医师，待修正签名后才能配发。处方经审核合格，由处方审核员签字后方可交由调配人员进行处方调配。严格按照处方要求看准药名与剂量，先上后下逐样调配；应使用量具称量，不得以手代秤，估量抓药；调配一方多剂的处方，在分剂量时应分称递减，保证份量准确；对周岁以下小儿用药或毒剧药必须逐味、逐剂称量；调配完毕，经调配人员核对无误并在处方上签字后，交由处方配方使用的中药饮片，必须是经过加工炮制，符合炮制规范的中药饮片。中成药要有批准文号、8、对需先煎、后下、包煎、分煎、烊化、兑服等特殊煎法、用法的药品，应单独打包注明，并向患9、审方、调配、复核人员均应在处方上签字或盖章，处方留存二年备查。神药品、毒性药品、放射性药品的管理制度和规定。(三)、拆零药品管理制度期等内容的药品。2、药房应设立专门的拆零柜台或货架，并配备必备的拆零工具，如药匙、戥子、瓷盘、拆零药袋、直至拆零药5、对拆零后放置于专用装置瓶里的药品，应在瓶上贴上原包装的标签。写明药品名称、规格、服法、用量、有效期，核对无误后，方可交给患者。(四)、中药饮片管理制度1、购进的中药饮片应有包装，包装上有品名、规格、产地、生产企业、生产日期，实施文号管理的必须载明批准文号和生产批号；购进进口药材或中药饮片应有加盖供货企业质量管理机构原印章的《进口药材批件》或《进口药材通关单》复印件。进行品名、规格、批号、生产企业，以及数量的核对，并建立完整的药品购进验收记录。票据和购进验收记录应保存三年备查。购进的中药饮片如验收发现质量不符合要求或货单不符的应3、中药饮片按月检查，发现问题要及时处理，并根据中药饮片特性，采取干燥、降氧、熏蒸等方法进行养护。4、配方使用的中药饮片，必须是经过加工炮制，符合炮制规范的中药饮片。斗、错斗，及时清理格斗，防止混药。、7、特殊中药饮片的存放：(1)形状类似的饮片、配伍相反、配伍相畏的饮片不宜放在一起。(2)细料药品(价格昂贵或稀少的中药)应专柜存放，加强管理。(五)、特殊药品管理制度1、麻醉药品与精神药品管理制度(1)麻醉药品的品种，系指《中华人民共和国麻醉药品管理条例》所规定的品种，如鸦片类、吗啡类、可卡因类等和卫生部所核定的其他易成瘾癖的毒性药品及其制剂；精神药品的品种，系指中国药典附录及卫生部和其它有关规定的品种。(2)麻醉药品与精神药品，必须遵照国家公布的《麻醉药品管理暂行条例》及其《精神药品管办法》的规定进行管理。(3)药房应严格监督临床各科(室)合理使用麻醉药品，如发现滥用情况有权拒发，并应直接，以便及时检查、处理。(4)药房和临床各科(室)必须建立健全麻醉药品及精神药品管理制度，设置加锁专柜，具有明显标志的专用瓶签，专人负责管理。(5)药房对麻醉药品和精神药品，应定期清点。取用麻醉药品后应按处方随时登记注销(设置专用帐卡)。每日对用量与存量核对一次，统计人员应定期查核。(6)处方中的麻醉药品和精神药品名称不得简化。调配人员接方后须严格认真审查，配方后须经另一人核对后(夜班例外)方能发出。(7)麻醉药品与精神药品处方，一次剂量一般不超过常用量，一次处方总量不超过一日极量，超过常用量时，必须由医师另行签字，并有科(室)的科主任批准。(8)医师所开写的麻醉药品与精神药品，一律限在本院使用。(9)药房的麻醉药品、精神药品实行定额管理。在交接班时，应严格履行交接手续。保管人员工作(10)对少数破损、短少等麻醉药品的处理，经院长批准后，立即向上级有关部门报告。临床各科(室)剩余麻醉药品，应按退药手续随时交药房，不得积存。(11)药剂人员应做好宣传工作，广泛宣传麻醉药品管理的有关规定，发动群众共同管好，保(12)麻醉药品的处方应单独装订册，保管二年备查。2、麻醉、精神药品安全管理制度精神药品周转库(柜)的应配备保险柜。门诊、急诊、住院部等药房调配窗口、病区、手术明确责任，交接班应有记录。(2)对麻醉、精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪。必要时应能及时查找或追回。(3)使用麻醉药品空白专用处方应统一编号，计数管理，严格执行保管、领取、使用、退回、销毁并记录收回的空安或废贴数量。(5)病区、手术室等调配使用麻醉、精神药品注射剂时需收回空安瓿核对。(6)收回的麻醉、精神药品注射剂空安瓿、废贴应由专人负责计数、监督销毁，并作记录。3、麻醉、精神药品的发放、调配、使用、销毁制度(1)医院购买的麻醉、精神药品只限于在本院内部临床使用。根据管理需要在门诊、急诊、住院部药柜设置麻醉、精神药品周转柜，库存不得超过医院规定的数量。(2)门诊、急诊、住院部药柜发出的麻醉、精神药品调配基数不得超过医院规定的数量。(3)门诊药房发药由专人负责麻醉、精神药品调配。(4)执业医师经政府卫生主管部门考核合格，取得麻醉药品处方资格后，方可在本院开具麻醉药品(5)开具麻醉药品应使用专用处方(纸质入开具处方应书写完整、字迹清晰，写明患者姓名、性别、开具麻醉、精神药品处方时，应在病历中记录。不得为他人开具不符合规定的处方或为自己开处方使用麻醉、精神药品。(6)麻醉药品注射剂处方一次不超过三日用量，麻醉药品控(缓)释制剂处方一次不超过十五日(7)处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品处方，签署姓名，并进行登记；对不符合规定的麻醉药品处方，处方的调配人、核对人员应当拒绝发药。(8)药房对使用的麻醉药品专用处方应专册登记。登记内容包括：姓名、性别、年龄、身份证号、(9)方便中、重度慢性疼痛患者使用麻醉、精神药品，根据国家药品监督管理局、卫生部联合下发的《癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定》(国药监安[2002]199号)，中、重度慢性疼醉药品专用卡》到指定医疗机构开方取药。(10)医院销毁麻醉、精神药品，要在药品监督管理部门的监督下进行，并对销毁情况进行登记。4、麻醉、精神药品的采购、运输、验收、保管、储存制度(2)医院专人购买麻醉、精神药品，应当缩短路途时间，防止丢失、被盗。(3)麻醉、精神药品入库验收必须货到即验，至少双人验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。(4)在验收中发现缺少。破损的麻醉、精神药品应双人清点登记，报院领导批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。5、麻醉药品和毒性药品分级管理A、一级管理(1)范围：麻醉药品和毒性药品原料药。毒性B、二级管理日6、有效期药品管理生化制剂和某些化学药品等，即使是正常合理保存，但过了一定时期，有些效价降低，有些毒性增高，而不能继续使用。(2)为了充分保证药品的安全有效，对部分药品根据其稳定性，规定了使用有效期限。但药品有效湿度、温度、光线等)和包装好坏有关，若保存不当，包装不好，可能提前失效，应当注意。药品的有效期通常在药品内外包装上标明。(六)、药品不良反应(医疗器械不良事件)报告制度1、药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应；药品不良反应报告和监测是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。医疗器械不良事件是指合格医疗器械在正常使用时出现的与使用目的无关的或意外的有害反应。2、在诊疗活动中发现药品不良反应或医疗器械不良事件，应及时采取措施进行处理，确保患者生命3、发现药品不良反应或医疗器械不良事件后应及时收集相关信息(患者信息、原患疾病及用药(械)号)、批号、有效期等情况)，填报《药品不良反应报告表》，上报药品监督管理4、接到患者在本单位或到其它单位治疗反馈的药品不良反应或医疗器械