虚劳病脉证治（金匮要略课件）

金匮要略教学培训课件主讲人:XXX一、病因1．先天方面：2．后天方面：虚劳病（一）虚劳病总的脉象。[条文]（3）：夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。[提要]虚劳病总的脉象。二、辨证大（浮大无力）为劳-阴虚阳浮。脉极虚（浮大无根）亦为劳-精气内损，脉气不充。（二）阴虚[条文]（4）：男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。[提要]论述阴血不足的虚劳脉证。渴-阴虚内热灼津。主亡血-阴虚内热，热迫血出。男子面色薄喘-肾不纳气。卒悸-血不养心。脉浮者，里虚也-阴血不足，阳浮于上。病机：真阴失守，孤阳无根。△鉴别：本条精亏生内热而引水自救。（1）口渴实热证：烦渴引饮。虚劳病：稍惊动即心悸气喘，待休息渐缓。（2）卒喘悸痰饮实证：喘息引肩，胸满咳嗽，发时重，缓时轻，持续存在。水气凌心：喘悸多无间断。（3）脉浮浮而无力，病在里：精血亏虚，阳浮于上。表证：浮紧、浮数。[条文]（6）：劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。[提要]论述阴虚虚劳病及与季节的关系。其脉浮大（无力）-阴虚阳浮。劳之为病手足烦-阴虚生内热。阴寒精自出-肾气虚，精关不固。酸削不能行-精亏筋骨失养。春夏剧-春夏木火炎盛，阳外浮阴愈伤。季节关系秋冬瘥-秋冬金水相生，阳气内藏，阴气生，故病减。病机：肾阴亏虚，阴虚不能内守（三）阳虚[条文]（11）：脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。[提要]论述脾肾阳气虚衰的脉证。沉-主里，阴盛。小迟-阳气虚寒疾行则喘喝-肾不纳气手足逆寒-脾肾阳虚，阳不达四肢。腹满，甚则溏泄，食不消化也-脾阳虚弱。病机：脾肾阳气虚衰。脉症（四）阴阳两虚[条文]（5）：男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。[提要]论述阴阳两虚的虚劳脉证。虚-阴血不足，脉道不充男子脉阴阳两虚沉弦-阳不足无寒热-无表证。短气-上焦阳虚。里急-中焦阳气虚。阳虚小便不利-下焦阳气虚，气化失常。少腹满-肾阳虚。

面色白-阴血不足。时目瞑-肝血虚。阴虚衄-阴虚生内热。此为劳使之然-劳损而致阴阳两虚的结果。[条文]（7）：男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。[提要]论述肾阴阳亏损无子的脉证。浮弱（浮而无力）-阴虚阳浮。脉无子（不育）男子而涩-气虚血行不畅。症：精气清冷-肾阴阳亏损[条文]（9）：男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。[提要]阴阳两虚盗汗证。虚微-阳气虚而不固脉男子平人细弱-阴气虚而不自守。喜盗汗也-阳虚不固，阴虚不守病机：阳虚不固，阴虚不守。三、虚劳病证治（一）虚劳失精[条文]（8）：夫失精家少腹弦急，阴头寒，目弦，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。[提要]论述遗精的证治。

少腹弦急阴头寒：肾阴虚致初则：阴虚火旺证肾阳虚。失精家目眩发落：精血衰少。久则：阴损及阳极虚：虚劳主脉可清谷脉芤：多主失精血见亡血迟：阳虚于失精芤：亡血失精属阳动：阴阳搏结阳失阴的涵养，脉气血亏虚浮而不敛；失精微：气虚阴阳俱乖阴失阳的固摄，梦交属阴走而不守。紧：内寒病机：肾阴阳两虚。治则：调和阴阳，镇潜摄精。方药：桂枝加龙骨牡蛎汤。药理：桂枝汤-调和营卫调和阴阳，镇潜摄精。龙骨、牡蛎-镇潜摄纳外感：解肌发表，调和营卫△桂枝汤内伤：通气血以和调阴阳而补不虚。△龙骨、牡蛎-潜阳入阴，交通心肾，收敛浮越之阳，固涩走泄之阴。【典型病案】徐某，男，48岁，干部。患遗精滑泄，延近二十年。频频遗泄，每三至五夜或二至三夜，即遗精一次，或一夜两次，有梦或无梦，手足心热，易汗出，汗出畏寒，少腹拘急，口不渴。舌质淡红苔白，脉弦而大，按之似觉中空。迭进滋补肾阴、固精止遗之方，达百余剂之多，未见效机。【辨治思路解析】（１）病证辨析：病属虚劳失精辨为虚劳失精之阴阳两虚证。（２）病因病机分析：病机为阴损及阳，阴阳两虚，精关不固。（３）治法与方药：治宜调补阴阳，固精止遗；方用桂枝加龙骨牡蛎汤化裁。桂枝8g，白芍12g，炙甘草5g，龙牡各30g（杵，先煎），人参5g（另煨），山萸肉10g，五味子6g（杵），生姜2片，大枣7枚（破）。10剂，水煎服。连服10剂，遗精明显好转，后以原方小其制，调治月余获愈。【讨论】（1）桂枝加龙骨牡蛎汤证的辨证要点是什么？辨证要点为经常梦遗滑精或梦交、头昏、目眩、发落、少腹弦急不舒、外阴寒冷。（2）《伤寒论》中桂枝汤与桂枝加龙骨牡蛎汤证中桂枝汤有何不同？应如何理解？徐忠可《金匮要略论注》：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳”。（3）桂枝加龙骨牡蛎汤临床如何运用？现代临床常用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗甲状腺机能低下、小儿心脏疾病、遗尿、遗精、阳痿、心律失常、自汗、盗汗等多种疾病。对于上述疾病其病机属于阴阳两虚者均可使用。（二）虚劳腹痛[条文]（13）：虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。[提要]论述阴阳两虚的虚劳腹痛证治。手足烦热阴虚生内热咽干口燥衄里急虚劳阳虚生内寒腹中痛心失所养-心悸。气血不足阳虚阴不内守-梦遗失精。四肢失养-四肢酸痛。病机：阴阳两虚，脾胃虚弱。治则：甘温补中。方药：小建中汤。药理：

桂枝-温阳散寒辛以通阳生姜调和营卫辛甘助阳大枣饴糖-补中缓急甘以缓急阴阳双补。甘草-调中益气酸甘化阴芍药-和营敛阴-酸以敛阴【讨论】（1）小建中汤体现了何种治法？有何意义？《灵枢·终始》篇：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药，不可饮以至剂。”《心典》：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”本方偏于甘温，有热象者慎用。（2）小建中汤可以治疗哪些疾病？应注意哪些问题？用于脾胃虚弱的各类腹中疼痛证，如慢性虚弱性胃肠疾患、过敏性结肠综合征、慢性胃炎、十二指肠溃疡、非溃疡性消化不良，以及无腹水的结核性腹膜炎轻症等，还可用于脾胃虚弱合并心血不足诸症。此外尚可用于血液系统疾病，如再生障碍性贫血、溶血性贫血、缺铁性贫血等属本条病机者。（3）桂枝加龙骨牡蛎汤证、小建中汤证均为虚劳阴阳两虚证，二者如何鉴别？桂枝加龙骨牡蛎汤与小建中汤证比较类别桂枝加龙骨牡蛎汤小建中汤病机阴阳两虚，偏于阳虚阴虚及阳阳虚及阴病位偏于肾偏于脾胃证状失精梦交，少腹弦急，外阴寒冷，目眩发落。里急腹痛，梦交失精，心悸衄血，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。治则调和阴阳，潜镇摄纳。甘温建中[条文]（14）：虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。[提要]继续论述阴阳两虚虚劳腹痛的证治。里急-里气虚寒，腹中拘急引痛。诸不足-应包括（13）条小建中汤证候。治则：益气补中。方药：黄芪建中汤。（即于小建中汤方中加黄芪一两半。）（三）虚劳腰痛[条文]（15）：虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。[提要]论述肾阳不足的虚劳证治。虚劳腰痛-腰为肾之府，肾虚则腰痛。少腹拘急，小便不利-肾阳虚不能化气利水。病机：肾阳虚弱。治则：滋阴助阳，化气利水。方药：八味肾气丸。干地黄、山萸肉、牡丹皮-滋补肾阴山药、茯苓、泽泻-健脾利水滋阴助阳化气利水桂枝、附子-温阳补肾（四）虚烦不寐[条文]（17）：虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。[提要]虚劳虚烦、失眠的证治。虚烦-肝阴虚，虚热内扰心神。虚劳不得眠-肝阴虚，肝不藏魂。病机：肝阴不足，心血亏虚。治则：养阴清热，宁心安神。方药：酸枣仁汤。药理：酸枣仁-养血安神川芎-调血疏肝茯苓-宁心安神养阴清热，宁心安神。甘草-缓急调中知母-清热除烦【典型病案】李某，男，24岁，学生。患失眠多年，西医曾诊断为神经衰弱，服用安定、利眠宁等镇静药，时有小效。近因毕业考试，思虑过度，劳伤阴血，病证加重，昼则头晕头疼，昏昏欲睡，神思恍惚；夜则清清不寐，往事联翩，思绪不断，痛苦非常，口苦，心烦，小便赤，舌红，苔薄黄，脉弦细而数。【辨治思路解析】（1）病证辨析辨为心肝血虚，阴虚内热之虚劳不寐。（2）病因病机分析：病机为思虑劳倦太过，伤及心脾，肝阴心血不足，内生虚热，神魂不安。（3）治法与方药：治宜滋养阴血，清热安神；方用酸枣仁汤加味。酸枣仁15ｇ，茯苓18ｇ，知母9ｇ，川芎6ｇ，生地15g，白芍9g，栀子6g，朱砂1.5g，竹叶4.5g。6剂，水煎服。6剂后，睡眠稍好，头晕痛亦减；又进9剂，睡眠已正常。后用天王补心丹，每晚2丸，调理善后。【讨论】（1）虚劳阴虚失眠如何辨证论治？虚劳阴虚失眠证的主症是：“虚烦不得眠”。所谓虚烦者，《医学统旨》称“心中扰乱，郁郁而不宁也”，由肝阴亏虚，心血不足，阴虚内热，心神不安引起。常伴潮热、惊悸、盗汗、口疮、眩晕、舌红、脉细数等。治宜养阴清热，安神宁心。（2）酸枣仁汤体现了张仲景何种治疗法则？试举例说明。酸枣仁汤体现了张仲景治疗肝虚证“酸补、苦助、甘调”的治疗法则。《脏腑经络先后病》篇中云：“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”.（3）酸枣仁汤证与栀子豉汤证均有“虚烦不得眠”的症状，其病机与治法有何不同？病机：外感伤寒余热未尽，热扰心神。栀子豉汤症状：若剧者必反复颠倒，心中懊恼。虚烦治法:清热透邪除烦。不得眠病机：肝阴不足，心血亏虚。酸枣仁汤症状：虚劳虚烦不得眠。治法:养阴清热，安神宁心。

（4）临床常用酸枣仁汤治疗哪些疾病？临床常用酸枣仁汤治疗神经衰弱、室性早搏、脏躁、惊恐症、甲状腺机能亢进性失眠以及更年期综合征等证属肝血亏虚，虚火扰心者。（五）虚劳兼风气[条文]（16）：虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。[提要]论述虚劳兼风气证治。虚劳诸不足-泛指一切虚劳疾患。风气-泛指外界病邪。百疾-指一切疾病。病机：诸虚劳损，挟有风邪。治则：健脾益气，扶正祛邪。方药：薯蓣丸。药理：四君、大枣、粬、豆黄卷-调补脾胃四物、麦冬、阿胶-养血补阴柴胡、桔梗、杏仁健脾益气除风防感宣畅气机。扶正祛邪桂枝、防风、白敛干姜-温中祛寒（六）虚劳干血[条文]（18）：五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。[提要]论述虚劳兼瘀血证治。食伤：饮食不节忧伤：忧思郁结原因饮食、房室伤：酒色过度日久致经络营卫气伤饥伤：长期饥饿瘀血劳伤：疲劳过度内停虚极羸瘦-气血虚弱，肌肉失养腹满-气滞血瘀证状不能饮食-脾虚不运肌肤甲错-内有瘀血，肌肤失养两目黯黑-血瘀目失营养[分析]治则：祛瘀生新，缓中补虚。方药：大黄庶虫丸。药理：大黄、庶虫、干漆、桃仁活血通络水蛭、虻虫、蛴螬消瘀破结祛瘀生新地黄、芍药、甘草-濡养血脉，缓急和中缓中补虚杏仁、黄芩-宣肺气，解郁热白微黄，脉细软数。PE：T38℃，右侧腹肌紧张，胆囊区压痛明显，肝未及，脾大肋缘下5横指。实验室检查：血常规：Wbc3.2×109/L,Rbc3.71×1012/L,Hb87g/L,Lymph%0.406,Mo+Gr%0.594。尿分析：PRO0.30g/L，UBG68μmol/L，BIL50μmol/L，ERY10u/L。肝功能：AST113u/L，ALT166u/L，GGT104u/L，TBILI214.8μmol/L，DBILI64.9μmol/L，A/G1.3。蛴螬蟅虫干漆虻虫水蛭[药理研究]本方有护肝降脂，改善微循环和血液流变性，抗纤维化，