基础医学食管癌

基础医学食管癌第1页/共35页

平素身体健康,否认糖尿病,否认冠心病，否认高血压；有肺结核病史五十年；30年前行胃穿孔修补术。手术指征：根据此患者的症状体征和胃镜病理所示，此患者诊断为食管中段癌诊断明确。胸部CT示无明显肿大淋巴结。PET-CT：符合食管癌代谢改变、左上肺炎性病变可能性大，不排除早期不典型肺部恶性病变；第2页/共35页

术前准备：化痰；爬楼等改善心肺功能。查血常规、肝肾功能、凝血功能、免疫八项、心电图；阿托品和鲁米那术前肌注。手术方案：食管中段癌根治术第3页/共35页

患者于1月27号8：00去手术室在全麻下行食管中段癌根治术

14：00返回病房，遵医嘱给予吸氧，心电监护。引流管有保留导尿管、十二指肠营养管、胃肠减压管、右胸引流管。术后第三天停心电监护、保留导尿。于2月4号停胃肠减压管。2月6号停右胸引流管。2月7号停十二指肠营养管。第4页/共35页【定义】

食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。第5页/共35页食管解剖第6页/共35页第7页/共35页食管的分类及长度第8页/共35页【病因和发病机制】

1.饮食习惯：长期吸烟和饮烈性酒，长期吃热烫食物，食物过硬而咀嚼不细等与食管癌的发生有一定关系。

2.致癌物质：(1)亚硝胺：亚硝胺类化合物是一组很强的致癌物质。(2)霉菌

3.遗传因素人群的易感性与遗传和环境条件有关。食管癌具有比较显著的家庭聚集现象，高发地区连续三代或三代以上出现食管癌患者的家庭屡见不鲜。

4.营养和微量元素膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸，可以使食管粘膜增生、间变，进一步可引起癌变。微量元素铁、钼、锌等的缺少也和食管癌发生有关。第9页/共35页流行病学全球十大恶性肿瘤之一，每年新发病人数超过30万全世界最高与最低地区发病率相差达100多倍，男比女多我国的食管癌发病率居世界之首，在癌症死亡率中居第二位死亡率；全国15.8万以上/年（死亡），占总死亡率的12%。平均5年生存率为10%左右，接受根治性手术者的5年生存率为20%年龄：30岁前少见，60～69岁占37～39%第10页/共35页病理

鳞状上皮癌——95%腺癌——少见

未分化小细胞癌偶见第11页/共35页食管癌的扩散与转移食管壁内扩散直接浸润邻近器官淋巴道转移血行转移第12页/共35页【临床表现】早期表现

1.梗噎感

2.胸骨后烧灼感

3.异物感症状时重时轻第13页/共35页进展期表现1.进行性吞咽困难（典型症状）2.常吐粘液样痰3.逐渐消瘦、脱水、无力第14页/共35页晚期表现1.侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳2.神经受累：声音嘶哑3.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4.远处转移：黄疸、腹水、昏迷第15页/共35页好发部位及发病率第16页/共35页辅助检查1.食道钡餐X线检查2.内窥镜检查：早期癌阳性率高3.食管拉网检查：早期癌阳性率＞90%4.CT检查5.超声内镜检查：早期癌阳性率高，比较推荐的检查方法第17页/共35页【治疗要点】以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。手术种类有：根治性切除术、姑息性切除术其他治疗：中医治疗、基因治疗及激光疗法等。第18页/共35页手术径路第19页/共35页胸腹联合切口

颈胸腹三切口第20页/共35页胃代食管第21页/共35页结肠代食管第22页/共35页【护理诊断】疼痛：上腹痛与癌细胞侵入食管有2.焦虑：与健康状况改变，病情危重有关。3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、能量消耗增加有关。4.睡眠形态的紊乱：与焦虑、病情发展有关。5.潜在并发症：吻合口瘘、吻合口狭窄、乳糜胸、反流性食管炎等第23页/共35页6.气体交换受损：与缺氧、呼吸困难7.体液不足

:与吞咽困难、水分摄入不足及术中失血、失液有关。8.有感染的危险

:与胃肠减压管、胸腔闭式引流管、空肠造瘘管、腹腔引流管、导尿管有关9.疼痛

:与手术致组织损伤有关第24页/共35页【护理措施】1.一般护理保持良好舒适的环境，鼓励能进食的患者进食易消化、营养丰富的流质或半流质饮食；不能进食者遵医嘱静脉输注营养物质及补充液体，必要时输白蛋白、血浆等。2.病情观察观察病人有无头晕、眼花、疲乏、胸闷等；了解是否伴有其他消化系统的症状，如食欲不振、厌食、呕吐、嗳气等；有无上消化道出血、急性穿孔等并发症。第25页/共35页3.术前护理（1）心理护理。食管癌病人有进行性吞咽困难，日益消瘦，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，使其乐于接受手术。（2）饮食护理。加强营养尚能进食者，应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。不能进食者，应静脉补充水分、电解质及热量。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正。

第26页/共35页（3）胃肠道准备。①注意口腔卫生②术前安置胃管和十二指肠营养管.③术前禁食，有食物潴留者，术前晚用等渗盐水冲洗食管，有利于减轻组织水肿，降低术后感染和吻合口瘘的发生率

.（4）术前练习。教会病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活动。第27页/共35页并发症

吻合口瘘乳糜胸肺部感染脓胸胸腔积液膈下脓肿膈疝喉返神经麻痹第28页/共35页术后护理体位胃肠减压护理十二指肠营养管护理并发症护理健康指导第29页/共35页体位未清醒前平卧位，头偏向一侧，防止误吸。术后常规吸氧及心电监护，监测生命体征血氧饱和度的变化。生命体征平稳后取半卧位，鼓励及协助患者床上经常变换体位，尽早下床活动，改善呼吸及循环功能，利于引流。第30页/共35页胃肠减压护理1、保持胃肠减压管通畅，注意观察引流液色量性质，术后24-48小时引流出少量血液，应视为正常，如引流出大量血液应立即报告医生处理。2、各班严格床头交接班，妥善固定管道，向家人交代注意事项及重要性。防止管道滑脱。3、胃肠减压持续3-5天，减少吻合口张力，利于愈合。待肠鸣音恢复或肛门排气后胃管方可拔除。第31页/共35页十二指肠营养管护理

1、食管血供呈节段性、缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，术后应严格禁食和禁水，每日有静脉补液。术后胃肠功能恢复后，经导管注入营养液，如混合奶、菜汁、果汁、米汤等。注入量可由第一天的500ml，分2-3次注入，以后每天根据患者的耐受量增加至1500-2000ml。2、输注时应取头高30-450或半坐位，以防误吸。注入温度以380左右为宜，并用温开水或生理盐水冲管。3妥善固定管道，防滑脱。十二指肠营养管可维持10天左右。4注意观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻等情况。第32页/共35页健康指导（1）食道癌患者饮食要以流汁、半流汁为主，逐步过渡到软食，要细嚼慢咽，选用易消化易咽下的高蛋白、高维生素类食物。（2）避免疲劳、充分休息，一般不宜做上半身的剧烈活动，也不要将头过于后屈或回旋。（3）手术侧，上肢如果出现麻木及重压感，应该实施肌肉按摩，但手法不宜过重。（4）加强手