普通外科手术知情同意书

--科1．腹书＿＿院书患者姓名疾病介绍和治疗议

性别

年龄号医生已告知我患有醉下行

需要在手。

麻随着镜术发和外领域广应创外科”的理逐步深人心。“微创外科是指尽可准去病变的同,手术引起机体局部创伤和全身反应量降低到最小程度的外科理念技术体系。内镜技术是微创外科手术的基石而腔手术是最常用的内手术之一。前可以应用腹腔镜行的手术包括胆囊切除、脾切除阑尾切除、肠切除等。与传统开腹手术相,腹腔手术具有手术创伤小、术后恢复快优。腹镜术有其限和应风,外腔手术于情况杂解变或生发症情而开腹。其手术在风险:医告知腹腔手术能发的一风有常的风险能有在，具的手同病人情况同,医生告我与我的医生有我手术具体的可与我的。我解手麻醉在险。理解用可能生用,包括度心等症到性生。．我理解手术可能发生的风险:病杂其病变发生手需剖腹进;2)腹并发症体、下、后部等----,,,急注事为供参考见它具局限,确率般左右一变单靠难鉴别良恶性为防止对造成必损伤遇到典型疑性时报提待常规石报告为最必石蜡.报告常规蜡报告一时石蜡报告为准此生变您虑害接”绝而待常规石蜡一旦,采取积极应对知选

生经告知将式此次及存治疗且向答了于此次同生对定式作调整需多位生共同得到百分之百成诺授操涉及变器官组织本像料处,括--

--理学查细学查科研究医废处等。我如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。eq\o\ac(□,我)受术中冰冻病理检查检,等常规石蜡切片诊。患签名日身份号

签日联系话

年

月通讯址如果患者无法署知情意,请其授权的属在此签:患者授权亲属签名月日身份号

与患者关系联电

签名日期

年通讯址医生述我已经告患者将要进行的术方式此次手术及术后能生的并发症风险、能存的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。签

签日

年

月日----腹腔镜胆囊切除术(书＿院书患者姓名

性别

年龄

病历号疾病介绍和治疗议医生告知患有

需在

麻下进行手。eq\o\ac(□,胆)eq\o\ac(□,)囊：在结石,是见病、多发病,主要见于人性常见。胆结石成因十分复杂,是综合素所,目前认为其基本素是胆汁的成和理化性发生了变。约的胆囊结石病人可终生无症状，也可以表现为消化不良症状、胆绞痛或急慢性囊炎。囊切除治疗胆结石的首选方对于有状的胆结石应及时行手术切除；对于无症状的囊结石,如结石较大、合并胆囊息肉、合并化胆囊等状况下也考虑手术治疗。eq\o\ac(□,胆)eq\o\ac(□,)囊肉泛指向胆囊腔内突出或隆起的病,可是球或半形有蒂或无蒂多良，理上可分肿性肉和肿性肉。大部胆息为体时B超检查发现,多症少数患可有上腹、恶呕等。数胆息肉可为胆囊或可发因以下情况可为病:大1c，年龄超50发病变，息,合并胆囊结石等，在因时应考虑手术切除囊。其手术和医生告我腹腔镜胆囊除术可发生的有常见的可有在出的手术病的况有所不同医生告可我的生有我手术内如我有的可我的医生。我理手术麻醉。我所可生的恶、症状的性，及生。3.我理手术可发的：1)

因病情复杂、有病或并发症生时，手术需改为腹方进行--

--醉并,严可克及；术中因解剖位置及关系变异而变更术式；术中伤经血及近官(如、胰、胃道等)，致胰等;伤口液感、开延愈合不合瘘及道成切口;术中、后伤口渗血、血;手术能切病,或残留术发;术前诊不,或排除性肿可能,具术视中情而，能改手术方式扩大手术范围；如术中快速病理结果片结果以石切片果准能需要行二手术;术手术部位出血，可能需要进行二次手术;吸并症肺张肺感、胸积、胸;心并症心律失常心梗、心衰、跳骤停；血性脉，肺栓塞其部栓塞;多脏功能衰(包括弥血管血；、解;发有病恶;因病灶者因术；术胃肠道出血，性，严重者死;中大,致失休克严重；道损，性炎,致管、，管炎等;术后石复发；肿瘤切除术后发、;如果可能肺感、系感、、静脉血栓及肺栓塞栓塞等;二气成并症:气体栓塞、气肿术部等;其他前并症理如有、心病、、功不、脉血栓等病者吸，能大或者术中术后关病情或心血，死理解后果不，可能手果或要危理解情除可能出以并发症或----,%您慎虑危权“受”“”而“旦上述外采取积极应措知选择

我经知我将我我我情我我我我权,我已知我情,,eq\o\ac(□,)接拒

----如果患者无法署知情意，请其权亲属在签:患者权亲属签名

与者系

期

年月日身份号

联系话通讯址医生述我经告患者要进的手方式此次术及后可发生并发和风、可能存的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医签名月日

签名日期

年ﻬ书医院书患者姓名性别治疗建议医生已告知我患有下进行

年龄

病历号需要在手。

麻醉eq\o\ac(□,胆)eq\o\ac(□,)石症：包括生在胆囊和胆管的结石,是见病、多发病。胆管结石根据其发生部位分肝胆结和内胆结。临表取于无感和阻,当石梗阻并发感染,可表为痛、战、热黄疸。胆管石的疗手术为主,手术方包切、合Oddi括约肌开成形术，其目的是尽可取尽结、解除胆和梗阻、除染病。多患术可以取尽结石有患者结石无法取,需要后进治疗。部分患者术后可次多发胆管,需次多手治。□性梗性胆管：是感的系性症在梗的发,如梗能解感染,病可生性梗性胆管。病常见的为胆结石。病发病病情进可表现腹痛、战、高热、黄疸，以及、经系等表现。性梗阻性性胆管的疗是----,,,皮等状到过敏命．:

症致命；中因剖位置系异变;中经邻、等、等;伤、、;中、伤血、血；,;中,变,；中；位血;症、、、等;11)心症心、心、、;血;(血;、；;因因,；血严;----术大出血，导致失血性休克，严重者死亡胆损，汁腹膜，肝管狭、疸胆管炎等;术后期胆管”脱出分出胆性腹膜炎，须立即再次手;术后周拔除“管后胆瘘或发生胆汁性腹膜炎长期带或“”折断；术后胆肠吻合口窄、逆行性感染肝肿胀；术后胆感染、腹腔感；术后管留石术后结复;肿切除术后复、远处转移如果卧床时间较长可能导致肺感、泌系感、褥，深脉血栓形成及肺栓塞、脑栓等29)其他目前无法预计的风险和并发。我理解果我患有高血、心脏病、糖尿病、肝肾功能不、静脉血栓等病者吸史，以上这些险可能会加大，或者术中或术后出现相关病加重或心脑血管外甚死亡。我解术后如果不遵医嘱可手术果风险或高我理解我病情除上风险以外，可能出现以并发症或风险:术中病理可能出现风手术中床医在手中,手有的疾病断理医行的会手中切可能出现风险和意断手术医意,有性其在。些病切以性患者不的伤病理医不或可性时在中等石切断不能后断，后断须等石切。4.石切可不致时以切断手术有可能生。----您慎重虑险危害后有权“接受拒”查而常石切片诊一旦生述险意，生会取极对施患者情择

我的医生已经告知我将要进行手方、次术术可能发生的并发症和风险可能存在的其治疗方法并且向我答了关于此次术的相关问。我同意在手术中生可以根据我的情对预的手术方作出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行我未到术分之成的诺。我授权医师操作涉及的病变官组织、本影像资等进行处置，包括病理学检查、胞学检、学研究医废物处等我已实向生知我的所有情,如有隐，一切后。我接术中冰冻病理检查拒绝中冻理查等待常规石蜡切片诊患者

如患者法知同意,其授权在此:患者授

与者关

医生述我经知者要进行的手术方式、此手及后可能发生的并发症和风险可存的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题医生

----书＿院书患者姓名

性别

年龄

病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，要在醉下行手。eq\o\ac(□,胆)eq\o\ac(□,)石症包括发胆胆结,是见病多发。胆结石要见成年人女见囊石成因十分复杂是合因所,目认为其基本因素是胆汁的成分和理性质发了改变约0%~４％胆结病可终无状也可以表为化良症状、胆绞或慢性胆囊炎胆切除是治疗胆囊结石的首选方法，对于有状胆囊石应及时进行手术除；对无症状的胆囊石，如结石较大、并胆息肉、合并瓷化胆等状况也应考虑术治疗。胆结石据发生部位可分为肝外管石肝胆管结石。其临床现决有无染和梗,当结石梗继染,可表现为腹痛、寒战、高热和石的疗手为主，目的是尽可尽石、除胆梗阻、除染病、胆汁。□性化炎感染胆系统急炎,梗阻基发，梗阻除感，可发急梗性化性管。本病见的为胆管结石。本发病急病情进,痛、寒战、高热、黄疸,以及、系等性炎的治疗是急手术除胆梗阻，如行术病可常高。eq\o\ac(□,胆)eq\o\ac(□,)是胆系统常见的性变。胆囊无病因，的人胆囊石有。胆囊无性症状，当或胆囊床位状如腹等。疗胆囊首手切根据病选手法。胆囊的分有,。eq\o\ac(□,胆)eq\o\ac(□,)管:是发在肝外胆管的性根据部可为、、下胆管。临床表现主要有黄疸、囊大肝大胆感染等。胆管应主要取手术治疗，不同位切除手术法不尽同。胆管患的分、疗方有，分、法手术治性切除的患者。其----,,

,;(道),瘘;口积液感染裂开延迟合或愈合瘘窦形成切疝后口渗;切灶,或残留后前诊断明或排肿瘤视定要方扩大范围;快冰冻结石切结以蜡片结为需要行次后部需进二次吸肺张肺感胸腔积液气胸;脏律肌梗力衰跳骤栓静脉肺塞或其他栓;多功衰竭（散凝水电平紊;诱原疾;灶患健康原终;后道应激疡死亡大导失死道,汁腹膜炎狭黄疸炎后期总“”脱或分脱汁腹炎须即再次;21)后周除Ｔ后瘘汁腹膜;长期带“折后吻合口狭窄逆行染肿胀;----;;;因素根据个人述还：冰冻冰片查是师实施过程与方诊断题请求师快速进行急诊,冰冻片查注事项：冰冻片诊断仅为师提参考性,它局,确率一般９５%左右一单冰片难鉴别恶,为防止对造必损伤师遇到典型疑性冰报提待常规蜡片断冰冻报告作为最诊断最诊断必须待蜡片冰冻报告与常规蜡片报告一,此蜡片诊断报告为准方案因此生变您慎考害权接受”“拒绝”冰冻,而待常规蜡片诊一旦述,生采取积极应措施知选--

我的医生已经告知我将要进行手方、次术术可能发生的并发症和风险可能存在的其治疗方法并且向我答了关于此次术的相关问。我同意在手术中生可以根据我的情对预的手术方作出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我未到术分之成的诺。我授权医师对操作涉及的病变官组、本影资等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。我已实向生知我的所有情如隐瞒，切后果自负。eq\o\ac(□,我)接受术中冰冻病理检，待常石切诊断患者签名月日身份号

签名日期联电话

年通讯址如果患者无法署知情意,请其授权的在此签名患者授权亲名月日身份号

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年通讯址医生我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发和风险、可能存的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名

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年

月日--书＿＿院书患者姓名性别疾病介绍和治建议医已告知患有醉下行

年龄

病历号

需要在手。腹后瘤要自膜后间隙的肪疏结组织、筋膜肌肉、血管经淋巴织以及胚胎留组织等。约80%的肿性的。人差异大临床表现多种多样，主要包括：占症状，腹部胀感，部巨大肿瘤可影响呼吸，有时肿瘤有出、死可突然增大症加剧,并可现剧烈;②压症,因压迫胃肠道、泌尿系统、神经、血管和淋巴管等，可出现恶心、呕吐、排便习惯改变、里急重、肠梗阻、尿频、尿急、肾积水、疼痛、下水肿、腹等症状，腹膜后瘤时,出现、下、恶等有腹后肿瘤有内泌状。同的腹膜后肿瘤差别很大,大多不后差。腹后瘤以术的疗手主的肿，症状。膜肿的后要恶，以及治。手术在和医告我膜肿手术可生有不的可在出术同可我有我手术的内，有的可我的医生。1.术麻。2.我物可生,包括的恶心等状重性，及生。．我手术可生的:--

--麻醉意、心脑血管意;中大,导致失休克严重亡；术后出，需二次手术；损伤腺胰皮肤瘘；损伤道，胆;伤胃,致瘘损伤脾、膈肌，性的子宫、卵巢输卵管；肾输尿管、膀胱损;术腹膜后血肿、感严重者死亡术后排空障,出后、、；术后胃道,应激溃，重死；术后成呼吸窘迫综合（ARDS）伤积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈,瘘窦成切；肿瘤除术复,远转;如果卧床时间较长可能导致肺感、尿统染褥、深静脉血栓形成及栓塞、脑栓塞等其他目无法预计的风和并发症。．我解如我有血压、心病糖病、肾能全、静脉栓疾或者有吸可能大或者术中或术出现的病或心脑血管意，死亡。我解术后如不，可能手术果。风或高我理解我人的病除险外,可能出现并发症或风险:术中病理可能出现风险手中切床手术，手术有的疾病理的手中可出的险意．切手性，有性其9%。切恶性者成不的损,病理不或可恶性时中等切。----．冻告能为最后诊,最诊断必须等待石蜡切片。冰报告与常规石蜡切片报告可能不一致此时以石蜡切片诊断报告为准手术方案有可能此生变。您在重虑险危后有“受或拒”冻查,而待“规蜡片诊断。一旦发上述风险和意外,医会采取积极应对措施。患者知选择

我的医生已经告知我将要进行手术方式此次手术术后可发生的并发和风险可能存在的其治疗方法并且向我答了关于此次术的相关问。我同意在手术中生可以根据我的情对预的手术方作出调整。我理解我的手术需要多位医生同进行。我未到术百分之成的诺。我授权医师操作涉的病变器官组织、本影像资等行处置，包括病理学检查、学检查、和疗处等。我向医生告知我的有情，有，一切后。我接受术冰冻病理检查拒绝术冰病理查等常石切诊断患者

患者法知情同意,其授权在此患者授权

与患者关

医生述我经告患者将要进的手术方式、此次手及术后可能发生并发症和风险可能存的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。--医生签名

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年月

日--

:

,,,CT确因本明内占位变故床癌鉴如果不当时推移脏器各如食端胃十二指肠,吞困难腹腹嗳气等胆致胆积梗黄疸门门高,腔受致水至体破裂目对方法捆扎塞冷冻微固化内硬化剂注射放射等小明确任仅定复观变展而当较时合并况:①很确;②临第二门体长度较快；合局凝功能障小减;⑤体于缘肋易破；⑥能其然目前方但因供丰富中极易如控制成关本发慢预儿确应体寄虫寄虫天明显半某体时发一单对于小任何不特但对而,给予适当方法括穿抽液窗引流等通采取壁,“开液而胆汁均浅壁保留----肝实内的壁使囊液引流腹腔由膜吸收。肝肿的疗早发现早治疗,若直径于出现压迫症,蒂扭转、囊内出血或囊肿巨大治疗。eq\o\ac(□,其)eq\o\ac(□,)他良性肿瘤（如肝腺瘤通常没有临床表现大多数病例是过声其他描查偶发现的，还些病则为肝大右上腹不适腹内血被发现。肝腺瘤主要见于龄女，其发生率随着口服避孕药的广应用而增加,多数腺没有状,但可因其突然破而发腹腔内出血,在进行急诊手术时发现。鉴于细胞腺易生出血坏和肿瘤裂有恶变能因此临床主张对怀疑为肝胞瘤者手术治疗。中根据肿瘤的部位行不规则肝除单段和段肝随局性结节增生（FN）为常见的良位性病变，肿内见状由内外的，若术能NH诊，症状，不急手术疗,可切。但诊不切有状或大或肝鉴者，应进手治,切病变。于良肿，手术后,发率。eq\o\ac(□,肝)eq\o\ac(□,)常见的肝恶性瘤。早期症状和不或性有的时表现为肝有表现为急腹，转症状为早现。病因在多为病性肝肝在发生发,其他可能、等因有。发可肝细胞上、性肝大如不疗有出血、肝结节破裂、肝等发些发症是肝死的直因。术疗根的要，早诊早手。术适应为肝于或,、腹或转者。肝可局部除位肝大血的可用常或肝血,行血切。对不能切者可进疗、治疗除，肿瘤大或部的由于是肝大，肝者多在病性、发生发而，的生为多性的因此肝术发肝切除后期死的主要因发常见于肝内，数为、等他部位转。大根性切除术后发为5%，肝。其----手术潜风险和对策：医生告我部分肝脏切除手术可能发生的一些风险,有些不常见风险可能没有此具体术,医关我手的具内如果我有特殊的问题可与的医生讨论。１我解何手术麻都在险。我理解任何所用药物可能产生副作用包轻度恶心、皮疹等症状到严重过敏性休，甚至危及生。我理解此手术可能发生的风险：

醉并,严者致休克危生;术大血失性休，重死亡;后慢性，（脑）,出、呕、顽高热、顽固腹水严重者死亡；术中因解剖位置及关系变异而变更术；术损伤神、血管邻近器（如胆管、、小肠、肠肾、肾上腺、等）胆肠、等;伤、、不,管，;手术不切病，体存术发；术，不恶可能，具体术式术中况而，可能变手术式，大手术;如术中理结果与切结果有出切结果，可能进手;术手术部位出血，可能进行手术;发：不、部、、等；心并发症:心失、心死、衰竭、心；血,致死、部位;脏能衰竭包括性血管内血;水解；发有病；因病者的,术;术肠出血，，严重者死亡;中大,致失性休克重死;术后衰竭者死亡;术后肝肾，肾能竭，严重者死亡；术、和内;术后;----.5.据个人述还：冰冻冻片检查是师实施程,与案诊断题请求师速进急诊,冰片查注事项:冻片断仅为师供参考见具限,准率般９．一变单靠冰冻片鉴良防止对成必伤师遇到典型疑恶冰冻告提待常石片断．冰冻报告作最诊断最诊断必须待石蜡片4.冰冻告与规石片告此石蜡片诊断报告准案此生变．您慎考虑与,“接受”“拒”冰冻检查而待“规蜡片诊一旦生述采取极对施选

生经告知将进行方此次生存治疗方且向答了于此次问同生据对定式作调整需多位生共同行--

--我未到术分之成的诺。我授权医师对操作涉及的病变官组、本影资等进行处置，包括病理学检查、胞学检、学研究医废物处等。我如向生知我所病，如隐，切后果自。eq\o\ac(□,我)受中冻病理检查检查等常石切片断患者签名

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年月

日身份号

联系话通讯址如果患者无法署知情意,请其授权的属在此签:患者授亲属签名月日

与

签名日期

年身份号

联电通讯址医生述我已经告知者将要进行的手方式、次术及术后可能发生的并发症和风险、可能存的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名

签名日期

年

月日ﻬ医院同意书患者姓名性别病和治疗医生已告我患有进行

年

病号要在

手。----□血管瘤是的良肿瘤以肝海绵血管最常。血管瘤肝表为暗、蓝紫色囊样隆起,呈叶结节状,柔软可压,多数邻组分界清。瘤增大可现肝包块迫症早期症状诊断要根据超、扫及肝动脉造影检查确诊。因本病明显症状,仅表现为肝内占位性病变，故床上要注意与肝癌相鉴别如不治疗当瘤增大时压、推移邻近器出现各种状如压迫食管下端、胃、十二指肠，出吞困难、胀腹痛、气等症状；迫肝和胆可致胆囊积、梗阻性黄，迫门脉引起门脉高压，下腔脉受压可致水甚至体破裂血目前对血管瘤的治疗法主要有肝切除术血管瘤捆扎、肝动结术肝动栓术冻疗、波化、瘤内化注术和射疗。小诊断明确的肝海绵状血管瘤无需任何治疗，仅注意定期复查观察变展而当管瘤较大时，合并有以下情况宜进行手术治疗：①有很明确的症;②肿临近第一第二门③体生长速度较快;④合并局部凝血功能碍小少瘤体于肝前缘至弓下易压裂⑥不排除其肿瘤者肝叶切术仍然目前治疗血管好的,但因血管瘤血供丰中出血是巨肝状血何制出血，是手术成功的关键。本发展较慢预后良好，儿童海绵状血管瘤确诊后应尽早治疗。eq\o\ac(□,肝)eq\o\ac(□,)囊总体可分为非寄生虫和寄生虫性囊肿及先天遗传性囊肿,一般没有明显的症状，多半是次体检才发现肝囊肿般是良性单发多对于小肝囊肿又无任何状者可不需特殊治疗，但对大的肝囊肿而又出现压迫症状者，应给当治疗。肝肿的治疗方法括囊穿刺抽术囊肿开术囊肿引流术或囊肿切除术等通常采部分壁除术或称开窗囊清胆者可除表囊而留肝质内囊，使囊液引至腹并腹膜吸收。囊肿治应早发现早疗若直径于出现压症状，或肿破、囊扭转囊内血或肿巨者，外科手术治疗。eq\o\ac(□,其)eq\o\ac(□,)他瘤（如局部结节性增、畸胎瘤等)通没临表，多数例是过声其扫描查然现还有病则为肿，右腹适腹腔内血而被发现。肝腺瘤主要见于育妇，其发生率随着口服避药广应用而增加，多数腺没症状,但可因突破裂而生腔内出在行急诊术时发现。鉴于肝细胞腺瘤易发出血、坏死和肿瘤破裂并有恶变可因此临床上主张对----怀疑为肝细胞腺瘤者行手术治疗。术中根据肿瘤的部位进行不规则肝切或单段和多段生Ｈ）为一种非常少见的良性占位性病变肿瘤内可见射状纤维瘢痕组织由内向外分布构成的纤维分隔若前够确Ｆ断，且状，可不手术治疗切随访对于诊断确切，有症状的或肿物增大较快或无法与肝癌相鉴别者，仍应积极进行手治疗，切除病变肝。于性瘤手预后好复率低。eq\o\ac(□,肝)eq\o\ac(□,)癌是见肝性瘤早期状体不显缺特性有的病表现肝区,也有的表现为急腹或以转移灶症状为最早表现。病因在我国多为病毒性肝炎导致肝硬,此背景下发生发展，其他可能与毒因有。组织发生可肝癌分为肝细胞癌肝癌。治疗有化癌结节肝发是致肝癌者因。术疗根的，应早诊以早手术。术应为肝癌于或，无显或他转者。肝癌可局除位于肝大区的肝可常或肝行无切。对不切除者，可进行治治疗或切,以肿大部分或部的。由于我国是肝炎大国,肝癌者在病毒性炎肝硬化背景发生发的，肝癌的发生为多中性，此肝癌术后复发肝切除术后期的因复发常见于肝，少为其他部位转移。大癌根性切除术后复率为%,癌。其他手在和我脏可生,有常见的可能有在此体手术的不，生可与我的生我术体特的与我的生。.我手术在。2.我物可生的恶症状的性生。----我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:

麻醉并发症，重者可休,危命；术中大出血、失血性休克，严重者死亡；术后急性及慢性进行性肝衰竭，肝昏迷（肝性脑病）,出现腹胀、恶心、呕、顽高热、顽固腹水严者死亡;术中因解剖位置及关系变异而变更术式；术损神、血管及邻近官(如管、、肠结肾肾腺膈肌等)，胆肠气等;伤积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈,瘘管及窦道形，切口疝；手不切病，或瘤体留，后发;前明,或不恶可体术况可变手术式大手术范围;术冰结蜡果入蜡果准需要行次手术；术手术部位出血，可能需要进行二次手术;呼吸并症：肺不张、部感染、胸腔积液气胸等;心脏并发症：律失常心梗死、力竭、心骤;血栓性脉炎，以致脑死、肺栓塞或其他位栓塞;多器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血；水电解质平衡紊乱；诱发有疾恶;因病灶患者健康的原，终止手;术胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死;术中大出血，致失血休,严死;术后肺综合,呼衰,严重者亡；术后肾综合,肾竭,严死;术膈下积液、肿和肝内感;术后腔积液；术后腔内染原发性腹膜；肿切除术后复、远处转移；如果卧床时间较长可能导致肺部染泌系感、疮、深静脉血栓形成及肺塞脑塞;其他目无法预计的风和并发症。我理如果患有血、心病、尿病肝功能全、脉血等病或者有吸烟史，以上这些险可能会加大,或者术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外死。我解后不医嘱可影术。----,,,时报告示待常规石报告作最后最后须石报告常石蜡报告致此时石报此生.您重害权“受”拒”而等“常石蜡旦生,生

生告后生此生作生权作等等生告后接受绝等规石蜡

----通讯址如果患者无法署知情意,请其授权的属在此签名：患者权属名

与患者关系

签名期

年月身份号

联电话通讯址医生述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手及术后能生的并发症和险、可能存的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题名

签名日期

年

月日ﻬ书＿＿＿院肝书患者姓名

性别

年龄

病历号疾病介绍和治疗建医生告我有，要在下行手。

麻对各种原因引肝脏疾病（良性恶性）发展终末期时采用外科手术方法，除已失功能的病肝植入健肝以救者生称为移植术原则上，当各急性或慢肝病用其他内外科法无法愈，预计在短期内无法避死亡者均可考虑行移术常治疗疾病病性,性,性原性性肝,性发性。肝移植手术方要肝移植肝植肝植、式肝植。于良性终末期肝病，的手术时手术功的问题。的手术病肝功能进入失期，此时病康,病能手。肝恶性患移植有内植肝植为肝肝的治疗方式对无肝移的进展肝,失术除其治的能，生命,，可考虑肝移术移植手术为的外科治疗手%的术种或种上的并发症。移后要发原发性植肝无能和其常的有后，、，以及并发，恶----1%,,,危命3.:是疗各种终末大杂机成创大前功或并脏器损中现种并,这并意外导败死或需再次主要并：

外死中脑管并脑管外死肺功衰竭死亡脏已远处转或无法切或血管条件,中放弃加或死亡中门静脉或下腔静脉栓脱落死中血致失血血损空栓腹大需进行二次死损伤围脏器主要胃肠道肾输肾腺胰膈肌致瘘尿胰气中胆道损伤或胆道缺血胆瘘汁腹膜,需次探查胆狭窄或胆结形成梗黄再“”管无法闭或拔,或除“”管现胆瘘需次感败脓远期胆道并胆道非吻合口狭窄需胆镜或治疗需次静转流致气栓循环血量骤然减少低血压律,跳停死腋脉大隐静脉转流处血管血栓形成或并导下水感觉运动障碍血管合口狭窄或血栓形成需介入法治疗功丧失需再次死亡下静脉狭窄或梗阻导致急流道阻消--

--道出血急性衰。上腔静狭导下血流碍。后肝脉或门静脉供血不良造成局部或全缺坏，现病腹出血、肝衰竭、患者死亡或需再次肝移植。各血管合漏引起腔内出血，能需要再次手术。术原性植无功或行移植功衰，致死亡再肝植。术中、术后发生超急性、急性排斥反应或慢性排斥反应导不逆的竭病死亡或需再次肝移植。术病需期终）用疫抑制剂。抗斥药物副作用主要包括肝肾功能损、血管统害神系统损害、癫痫发作、顽固性血压糖尿病、排药中等长期用免疫抑制剂可能导致免功低而造的种病。术肝性脑病（肝昏)、化道出血顽性腹等。术后激性溃,肠大血胃肠道穿孔,胃、瘘腹感重亡。12)术中、后生重血能碍其他因致腔或身血。后肝肺综合征（动脉低血症)、腔液肺不、部染性吸窘迫综征Ａ、呼吸衰竭，长期依赖呼吸机，需气管切，严重者死亡。14)术后肝肾综合征，衰竭，需长期透治疗或肾植，严重者死亡。15)术后可能发生各种毒感染官身控细染真菌感染。后发生病毒肝炎或肝炎发致发肝竭肝化需再移植。术后力竭严心失、心梗、血等。术后肠道能竭、腹胀、蠕动能复、肠粘连肠梗。术后肠道出,激性溃重亡。术后供不表:脑水肿、双目失明、失聪、头痛等。后颅内出血。术后膈下积液、腹腔内感,口液、血肿、感染、裂开延迟愈合或不愈,瘘管窦道形,切疝。术后瘤复或处转移，或后新恶肿瘤。如果卧床时间较长可能导致肺感染泌系感、疮、深静脉血栓形成及栓塞、脑栓塞等。其各种手术并发症。因肝移植为急诊限时手术，应尽缩供肝保时，所有时会出现这种情况：麻醉及各种导管已插好后现供肝现规查能发现的异常而无法进行肝植，人情加重或死。有些病存窗期，即供体有感，未发病,移植供血液无法检，但仍可通过移植传染给受体。检结正，理上仍存在传染疾病的可能性。接受肝移植，还可能感染目前尚列入常规检验项目的其他疾。麻醉及各种导管已插好或已经腹因气交通具问题导致供无法及时到达甚至被停止肝植术，病病加重或亡。开后探发现病人病无进肝移术及因天气或交通工具等问题导致----),就与方案断问题请求快速紧诊注事诊仅为参性见它局限性,确一%左一单靠难鉴良恶性为防止对造成必损伤遇到典型疑性报提待常规石诊３告为诊断最诊断必须待蜡４报告与常规石报告一致此石诊断告为准方案此生变.您慎考虑与害,“受“拒”而待常规石诊一旦,采积极对措知选

生经告知将式此次存治疗方且向了于此次问题同生对定方式作调整需多位生共同未得到百分之成诺授权操作涉器组标像料处包--

病理学检查、胞学检、学研究医废物处等。我如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。eq\o\ac(□,我)受术中冰冻病理检查检查等常规石蜡切片断患日身份号

签名日期联系话

年

月通讯址如患无签署知情意，其授的属此签名患者授亲属名月日身份号

与患者关系联系话

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年通讯址医生述我已经告患者将要进行的术方式此次手术及术后能生的并发症风险、能存的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名

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年月

日ﻬ.门＿院门静症手知同意书患者姓名性别疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有下进

年龄

病历号需要手。

麻醉门脉系统压力的增临上表现为脾大和脾功能亢进静脉和、--腹水等，称为门静脉高压症。在我国肝炎后肝硬化是引起静脉高压症的常见病因。临床表现要是呕血或黑、脾大、脾功能亢进、腹水或非异性全身症状疲乏、、厌食)。曲的食、底静一旦裂,立刻发生性出血，呕吐红血液。由肝功能损害引起凝功能碍又脾功能进起血小板减少,因此出不易自,偶可致死亡。门脉压的术治疗主要是针对食胃静脉曲，降其破裂出血风。除肝植的任手术式基肝病均无疗用，术选择需个化断门脉高压症患者的后主要决肝功能与式关系大。其他手术潜在风险对策医生告知我门脉高压手可能发的些风险有些不常见的险可能有此列，体手术式根据同人的情,医告我与我医有关我手术的具体，如有特可我的医生。我任何手术在风险。我任何用可能生作用等状的性生。我此术能发生风:

手术能减少化出血无治肝病外、血外;大,致血性者亡术损，术后发性腹炎;术脾除损;术胃,化发生术后腹出血，需手术后门静脉压降不，化出血，死亡化出血;术后液;术后门脉系血出发、者亡脾除术后断术后食管胃、、血，食管术血管血;术肝病，肝，者亡术后者死亡;术后肝，者死亡;----;;,;现相情意甚遵嘱影响手效特主要危因素根据个人情述现下特殊:冰冻现手冻片检查是医实施手过程,就手方案关诊断问题请求医快速行急诊,手冰冻片检查注意项：冰冻片断仅手医提参考意它局限准率一95%左右一单靠冰冻片鉴别良恶防止对造要损医师遇到典型疑恶冰报告提示待规石蜡片诊断冰冻报告作最诊断最诊断必须待石蜡片４石蜡片报告此石片断报告为准手方案因此生变您慎虑与危害,“接受”“拒”冰冻检查而待常规石蜡片诊--

所有,有隐瞒果自负□接冰□拒冰冻待常石蜡切片诊断签名日身份

签名期

年

月果签签签名

签名期

年月日身份

名

签名期

年

月日--疝手术知情同意书＿＿医院书患者姓名性别疾病介绍治疗议医生已告知我患有醉下行

年龄

病历号

需要在手。腹沟疝：腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出,称股，常腹外疝可腹沟斜疝和腹股沟直疝两种。腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。先天性患常在织发缺，性常于内增或壁、壁膈软弱(包肌肉痪、致密结缔组织失和胶原蛋白谢异常）致。本症状是腹沟出现可复性肿块，一般无特殊适,仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。着疾病的发展,肿块可逐增大自腹股下降至阴囊内或大阴唇，行走不和影响劳动。直疝多无痛不适。疝块出现，消失。疝多为手,一发需手术治疗。有内、(多为）生的。疝的手术多,可为高结术、疝术和术。同的手术原是疝囊、结疝、和局组织缺损软弱。多为手术。性需要术疝伴的，性疝内已,需术。术后般。术性、便、、腹压增情，术治疗后复。手术在和医告我手可发生的，有不见的有出的术病的有不，医生告我我医生我术的内，我有殊我的生。我手麻醉存在。所可生包括的、症状的----过敏性休克，至危及命。3.我理解此手术可能发的风险：

麻醉意、心脑血管意；术中出，致血休，严者亡;术损伤肠管、膀胱术中伤要经术中损精,致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能;术阴囊血肿、水肿伤口液感、开延愈合不合瘘及道成切口;如果卧床时间较长可能导致肺感、尿统染褥、深静脉血栓形成及栓塞、脑栓塞等切口染严者取出疝修补片;疝复；术后术部出,可要二手术；术后胃肠道出，应激溃,严重者死亡术损血或经导下永性麻木、体血障碍其他目无法预计的风和并发症。我解果我患有血、脏、尿、肾能不全、脉栓疾或有吸,风可能大，或者术中术后出的重或心脑血意,甚亡。我解后不,可手果。风或要危我理解我的风险外可出下并发症或风险：生险意，生取应。患者

我的生经我要行手、此次手术及后可能发的并发症和风险可能的其他法并我解此手术的。我意手中生可我病预的术出。我理解我的手术需要位生进行。我手术成的。我及病、及等进行，病理、、和理。--

我已如实向医生知我的所有病情如有隐瞒,一切后果自负。名日身份号

签名日期联电话

年

月通讯址如患无签署知情意，其授的属此签名：名日

系

签名日期年月身份号

联系话通讯址医生述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手及术后能生的并发症和险、可能存的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名月日

签名日期

年--书＿＿＿院书患者姓名

性别

年龄

病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，要在醉下行手。胃:胃癌是我国最常见性肿瘤，确不明确与环饮生活因素幽门螺杆菌感染、癌前病、传和因等关。癌期无特异性症甚至无状，着肿瘤进展,响的能时才现较明显的症状，是症状不型。常见有胃部疼痛、恶、呕吐、出血和便。科手术是治疗胃癌的主要手段，也是目前能愈胃癌的唯一方法，包括根治性除和姑息性手术。另外化疗是胃癌治疗的重要治疗方法。胃癌后与病期的早晚治疗是否得当密切相。胃二肠限圆圆的全胃二指肠病因影响最重要的是异、幽门螺杆菌感染和的。胃二指肠科疗症状得，愈。外手治主要胃二指肠生症性性幽门、性出血治疗无病胃恶性变等情。常术包胃部切术和切。除不胃和胃,切除及的部。胃切胃。手术和医生知我十指肠手术能生一,有不见能有在出，的手术的有不,生告我与的医生有我手的，我有的与的生。１我手术麻在。．我能生，括的恶心、等症状重的----敏性,甚危生命。3.我理解手术可发的风险:

醉并,严者致休克危生;术因剖置关系异变术式;术损伤神经、管及邻近器(如脾、胆总管、腺、小肠、肠等)致瘘胰瘘、瘘;伤口积液、感染裂开、延迟愈合不愈合，瘘管及窦道成切口；术中、后伤口渗血、血，可能需要进行次手术;术后能切病,或残留术后复发术后胃血十二肠残瘘胃肠合口瘘术后阻（入梗阻、吻合梗阻输段梗)，粘连胃;倾倒综合征与血糖综征碱性反流性胃，吻合溃;营养性发症营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、谢性骨病;生残癌;脑并症管意外、痫;呼吸发：不、部染、腔液气等心并症心律失常心梗、心衰、跳骤停血栓性脉,肺栓塞、脑栓塞或其他部位栓塞;多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝)；水、解平紊;诱发有病化肿瘤不切,只短术;肿瘤犯周脏,需并切胆囊部分胰腺、结肠或肝等术后胃排空障碍出现术后腹胀、心、呕吐;因灶患健康的原，止术；术后胃肠道出，应激溃,严重者死亡术中大出血，致失血休,严死;如果卧床时间较长可能导致肺部染泌系统染褥、深静脉血栓形成及栓塞、脑栓塞等其他目无法预计的风和并发症。我理如果患有血、心病、尿病肝功能全、脉血等病或者有上这些会加大,或者在术或术后出相关的病情重或脑血管意外甚至亡。我解后不医嘱可影术。----,:1.时报告示待常规石报作最后最后须石报告常规蜡报告致此时石蜡报此生５您慎重虑害后权接受”“拒绝”而等待常石蜡生生

生告后生此生作生权作等,等生告后接绝待规石

----身份号

联系话通讯址如果患者无法署知情意,请其授权的属在此签:患者授权亲属签名

与者系

签名日期

年月日身份号

联系话通讯址医生述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手及术后能生的并发症和险、可能存的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题医生名

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年

月日----.肠道手术知情同意书＿医院书患者姓名

性别

年龄

病历号疾病介和治疗建议医生告我有，要在醉下行手。

麻肠梗阻是指肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道。常见原因包括肿瘤、块、粘连带压引起械性;②弥性腹炎、膜血等起的麻痹性肠梗阻③系膜血管栓塞或血栓形成引起血运性肠梗阻要床表包括腹痛吐、腹、停止自肛排气排便等。治疗括①保疗,要是禁水、胃减压、抗补;②手治主要适用于绞窄性肠梗阻、肿瘤引起的肠阻、先天性肠道畸引的肠梗阻以及非手术治疗无效的人。手术的目的主要是①解除梗阻②除病的肠管，包括切除坏死的肠段,切除肠道;③再建肠通畅，包括行切除合、短路术、近肠管术等。术后主和肠梗阻的、者的、术是及等因。手术和生我道的,不常见的能有在的手术病人的情有不医生告我我的生有我手术的容我有的我的医生。1.解手术麻。我解用物生用，包括的、等性,及。3.我解术能生的:--

--醉并,严者致休克及命；术因剖置关系异变术式术中伤经血及近官，＿＿＿；伤口液感、开延愈合不合瘘及道成切口;术中、术后伤渗血、血；手术能切病，或肿瘤残存留术复发；术后术部出,可要二手术；术腹膜炎，腹腔脓;吻合瘘，粪;粘,肠梗阻营养性并发症：养不良、体重减、贫血腹泻和脂泻、代谢性骨病脑发症：脑血意外、癫痫；吸并症肺张肺感、胸积、胸;脏并症心律失、心肌梗死、心衰竭、心跳骤停；血栓性脉,以致脑栓塞、肺栓塞或其他部位栓塞;多脏功能衰(包括弥散血管内凝血;水、解平;发病;因病灶者因手术;术肠出血，性，严重者死中,致失性休克严死；如可能致感、系感、、静脉血栓形成及肺塞脑塞;其他和并发症如血心病病、功能、脉栓病或者吸,可能，或者术或术后出关病重心血管意外死5.解如不可手术或危解病外可能出以发症或：术中病可能出手术中手中,手关病----求理医师快速行的紧急会诊,手术中冰冻片检查能现的风和注意事项：．冰切诊仅手医提供考意，具局性其准率般在95%左右。．些变靠冰冻切难鉴良恶性，防对患者造不要损伤,病医师遇到典或疑性会冰冻告提等常石切诊断。．冰冻不为诊断最诊断必须等待石蜡切片。．冰冻告与常规石蜡片报告可能不一致此时以石蜡切诊断报告为。手术方案有能因此发生改变。．您在慎重考虑风险与危害后有权“接受”或拒绝”冰冻检查，等待“常规石蜡切片断。一旦发上述风险和意外,医会采取积极应对措施。患者知选择

我医已告我将进的术方、次术术后能生并发症和风险可能存在的其治疗方法并且向我此手术的。我意在手术中生可以我病情对的手术方式作出。我理我的手术要医生进。我到手术成的。我权师作及病、、等进,病理检查检查医理等。我已向医生告知我有病情有一切后。eq\o\ac(□,)接受术中冰冻理检,等规切片诊断

患者法知情意，其权在:权

与患者

--

ﻬ.

,,便习粪状改腹痛贫消瘦乏力晚还出梗阻腹水化中最而效凡适合应早除①②除短路三种中除除袢系区域淋时近远适度长度正袢以取得满缘然近远管重预否达到根侵犯深淋转移况否远处转--手术在险对策医生知结肠术能生的些险,有不见的险能有此出，具体手术病情有不,医告诉我可与我的医生讨论有关手术的具内，果有殊问题与的生论。1.理任何术麻都存风。我理解任何所用药物可能产生副作用包轻度恶心、皮疹等症状到严重过敏性克甚危及生命。我理解此手术可能发生的风险

麻醉意、心脑血管意外;术中大出血，导失血性休克，严者死亡；肿不能切除，能行短路手术;肿瘤犯周脏，需合并切胆囊部胰腺、胃、肠或等;总管,致胆汁性腹炎、术胆狭窄、疸肝衰竭胰损伤，致术后胰;脾损伤须行脾切除术；尿管伤;膀胱尿道伤伤导致术尿及性；术后内出,大血合出血行手术；术后瘘,导致性腹膜炎严重者死亡;术腹、恶心、;尿；术后性肠;术后肠道出,性，严死;伤、、合不合瘘及道，;瘘并发症瘘膜炎、皮窄出或死;肿切除术后，；术后，腹、失等如果可能致部、尿、、血及、脑等；22)的风险和并发。我理解果我有血心脏病、尿、肝能血等或者风险可能大或在中或术后出的情重或心脑血管外甚死亡。我解术后如果不医,可手果。----%典型疑报告示等待常规石蜡报作最最须等待蜡告常规石蜡报告致此石蜡报告此生重虑害,接””等“常规石蜡生,

生告后生此生作生权等等生后接等待常规石蜡----患者签名月日身份号

签名日期联系话

年通讯址如果患者无法署知情意,请其授权的属在此签:患者授权亲属签名

与患者关系

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年月日身份号

联电话通讯址医生述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手及术后能生的并发症和险、可能存的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题医生签名

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年

月日ﻬ阑尾手术知情同意书＿院阑书患者姓名性别疾病介和治疗议医生已告知我患醉下行

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，需要在手。阑是附于盲肠后内侧壁的管状器官。其远端为盲端,故尾被增生的淋巴滤或粪石塞时易致阑尾腔内细菌繁殖，继发感染形急阑炎而动为终末动脉当出现血运障碍时易致尾死穿。性阑尾炎的现性下、、发，时现为下的。期术疗急阑炎要是有的疗。及时术阑的炎症成尾血障碍而出现尾死穿进而出现腔、内脉并症。故阑炎,行尾术。手方式要是阑尾术在阑尾炎症于管阻或有