《新编护理学基础》第八章4-1 第二节 护理计划、实施、评价

第八章

整体护理与护理程序

1评价评估诊断计划实施护理程序的基本步骤2护理程序的第3步，护士在确认了现存性和危险性护理诊断以及合作性问题（潜在并发症）后，明确设计出可以排除、减轻或预防这些问题的护理活动过程。三、护理计划(nursingplanning)31.排列护理诊断顺序2.确定预期目标3.制定护理措施4.书写护理计划三、护理计划(nursingplanning)41.排列护理诊断顺序（1）护理问题的分类（2）排列护理诊断顺序应遵循的原则5首优问题1次优问题3中优问题21.排列护理诊断顺序（1）护理问题的分类6威胁生命安全、需要立即采取行动去解决的问题首优问题(high-priorityproblem)1护理问题的分类昏迷病人“清理呼吸道无效”脱水病人“体液不足”7虽不直接威胁生命，但也能导致身体不健康或引发情绪变化的问题中优问题(medium-priorityproblem)2（1）护理问题的分类“活动无耐力”“便秘”“语言沟通障碍”

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与此次发病关系不大或无直接关系的问题次优问题(Low-priorityproblem)3（1）护理问题的分类“缺乏娱乐活动”

“知识缺乏”9（2）排列护理诊断顺序应遵循的原则优先解决危及患者生命的问题按马斯洛需要层次论排序患者主观迫切需要解决的问题，优先解决。护理对象应参与到诊断排序的过程中危险性和潜在性问题，根据性质决定其序列生理需求是最低层次的需求，也是最重要的病人对自己的需求，特别是较高层次的需求最清楚，也最具发言权10病历分析1：10月10日，一胆结石病人为行手术治疗而入院，在院期间饮食、作息、排泄均正常。拟于10月18日手术，10月16日晚，护士发现病人入睡困难，夜间常醒来。对于该病人的护理问题，下列陈述正确的是：

A、睡眠型态紊乱：入睡困难，夜间常醒

B、睡眠型态紊乱：与环境的改变有关

C、睡眠型态紊乱：与入睡困难，夜间常醒有关

D、睡眠型态紊乱：与即将手术、心理负担过重有关11答案：D睡眠型态紊乱：入睡困难、夜

PS间常醒，与即将手术、心理负担

E过重有关122.设定预期目标护理活动预期的结果，是护理人员期望护理对象通过接受照护后健康状态或行为、情感的变化。

预期目标针对护理诊断提出,每个护理诊断都有相应的预期目标。预期目标13设定预期目标(expectedoutcome)（1）目标分类

（2）预期目标的陈述公式（3）目标的陈述要求14设定预期目标（1）目标分类

在相对较短时间内（几个小时或几天内）要达到的目标。需要相对较长时间才能实现的目标，需要护士针对一个长期存在的问题采取连续的护理措施。短期目标长期目标24小时内病人排出大便2天后病人能顺利地咳出痰液7天后病人能够自我护理人工肛门15设定预期目标（1）目标分类

（2）目标的陈述公式（3）目标的陈述要求16设定预期目标（2）预期目标的陈述方式主语＋谓语＋行为标准＋时间、条件状语护理对象护理对象的机体或生理功能的一部分行动所要达到的程度

主语完成该行为动作所需的时间限定。

护理对象将要完成的动作，也就是行为动词。

主语在完成行为动作时必须具备的条件状况。174d内

病人

借助双拐时间状语主语条件状语行走

100m。谓语行为标准设定预期目标（2）预期目标的陈述公式出院前产妇学会给新生儿洗澡。住院期间病人的皮肤保持完整。18到5月份体重达60公斤10天后病人借助拐杖行走30米出院时病人能自行注射胰岛素三天内列出5-6种糖尿病的表现8小时内病人能自行排尿200ml19以护理对象为中心：目标应反映护理对象经过护理后的变化，是护理活动的结果，而非护士的行为或护理活动本身。针对性和单一性：每个目标都应明确针对一个护理诊断，并只能提出一种行为反应。可观察性：一旦发生改变，护士可通过直接询问或应用评估技能发现。可观察的改变可以是生理上的、认知水平上的和行为上的。可测量性：目标陈述可以使用可测量的术语，以便护士客观地测评护理对象状况的改变及其改变的程度。（3）目标的陈述要求“住院期间教给病人胰岛素的自我注射方法”“出院前病人学会胰岛素的自我注射方法”“2天内病人能实施有效的咳嗽并每天饮水1500ml”

避免使用含糊、不明确的词语绝食患者“一个月内病人体重增加20Kg”“l周内病人的进食能力增强”“2天内病人了解有关预防心绞痛发作的知识”

20时限性：目标都有时间限定，以帮助护士确定患者的进步是否按合理的进程实现。互动性：确保护理对象和护士达成共识。他们参与得越多，目标实现的可能性就越大。协调性：确保目标与其他专业人员的治疗一致。可行性：确定目标时必须全面评估护理对象、环境、资源，以保证制定的目标有可能达到。“体温过高：与肺部感染有关”，目标“3天内病人体温降至正常”

“发热期间病人主诉舒适感增加”。21病历分析2：下列哪项是正确的目标陈述方式？A、每30秒测量血压一次B、出院前教会病人注射胰岛素C、一周后病人自理能力增强D、3天后病人能自行行走10米答案：D223.制定护理措施(nursinginterventions)护士帮助护理对象实现预期目标的护理活动和具体实施方法，规定了解决健康问题的方式与步骤。制定护理措施的过程是决策的过程，应运用评判性思维，选择最利于预期目标实现的护理措施。23制定护理措施(nursinginterventions)（1）护理措施的类型（2）护理措施的内容（3）制定护理措施的要求24按措施性质分类独立性护理措施依赖性护理措施合作性护理措施25（1）护理措施的类型独立性护理措施不依赖医生的医嘱，护士能够独立提出并完成的措施。（l）协助病人完成日常生活活动（2）治疗性的护理措施（3）防止危险问题的发生26（1）护理措施的类型独立性护理措施（4）对病人病情和心理、社会反应进行监测和观察（5）为病人及家属提供健康教育和咨询（6）为病人提供心理支持（7）制定出院计划27（1）护理措施的类型依赖性护理措施护士遵照医嘱或特定治疗方案实施的护理活动给药静脉输液28（1）护理措施的类型合作性护理措施（相互依赖性护理措施），需要护士与其他健康保健人员共同合作实施的活动护士与营养师一起讨论制定患者的饮食营养计划29按处理问题的领域分类1992年美国护理学者McCloskey和Bulechek出版《护理措施分类》。将护理措施分为基本生理、复杂生理、行为、安全、家庭和保健体系6个域、26个类别336个措施。为护理活动提供了标准化语言。30制定护理措施(nursinginterventions)（1）护理措施的类型（2）护理措施的内容（3）制定护理措施的要求31（2）护理措施的内容病情观察基础护理检查、手术前后护理心理护理功能锻炼健康教育执行医嘱症状护理32制定护理措施(nursinginterventions)（1）护理措施的类型（2）护理措施的内容（3）制定护理措施的要求33（3）制定护理措施的要求具有针对性切实可行明确、具体、全面保证患者安全以科学的理论为依据与医疗工作协调一致鼓励护理对象参与一个目标可通过几项措施实现，按主次、承启关系排列病人具体情况护士构成情况设施、设备情况措施须具可操作性包括日期、内容、用量、执行方法、执行时间和签名例：“清理呼吸道无效”例：体温测量34护理计划1.排列护理诊断顺序2.设定预期目标3.制定护理措施4.书写护理计划354.书写护理计划将护理诊断、预期目标和护理措施以一定的格式记录下来3637四、实施（implementation）护理程序的第4步，护士制订护理计划后，按照计划执行的过程。38四、实施(implementation)（一）实施的内容（二）实施方法（三）实施步骤39（一）实施的内容1.分配和实施护理措施。2.执行医嘱，保持护理与医疗活动协调一致。协助日常活动措施预防性措施治疗性措施弥补不良反应的措施抢救性措施403.提供健康咨询，进行健康教育，病人家属参与计划实施。4.评估计划实施质量、效果，观察病情变化，处理突发急症。5.继续收集资料，及时、准确完成记录，不断补充、修订和完善计划。6.与其他人员合作,提高护理工作效率。一、实施的内容41四、实施(implementation)（一）实施的内容（二）实施方法（三）实施步骤42（二）实施方法分管护士直接为护理对象提供护理。与其他医护人员合作。教育护理对象及家属共同参与护理。43四、实施(implementation)（一）实施的内容（二）实施方法（三）实施步骤44（三）实施步骤实施护理计划的过程分三步准备实施记录45(1)准备再评估护理对象：审阅修改计划：

计划不符合实际，及时修改

评估、修改计划贯穿护理计划过程分析知识与技术：

专业知识、认知技能、人际交流技能、操作技能并发症预防：组织实施计划的资源：

完成计划所需设备物品，所需人员数量、能力要求、配置方式；所需环境条件和时间46(2)实施实施过程是护士运用观察能力、沟通技巧、合作能力和应变能力及各项操作技术的过程与其他人员配合，发挥护理对象及家属积极性，鼓励参与护理活动密切观察计划后患者反应，有无新问题发生。及时收集资料，处理新的健康问题与病情变化47(3)记录记录目的记录内容记录格式记录要求481．记录的目的①便于其他人员了解健康问题及进展②作为护理效果与质量检查评价依据③为护理科研提供资料、数据④为处理医疗纠纷提供依据(3)记录49(3)记录记录目的记录内容记录格式记录要求50(3)记录2．记录内容实施措施后护理对象和家属的反应及护士观察到的效果护理对象出现的新健康问题与病情变化，所采取的临时性治疗、护理措施护理对象身心需要及其满足情况各种症状、体征，器官功能的评价护理对象的心理状态51(3)记录记录目的记录内容记录格式记录要求523）记录的格式叙述式以问题为导向式采用文字描述进行记录的方式P（Problem）代表问题I（intervention）代表措施O（outcome）代表结果PIO

(护理问题，护理措施，护理结果）SOAPE（主观资料、客观资料、估计、计划、评价）P：恐惧：与担心手术有关I：1．讲解手术及术后情况2．介绍手术医生和麻醉师情况3．让家人尽可能陪伴病人O：病人自述恐惧感降低(3)记录53(3)记录记录目的记录内容记录格式记录要求544）记录要求（1）客观、真实（2）使用专业术语（3）全面、清晰、简洁(3)记录55将病人的健康状态与护理计划中的预期目标进行比较，并对执行护理程序的效果、质量作出评定的过程。五、护理评价(evaluation)评价存在于护理程序的每一步。56评价方式评价内容评价步骤护理评价57评价方式护理评价(1)医院质量控制委员会检查(2)护理查房(3)护士长与教师检查评定(4)护士自我评价58评价内容护理评价（一）组织管理的评价（二）护理过程的评价（三）护理效果的评价评价病人经护理照顾后的健康状态是否达到预期目标检查护士进行护理活动的行为过程是否符合要求护理文件规范性、护士分工形式