原发性肝癌病人的护理原发性肝癌病人的护理

原发性肝癌病人的护理《内科护理学》目录概述护理评估护理诊断护理措施健康教育原发性肝癌（primarycarcinomaoftheliver）是指发生于肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿，是我国常见恶性肿瘤之一。概述恶性程度高，死亡率仅次于胃癌和食管癌发生于任何年龄，以40～49岁最多男：女＝2.5：1（美国和西欧）/8：1（亚洲）常在发病后6个月内死亡常发生于肝硬化（20～50年后）基础上，但25％患者没有肝硬化病史，也没有产生肝硬化的危险因素肝功能减退使治疗受限，患者常死于肝功能衰竭护理评估饮用水污染黄曲霉素B1肝硬化病毒性肝炎一、病毒性肝炎最主要病因明确与肝癌有关:乙型、丙型和丁型全球HBV感染者约4亿，慢性HBV感染使肝硬化患者发生肝癌危险性升高1000倍我国有1.2亿HBsAg阳性者，约90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染背景全球HCV感染者1.7亿，肝癌患者中HCV检出率为10%~20%，是日本和欧洲最重要的肝癌病因二、肝硬化约70%的原发性肝癌发生在肝硬化基础上多数是乙型、丙型肝炎所致大结节性肝硬化乙肝相关肝硬化平均每年有3%~6%发生肝癌危险因素包括年龄、感染持续时间、男性、酗酒及HBV、HCV重叠感染血吸虫病性、胆汁淤积性、淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关三、环境和理化因素黄曲霉毒素B1（AFB1）池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素华支睾吸虫感染亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、雄激素、某些类固醇类药物以及酒精长期持续接受辐射四、饮用水污染我国饮用水污染是部分地区诱发肝癌的重要危险因素之一。病理大体形态分型块状型结节型弥漫型小癌型1979年全国肝癌病理协作会议孤立的直径≤3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和≤3cm者称为小肝癌病理组织学分型肝细胞型胆管细胞型混合型90％10％病理转移途径血行转移淋巴转移种植转移肝内：先同侧、后对侧肝内播散，可形成门静脉癌栓肝外：依次为肺、肾上腺、骨、肾、皮肤肌肉、脑临床表现持续性钝痛或胀痛右叶肝肿瘤：右季肋部疼痛

左叶肝肿瘤：易误诊为胃部疾患

病变侵犯膈：疼痛牵涉右肩癌结节破裂出血：剧烈腹痛症状一、肝区疼痛临床表现腹胀腹泻食欲减退、恶心、呕吐症状二、消化道症状临床表现进行性消瘦乏力发热营养不良恶病质症状三、恶性肿瘤全身表现伴癌综合征是由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生影响而引起的内分泌或代谢异常症候群。以自发性低血糖、红细胞增多症较常见，其他罕见的表现有高钙血症、高脂血症、类癌综合征、血小板增多、高纤维蛋白原血症等。在肝癌切除后可明显改善或恢复正常。伴癌综合征临床表现肺转移：咳嗽、咯血胸腔转移：胸水，右侧多见骨骼或脊柱转移：局部疼痛或神经受压症状颅内转移：相应定位症状症状四、转移灶症状临床表现为中晚期肝癌的主要体征进行性肿大质地坚硬，常有压痛左叶肝癌表现为剑突下包块右叶肝癌可使右侧膈肌明显抬高体征一、肝肿大临床表现多为晚期征象以弥漫型肝癌或胆管细胞癌为常见癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸癌肿侵犯肝内胆管、肝门淋巴结肿大压迫胆管或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻时，可出现阻塞性黄疸体征二、黄疸临床表现脾肿大（肿瘤压迫或门静脉、脾静脉内癌栓也能引起淤血性脾肿大）腹水（癌浸润腹膜也是常见原因）门体侧支循环形成体征三、肝硬化征象1例67岁肝癌患者，伴肝硬化和门静脉癌栓，其腹壁侧支静脉显露明显并发症出血原因：癌栓引起门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血；胃肠道粘膜糜烂；凝血功能障碍。占15%肝癌死因肝性脑病消化道出血癌结节破裂继发感染肝癌终末期并发症,占1/3肝癌死因自发或在外力作用下破裂出血实验室检查（一）甲胎蛋白（AFP）当前诊断肝癌最特异的标志物，阳性率为70%～90%，广泛用于肝癌的普查、诊断、疗效判断及复发预测AFP浓度与肝癌大小呈正相关早于症状出现8-11个月诊断标准：AFP>500ug/L,4周AFP>200ug/L,8周，AFP持续升高实验室检查（二）γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ（γ-GTⅡ）阳性率90%，特异性97.1%。

（三）异常凝血酶原（AP）（四）α-L-岩藻糖苷酶（α-AFU）影像学检查（一）超声显像：结合AFP检查有助早期诊断（二）电子计算机X线断层显像（CT）：诊断小肝癌和微小肝癌最佳方法（三）磁共振显像（MRI）：显示肿瘤与肝内血管关系，鉴别肝癌与良性病变优于CT（四）肝动脉造影：小肝癌定位诊断（五）放射性核素显像：鉴别肝血管瘤（PET）其他检查肝穿刺活检：超声或CT引导下细针穿刺肝癌结节剖腹探查鉴别小于2cm的肝内瘤样病变与AFP阴性小肝癌治疗一、根治性切除治疗诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者肝功能代偿良好，PT为正常值50％以上，无明显黄疸、腹水或远处转移者心、肺、肾功能良好治疗二、介入治疗肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）：非手术治疗的首选方法。经皮穿刺股动脉，到达固有动脉，注入抗肿瘤药物和栓塞剂（碘化油、颗粒明胶海绵等）6-8周重复治疗一次，使肝癌明显缩小。三、化学抗肿瘤药物治疗四、放射治疗：病灶局限、肝功能较好、耐受较大放射剂量者常用放射能源为60Co、深部X线和直线加速器等

治疗五、生物治疗：细胞因子治疗、免疫效应细胞治疗六、中药治疗七、肝移植：对于肝功能失代偿或受肿瘤位置限制而不能切除的小肝癌，肝移植是理想疗法治疗预后取决于能否早期诊断及早期治疗肝癌切除术后5年生存率为30%~50%，其中小肝癌切除后5年生存率50%~60%中晚期肝癌如经积极综合治疗也明显延长其生存时间预防积极防治病毒性肝炎、肝硬化注意食物和饮水卫生做好粮食保管，防霉去毒保护水源，防止污染疫苗

1.慢性疼痛:肝区痛与癌细胞侵犯肝组织，肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后产生栓塞后综合征有关。2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、化疗所致摄入量少有关3.预感性悲哀：与担心疾病的预后有关4.潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血等。护理诊断1.休息与活动必要时卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担2.饮食护理：给予高蛋白、适当热量、高维生素、低脂肪、易消化食物，如有食欲不振、恶心、呕吐者，保持口腔清洁，遵医嘱给予止吐剂，呕吐后30分钟内勿进食。有腹水患者，盐的摄入应在每日3-5g；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暂时停止蛋白质的摄入，以糖为主。护理措施3.疼痛护理观察肝区疼痛部位、性质、规律性及伴随症状轻度疼痛者，保持环境安静、舒适、减少不良刺激，减轻心理压力。效果不佳者，根据遵医嘱使用止痛药或使用自控镇痛（PCA）自控镇痛(PCA)：新型的镇痛方法:病人根据疼痛程度自已控制用药时间和剂量,能更方便、安全、稳定地维持有效的血药浓度,从而提供较满意的镇痛效果。用于:术后镇痛、无痛分娩、晚期肿瘤镇痛、儿科镇痛。肝动脉栓塞化疗护理1、术前护理（1）解释：向病人及家属解释有关治疗必要性、方法和效果，使其减轻对手术的疑虑。（2）做好各种检查：血常规、肝肾功能、心电图、B超等。（3）皮肤过敏试验：碘、普鲁卡因。（4）术前6小时禁食水；术前半小时遵医嘱给镇静剂，并测量血压。2、术中配合（1）备好各种抢救用品和药物，安慰病人，使其放松。（2）注射造影剂时观察病人的反应如有无恶心、心慌、胸闷、皮疹等。测血压。（3）注射化疗药物观察病人有无恶心、呕吐，一旦出现头应偏向一侧、做深呼吸，可遵医嘱在化疗前给止吐药。（4）观察病人有无腹痛。3、术后护理（1）术后禁食2—3天，渐过渡到流质，注意少量多餐，以减轻恶心呕吐，同时避免因食物消化吸收过程消耗门静脉含氧量。（2）穿刺部位压迫止血15分钟再加压包扎，沙袋压迫6小时，保持穿刺侧肢体伸直24小时，并观察穿刺部位有无血肿及渗血。（3）密切观察病情变化：术后应观察体温的变化，多数病人术后4～8小时T升高持续1周左右，是机体对肿瘤组织重吸收反应。高热者应降温，避免机体消耗增加。注意局部有无出血、肝性脑病的前驱症状等。准确记录出入量