电子病历标准解读课件

电子病历基本架构与数据标准

解

读

报告内容

相关基本概念

我国电子病历建设的目的性

电子病历标准化原则

技术路线

电子病历的体系架构

电子病历的基本内容

电子病历的数据标准

标准的标准

一、相关基本概念：

1电子病历

2健康档案

3基于EMR/EHR的业务应用系统

4区域卫生信息化

概念1－电子病历

电子病历，又称电子医疗记录（ElectronicMedicalRecord，EMR）

指医疗机构（如医院）以电子化方式创建、保存的个人健康资料和

临床诊疗信息记录。可在医疗服务中作为主要临床信息资源，取代

纸张病历，并提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、管理和

司法的需求。

电子病人记录（ElectronicPatientRecord，EPR）

－英国NHS计算机化病人记录（Computer-basedPatientRecord，CPR）－美国

基于电子病历的医院信息系统

IHE定义的数字化医院框架：在HL7和DICOM3的支持下，连接

各种临床信息系统，构成一个面向临床医生和患者的信息服务系统。

IHE－IntegratingtheHealthcareEnterprise电子病历的发展

日本医疗信息系统行业协会(JAHIS)定义EMR的五个层次：

1.单个科室的EMR

2.多个科室的EMR

3.单个医院的EMR

4.多个医院的EMR

5.电子医疗保健记录（ElectronicHealthCareRecord，EHCR）

我国对健康档案的定义

健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）

过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心，贯穿整个

生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集，

满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。

电子健康档案的内容主要来源于区域范围内的各类医疗卫生机构

运行的包括电子病历在内的相关业务应用系统。电子健康档案对

这些系统的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性。

－卫生部《健康档案基本架构与数据标准（试行）》2009

卫生部《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）》2009

免疫接种

出生

出生医学登记

新生儿疾病筛查

婴儿期

出生缺陷监测

体弱儿童管理

幼儿期

传染病报告

结核病防治

儿童健康体检

五岁以下儿童

死亡报告

儿

童

保

健

居民健康档案

艾滋病综合防治

疾

病

控

制

血吸虫病病人管理

慢性丝虫病

病人管理

职业病报告

职业性健康监护

个人基本信息

学龄前期

学龄期

学生健康监测

婚前保健服务

主要疾病和

健康问题摘要

伤害监测报告

中毒报告

行为危险因素监测

青春期

妇女病普查

计划生育

技术服务

孕产期保健服务

与高危管理

青年期

妇

女

保

健

主要卫生

服务记录

医

疗

服

务

门诊诊疗

住院诊疗

成人健康体检

高血压病例管理

中年期

产前筛查与诊断

孕产妇死亡报告

老年期

老年人健康管理

疾

病

管

理

糖尿病病例管理

肿瘤病病例管理

精神分裂症

病例管理

死亡

死亡医学登记

概念3－基于EMR/EHR的业务应用系统

指基于EMR/EHR和区域卫生信息平台的业务应用信息系统，符合EMR/EHR信息标准，通过区域卫生信息平台，实现业务信息系统与其他相关系统之间的信息互联互通、共享利用、协同联动，从而有效提高卫生服务能力和效率。

满足区域卫生信息资源规划，“互联互通、共建共用”

概念4－区域卫生信息化（基本特征）

基于健康档案和电子病历

基于统一的信息标准

基于区域卫生信息平台

基于EMR/EHR的业务应用系统

区域卫生信息平台(EHR-RHIN)的总体架构

报告内容

相关基本概念

我国电子病历建设的目的性

电子病历标准化原则

技术路线

电子病历的体系架构

电子病历的基本内容

电子病历的数据标准

标准的标准

二、我国“电子病历”建设的目的性

电子病历尤其是标准化的电子病历建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构协同服务的前提基础。

不仅能保证健康档案“数出有源”，还能有助于规范临床路径、实现医疗过程监管，促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。

三、现阶段我国“电子病历”的标准化原则

目的性原则。根据医药卫生体制改革提出的“建立实用共享的医药卫生信息系统”总体目标，现阶段我国电子病历标准化工作的主要目的是满足医疗卫生机构之间临床诊疗信息的数据交换和共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生服务协同；

等同性原则。要尽量遵循、等同采用目前卫生领域已有的国际、国内标准；

本地化原则。在等同性原则基础上，对其中不符合中国实际的标准内容增加约束或限制条件；

创新性原则。对各地急需且没有现成标准的，及时组织制定国家部颁标准，应用成熟后再上升为国标。增加适应中医、中西医结合需要的标准内容。

四、技术路线

第一阶段：

国外电子病历应用现状和发展策略研究

2008年，卫生部统计信息中心组织专家对美国、英国、加拿大等国的电子病历应用现状和发展策略进行了调研。初步掌握了国际标准组织（ISO）、欧洲、澳洲等发达国家电子病历数据标准与技术方法，并作为我国电子病历标准化研究的基本参照。

第二阶段：国内数字化医院业务需求分析

近年来，卫生部信息办组织对国内20家数字化试点示范医院及区域卫生信息资源规划试点单位电子病历业务应用典型调研，收集了3000余张各类业务记录表单，分析归纳出145张共性表单、2052个记录项，梳理出医疗服务域的17类、62项基本业务活动。

治疗记录

手术记录

麻醉记录

输血记录

待产纪录

剖宫产纪录

自然分娩记录

知情同意书

住院病案首页

入院记录

24小时内入出院记录

24小时内入院死亡记录

住院病程记录

住院医嘱

出院记录

转诊（院）记录

健康体检记录

出生医学证明

死亡医学证明

传染病报告

出生缺陷儿登记

医疗机构信息

第三阶段：我国电子病历信息标准化

2008年底，在总结国外经验、掌握国内需求的基础上，卫生部启动我国电子病历信息标准研制工作。

现阶段研究主要涉及：

1、业务模型

2、信息模型（临床文档数据结构和信息模型）

3、数据标准（数据元、数据组、基础模板）

报告内容

相关基本概念

我国电子病历建设的目的性

电子病历标准化原则

技术路线

电子病历的体系架构

电子病历的基本内容

电子病历的数据标准

标准的标准

五、电子病历的体系架构

电子病历是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。其系统架构是健康档案的时序三维空间概念架构在医疗服务领域的具体体现。健康档案是电子病历在概念上的延伸和扩展。

理论上一份完整的电子病历是由人的整个生命过程中，在医疗机构历次就诊所产生和被记录的所有临床信息数据集构成。

健康档案的系统架构

三维概念模型

时序性

层次性

逻辑性

电子病历的体系架构

三维概念模型

医疗活动

时序性

层次性

逻辑性

就诊原因

就诊时间

报告内容

相关基本概念

我国电子病历建设的目的性

电子病历标准化原则

技术路线

电子病历的体系架构

电子病历的基本内容

电子病历的数据标准

标准的标准

六、电子病历的基本内容

A病历概要。患者基本信息

、基本健康信息

、卫生事件摘要

、医疗费用记录。

B门（急）诊病历记录。主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本记录内容。

C住院病历记录。主要包括住院病案首页、住院志、住院病程记录、住院医嘱、住院治疗处置记录、住院护理记录、检查检验记录、出院记录、转院记录、知情告知信息等十项基本记录内容。

D健康体检记录。指医疗机构开展的，以健康监测、预防保健为主要目的（非因病就诊）的成人常规健康体检记录。

E转诊（院）记录。指医疗机构之间进行患者转诊（转入或转出）的主要工作记录。

F法定医学证明及报告。主要包括：出生医学证明、死亡医学证明、传染病报告、医疗机构出生缺陷儿登记等。

G医疗机构信息。主要指负责创建、使用和保存电子病历的医疗机构法人信息。

电子病历基本内容架构图

业务域业务活动记录分类业务活动记录62项

A病历概要EMR0100病历概要EMR020001门(急)诊病历EMR0200门(急)诊病历EMR020002门(急)诊留观病历EMR030001西医处方EMR0300门(急)诊处方EMR030002中医处方EMR0501门(急)诊治疗处置记录（一般治疗处置记录）B门（急）诊EMR0601门(急)诊护理记录

病历记录（护理操作记录）EMR040001检查记录EMR0400检查检验记录EMR040002检验记录EMR0700知情告知信息EMR0800住院病案首页EMR080001住院病案首页EMR0900住院志EMR1000住院病程记录电子病历EMR110001长期医嘱EMR1100住院医嘱临时医嘱C住院病历记录EMR0501住院治疗处置记录EMR110002（一般治疗处置记录）EMR0502住院治疗处置记录（助产记录）EMR0601住院护理记录

（护理操作记录）EMR0602住院护理记录

（护理评估与计划）EMR040001检查记录EMR0400检查检验记录EMR040002检验记录EMR1200出院记录EMR120001出院记录EMR1300转院记录EMR130001转院记录EMR0700知情告知信息D健康体检记录EMR1600健康体检记录E转诊记录EMR1400转诊记录F法定医学证明及报告EMR1700法定医学证明及报告G医疗机构信息EMR1500医疗机构信息住院治疗处置

EMR050101治疗记录EMR050102手术记录EMR0501EMR050103一般治疗处置麻醉记录EMR050104输血记录住院治疗处置EMR050201待产记录EMR0502EMR050202助产剖宫产记录EMR050203自然分娩记录住院护理

EMR060101一般护理记录EMR060102特殊护理记录EMR0601护理操作EMR060103手术护理记录EMR060104体温记录EMR060105出入量记录住院护理EMR060106注射输液巡视记录EMR060201入院评估记录EMR0602护理评估与计划EMR060202护理计划EMR060203出院评估及指导记录EMR060204一次性卫生耗材使用记录七、电子病历的数据标准

电子病历的临床文档数据结构

电子病历的临床文档信息模型

电子病历的数据组和数据元标准

电子病历基础模板与数据集标准

7.1参照的国内外电子病历相关标准

HL7临床文档架构（CDA）

美国标准化组织IHE跨机构文档交换标准

－临床文档内容规范

基于CDA的台湾电子病历应用模版（TMT）

澳大利亚国家临床数据规范及模版

卫生部《病历书写基本规范（试行）》

国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》

电子病历信息交换标准

特定数据组

术语

结构化文档

主诉/诊断

出院总结

病理

SNOMEDCT转诊

处方

影像

LOINC（比如：免疫）注册

副反应

用药

国家药物术语

（医嘱诊断试验/结果）

操作

植入

国家设备健康概况

术语

?

?

?

交换格式

HL7v2(AS4700.6)安全的消息HL7CDA发送

CEN13606电子病历相关标准

HL7临床文档架构（CDA）

2005年成为国际标准化组织（ISO）和美国国家ANSI标准。用于规范电子病历文档交换的层次化结构，包括文档头（header）和文档体（body）、文档段（section）、数据元（entries）的概念及其应用，已在世界各国使用。

CDA用途：临床文档信息交换

7.2电子病历的临床文档数据结构

A）记录文档：

指由特定医疗服务活动（卫生事件）产生的服务对象临床诊疗或指导干预的信息集合，由若干数据组和（或）数据元组成。如：住院病案首页、会诊记录、门（急）诊处方等。

B）文档段：

临床文档一般可分为若干逻辑上的段，即文档段。文档段为构成该文档段的数据提供临床语境，即为其中的数据元通用定义增加特定的约束。文档段一般由数据组组成，并通过数据组获得定义。本标准中未明确定义文档段，但隐含了文档段的概念。

C）数据组：

由若干数据元构成，作为一个数据集合体参与临床业务活动记录的表达，具有临床语义完整性、可重用性特点。数据组可以表现为嵌套结构，即较大的数据组可包含较小的子数据组。如：症状、用药、手术、文档标识等。

D）数据元：

位于电子病历数据结构最底层，是信息模型中可以通过定义、标识、表示和允许值等一系列属性进行赋值的最小数据单元。数据元允许值由值域定义。

1..*举例电子病历的临床文档数据结构

记录文档1..*文档段1..*1..*数据组1..*1..*数据元1

值域1..*分类模式

急诊病历

体格检查

生命体征

呼吸

收缩压

脉搏

舒张压

体温

血压测量值

测量体位

测量方法电子病历的临床文档数据结构

电子病历

举例

文档：出院概要

转诊单

段：出院带药

文档

副反应

数据元

数据元

数据元

数据组：用药

副反应

数据元

数据元

数据元

数据元:用药途径

用药频率

数据元

数据元

数据元

值域：口服

静脉滴注

值域

相关术语和编码集

7.3电子病历的临床文档信息模型

电子病历临床文档由文档头和文档体两部分构成。文档头主要为各类标识信息，如文档、服务对象、服务提供者标识等；文档体是临床文档的具体内容，包含临床语境。

临床文档中的文档头和文档体分别由承担不同角色和作用的数据组构成。共包括数据组74个，其中：文档头部分12个、文档体部分62个。

电子病历的临床文档信息模型

1H.01文档标识

2H.02服务对象标识

3H.02.001个体生物学标识

4H.02.002个体危险性标识

5H.03人口学

6H.04联系人

7H.05地址

8H.06通信

9H.07医保

10H.08卫生服务机构

11H.09卫生服务者

12H.10事件摘要

13S.01主诉（症状/体征）

14S.01.001症状：发热

15S.01.002症状：皮肤黏膜出血

16S.01.003症状：腹痛

17S.01.004症状：水肿

18S.01.005症状：过敏（不良反应）

19S.02体格检查

20S.02.001体格检查：一般状态

21S.02.002体格检查：皮肤

22S.02.003体格检查：淋巴结

23S.02.004体格检查：头部

24S.02.005体格检查：颈部

25S.02.006体格检查：胸部

26S.02.007体格检查：腹部

27S.02.008体格检查：生殖器、肛门、直肠

28S.02.009体格检查：脊柱与四肢

29S.02.010体格检查：功能（残疾）

30S.03现病史

31S.03.001传染病

32S.04既往史

33S.04.001疾病（外伤）史

34S.04.002手术史

35S.04.003诊疗史

36S.04.004输血史

37S.04.005免疫史

POS信息模型数据元组,25大类,74小类

38S.04.006过敏史

39S.04.007用药史

40S.04.008系统回顾

41S.04.009个人史

42S.04.010婚姻史

43S.04.011月经史

44S.04.012生育史

45S.04.013家族史

46S.04.014危险因素暴露史

47S.05检查

48S.05.001检查申请

49S.05.002检查报告

50S.05.003影像检查报告

51S.06医学检验

52S.06.001检验申请

53S.06.002检验报告

54S.06.003检验标本

55S.07诊断

56S.08操作

57S.08.001手术

58S.08.002麻醉

59S.09用药

60S.09.001预防接种

61S.09.002输血

62S.10诊疗计划

63S.10.001患者提醒

64S.10.002知情告知

65S.10.003临床路径

66S.11评估

67S.11.001治疗结果

68S.11.002医疗质量

69S.12诊疗过程记录

70S.12.001病程记录

71S.12.002医嘱

72S.13医疗费用

73S.14护理

74S.15健康指导

7.4电子病历的数据组和数据元标准

针对电子病历信息模型中的74个数据组，在健康档案1163个公用数据元、191个值域代码表基础上，新增数据元450个（包括复合数据元）、90个数据元值域代码表。

H.1文档标识号

DEHR20.00.001.001HR20.00.001.002HR20.00.001.003HR20.00.001.004HR20.00.001.005HR20.00.001.006HR20.00.001.007数据元名称

文档标识-名称

文档标识-类别代码

重复

次数

1..1

0..1

1..1

0..1

0..1

0..1

0..1

WS标准

无代码

说明

文档标识-管理机构名称

文档标识-管理机构组织机构代码（法人代码）

文档标识-号码

文档标识-生效日期

文档标识-失效日期

H.2个体标识

DEHISCC_HR02.01.001.01_V1.0HISCC_HR02.01.001.02_V1.0HISCC_HR02.01.002_V1.0HISCC_HR01.00.002.01_V1.0HISCC_HR01.00.002.02_V1.0HISCC_HR01.00.002.03_V1.0HISCC_HR01.00.002.04_V1.0HISCC_HR01.00.002.05_V1.0数据元名称

姓名-标识对象

姓名-标识对象代码

姓名

标识号-类别代码

标识号-号码

标识号-生效日期

标识号-失效日期

标识号-提供标识的机构名称

ABO血型

RH阴性标志

重复

次数

1..*

1..*

0..*

1..*

0..*

0..*

0..*

0..*

说明

本人、户主、母亲、联系人等

CV0100.02姓名标识对象代码

CV0100.03个体标识号类别代码

身份标识

H.3人口学

DEHISCC_HR30.00.005_V1.0HISCC_HR30.00.001_V1.0数据元名称

出生地

出生日期

年龄（岁）

重复

次数

1..1

1..1

0..1

0..1

0..1

1..1

1..1

0..1

0..1

0..1

0..*

0..*

派生实际年龄

说明

服务对象自报年龄

CV0300.01地址类别代码（居住地）

地址数据类型

GB/T2261.1-2003个人基本信息分类与代码

第1部分

人的性别代码

GB/T2659-2000世界各国和地区名称代码

GB3304-1991中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码

GB/T2261.2-2003个人基本信息与分类代码

婚姻状况代码

GB/T4658-1984文化程度代码

HISCC_HR03.00.003_V1.0HISCC_HR03.00.004_V1.0HISCC_HR02.02.001_V1.0HISCC_HR02.04.001_V1.0HISCC_HR02.05.001_V1.0HISCC_HR02.06.003_V1.0HISCC_HR02.08.001_V1.0标识地址类别的代码

地址

性别代码

国籍代码

民族代码

婚姻状况类别代码

文化程度代码

职业编码系统名称

职业代码

默认值为GB/T6565-1999职业分类与代码

S.1主诉

数据元名称

观察项目编码体系名称

观察项目代码

观察项目名称

定性观察结果记录

定量观察结果记录

定量观察结果计量单位

观察项目的观察方法

观察项目的观察方法代码

观察结果代码

开始（发现）日期

停止日期

观察结果解释（代码）

检查时间

重复

次数

1..*

0..*

0..*

0..*

0..*

0..*

0..*

0..*

0..*

0..*

0..*

0..*

0..*

说明

如LOINC代码、内部代码等

S.2体征

数据元名称

观察项目编码体系名称

观察项目代码

观察项目名称

内部代码

体征

ICD-10症状名称（发热、皮肤黏膜出血、水肿、咳嗽及咳痰、咯血、

定性观察结果记录

胸痛、发绀、呼吸困难、心悸、恶心与呕吐、呕血、便血、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、腰背痛、关节痛、血尿、尿频、尿急、尿痛、少尿、无尿、多尿、头痛、眩晕、晕厥、抽搐与惊厥、意识障碍等）

定量观察结果记录

定量观察结果计量单位

观察项目的观察方法

观察项目的观察方法代码

观察结果代码

ICD-10症状代码

1..*1..*1..*1..*1

1..*1..*1..*

体征数据元值域

项目数

开始（发现）日期

停止日期

观察结果解释（代码）

检查时间

症状开始（发现）日期

症状停止日期

症状发生机制、原因、前后变化比较等