巩固医保扶贫成果同乡村振兴衔接可行性分析

巩固医保扶贫成果同乡村振兴衔接可行性分析巩固医保扶贫成果同乡村振兴有效衔接巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略。根据脱贫人口实际困难，统筹完善居民医保分类资助参保政策，对特困人员给予全额资助，对低保对象、脱贫户和乡村振兴部门认定的边缘易致贫户、突发严重困难户给予定额资助，脱贫人口中纳入相关部门农村低收入人口监测范围的，过渡期内可根据实际，享受一定期限的定额资助政策，实现由集中资源支持脱贫地区打攻坚战向基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。继续落实一站式结报便民措施。今后按照国家和省的要求采取渐退机制，按规定执行。全民医疗保障发展现状坚持以人民为中心的发展理念，围绕与全国同步全面建成小康社会的宏伟目标和决胜脱贫攻坚的战略要求，不断深化医疗保障制度改革，完善医疗保障管理体制，巩固和落实各项医疗保障待遇，推进医疗保障管理服务创新，确保各项医疗保障基金安全运行。（一）全民医疗保障制度体系建设取得重大突破十三五期间，在《社会保险法》框架下，结合全州医疗保障工作实际，先后出台、完善了《黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法》《黔西南州城乡居民基本医疗保险实施办法》《黔西南州长期护理保险实施意见》等30余份医疗保障政策性文件，进一步完善全民医保制度。不断完善大病保险筹资标准和统筹层次，推进实现全州城乡医保的州级统筹管理。不断落实生育保险与职工基本医疗保险合并实施，率先在全省实现城乡居民基本医疗保险、大病保险等制度整合。建立了全省统一的职工医保缴费年限政策和职工医保总额控制付费等制度，推进以按病种付费为主的医保支付方式及总额控制付费的改革，率先在全省实施按日间手术付费方式、按床日付费为辅的多种付费方式相结合等措施。开发建设全州金保工程系统，搭载全省异地就医平台，实现了全国、全省异地就医一站式联网即时结算管理。建立医保智能审核监管制度，进一步保障了医保基金安全。（二）医保扶贫取得重大成果围绕基本医疗有保障目标任务，将医保扶贫作为全州医保工作的重中之重。利用全州统一的医保信息系统，将全州建档立卡贫困人口在医保信息系统中进行统一标识，通过医保系统对建档立卡贫困人口信息进行比对，定期梳理建档立卡贫困人口未参保情况反馈各县（市、新区），实施建档立卡贫困人口参保清单制管理，不断建立完善贫困人口参保对象的精准比对机制，严格落实建档立卡贫困户对象参保资助政策和各项医疗保障待遇，搭建一站式、一单清结算体系，实现建档立卡贫困人口动态应保尽保、应资尽资，有效防止了建档立卡贫困户因病致贫。（三）全民医疗管理服务体系建设取得重大进展将原人社系统的城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险，有关卫健系统的药品、医用耗材招标采购职能，有关发改系统的药品和医疗服务价格管理职能，以及有关民政系统的医疗救助等职能统一由医疗保障行政部门组织和实施。不断推进医保经办体系建设，并完成了全州6县2市医保经办机构的整体划转，实现了全州各项医疗保障工作的平稳衔接和有序推进。（四）医药供给及体制改革有序推进全民医疗充分发挥医保基金战略性购买作用，积极推进医药供给及价格机制改革。认真落实国家组织集中采购药品及国家谈判药品挂网采购工作。开展高值医用耗材阳光采购，规范医疗机构采购行为。对群众反映强烈的价格虚高的药品开展专项整治，积极引导企业降低药品价格。在我州全面取消公立医疗机构医用耗材加成，完善药品供应保障机制，基本医疗保险药品目录内药品能及时招标采购，国家谈判重特大疾病药品及时挂网采购，提高我州参保患者对纳入医保支付药品的可及性，切实减轻群众用药负担。并有序组织和指导全州范围内的公立医疗机构登录贵州省医药集中采购平台交易系统，按照要求填报相关采购等数据和资料，同时印发了《黔西南州医疗保障局关于做好国家组织药品集中采购预付款拨付工作的通知》文件，确保有关国家组织药品集中采购和使用试点范围的工作顺利开展。（五）医疗保障基金监管取得显著成效完善法治保障，建立了医保基金联席会议强效制度，出台了《黔西南州医疗保障局黔西南州财政局关于印发黔西南州欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行实施细则（试行）的通知》等系列开展打击欺诈骗保的政策措施，积极推进医保智能监管系统建设。深入开展打击欺诈骗保专项治理、回头看和再行动，采取飞行检查、交叉检查等措施，同时有序开展警示教育和行业作风建设等措施，已初步形成了全社会高度重视、积极参与的常态化反诈工作机制。（六）医保公共服务水平显著提升深入推进放管服改革，优化了医疗保障服务流程；将新申请定点的二级医疗机构考察、评估复审工作下放到县级经办实施；按照受审分离原则，将待遇审理、基金征缴、基金财务等办事窗口再次整合，全面实现一窗通办；取消转外就医零星报销需提供当地定点医疗机构的证明材料、外伤住院患者受伤、新登记参保人员身份证复印件等证明，实施承诺制管理。以互联网+医保平台为依托，推进网上业务经办，先后打造了智慧医保APP、医保监控和智能审核系统和黔西南州医保网上办事大厅等信息系统，实现了线上线下的深度融合，致力掌上办、网上办、不跑路服务。并与周边4省份联合启动西南片区跨省门诊费用直接结算试点，让群众享受便捷的医保服务。（七）长护医疗保险试点工作稳步推进应对人口老龄化，按照独立险种，低水平起步，责任共担等原则，探索建立长期护理保险制度，实现共享发展改革成果。坚持先职工、后居民有序推进原则；在保障范围上，坚持先重点保障重度失能人员，后逐渐延伸至其他不同程度失能群体的缓步慢走的基本原则；在护理方式上，坚持鼓励居家和社区护理服务、先居家后机构照护的基本原则。积极引入社会力量参与经办服务，规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。（八）医疗保障信息化建设成效显著统一医疗保障业务标准和技术标准，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实现全国医疗保障信息互联互通。违规数据云抓取，规范诊疗行为。将医保政策知识、临床医学知识等录入医保监控和智能审核系统，同步添加药品目录、诊疗项目、医疗耗材、病种目录，基本形成一套完整的医疗知识库管理体系。通过医院上传的电子病历，结合34类规则和知识库相关内容抓取医疗机构疑似违规数据，有效规范医院诊疗行为。医疗费用云控制，规范医保使用。对定点药店进、销、存全环节实行线上监管，实时监控定点药店医保结算数据，有效防止参保人使用医保个人账户购买保健品、化妆品等非药品行为。医保拨付云审核，减轻机构压力。依托医保监控智能和审核系统，推进医保基金预结算制度改革，实行按月预付、按季结算支付方式，有效减轻定点医疗机构垫付资金压力。实施OCR智能审核，破解医保手工报销难题。运用现代科技信息手段，实施单据扫描录入、智能识别审核、自动项目比对三大主体功能，实现了数据录入由人工操作向电脑扫描、目录比对由人工比对向系统比对、单据审核由人工识别向智能识别的三转变。实现3万元以下小笔费用审核周期由原15个工作日缩短到7个工作日；3万元以上大笔费用审核周期缩短至10个工作日，切实提高群众获得感。我国现阶段医疗保险存在的问题（一）保险公司对险种的开发力度十分乏力医疗保险供给主要是通过医疗服务的形式实现的，因此，医疗服务的数量和质量对医疗保险供给有着非常重要的影响。医疗单位对医疗保险的患者提供医疗服务是适当而有效的，即医务医疗人员对病人因病施治、合理检查、合理用药，而且疗效明显，就可以节省和降低用于医疗服务部分的医疗保险金的开支，从而相应地扩大医疗保险的供给。而目前在我国的医疗市场上，因为医疗服务质量差、医疗资源浪费以及医德风险等人为因素，造成医疗费用开支失控，以致形成了目前市民医疗保险需求大而保险公司不敢大力开发医疗险种的局面。为了控制医疗费用开支，目前保险公司开办医疗保险时通常采取定点医疗方式，即被保险人生病后，只能到保险公司指定的医院就诊。而保险公司或是医院设监督小组，查核各项医疗费用支出是否合理;或是与医院签订合同，实行医疗经费承包超支不补，节余按一定比例自留。应该说，定点医疗在减少医疗过程中的浪费，协调医疗保险各方关系中起到了一定的作用。然而，定点医疗在实施过程中也暴露了不少问题:一是定点医院数量单一，不方便保户就医。二是容易导致医疗服务垄断。医疗行为具有隐蔽性与复杂性，一种可以有不同费用的治疗方案，决定权在医生，保险公司很难对此进行干预，一旦形成医疗服务垄断，医院可能会偏向于采用高费用的诊疗方案。三是采用医疗经费承包制，固然能减少浪费，但却容易造成被保险人治疗条件的恶化。定点医疗的做法，使医院可以随意控制医疗标准，致使保险公司或被保险人的利益可能被侵害。（二）专业人才缺乏，人员少经营医疗保险所面临的风险是很大的，它的经营和管理活动要求其从业人员在风险管理、条款设计、费率厘订、准备金提取、业务监督等方面具有一定的专业水平，这就需要一批从事风险分析、风险选择和风险鉴别的专业人员，但就目前的情况来看，保险公司在这方面的专业人才仍很欠缺。（三）经营时间短，经验少广州市的医疗保险是从1986年下半年由原中国保险公司广州市分公司开办的，而且大多都是团体承保的附加医疗险，到1995年引进个人营销体制后，个人购买医疗险的比例才有所增加。但总的来说，医疗险从开办至今经历的时间较短，取得的经验较少。我国医疗保险的发展趋势（一）商业医疗保险的重要性日益显露随着科技、医疗、经济、人文等方面的变迁，造成了现代人工作紧张，随之相伴的是生活无规律、消耗过度、运动量不足，许多文明病于是乘虚而入，且治愈难度越来越大。新近出版的《国际保健》杂志发表了有关部门对全球健康及医疗状况的评级，日本在最健康国家和地区中排名第5位，中国台湾列第14位，我国大陆列第20位。报告还表明，东南亚国家的医疗健康问题备受关注，医疗方面的开支将大幅度增加。我国1992年人均住院费用才737。9元，到1996年已达2189。60元，年均增长31。25%。广州市在1994-1996年的居民消费价格指数中，医疗费分别占在职职工工资总额的14。19%、16。18%和19。60%，1997年1-9月份比上年同期增长43。2%。都市生活的繁忙、医疗服务费用的昂贵、福利制度的薄弱和社会保险体系的局限，都需要有商业医疗保险来作为社会医保险的补充，以弥补社会医疗保险保障的给付不足，扩大保险金额和社会医疗保险的保障范围，满足国家规定的基本医疗保险之外的医疗需求。所以说，医疗保障社会化是社会发展的必然趋势，商业医疗保险将会在社会各阶层日渐得到重视。（二）商业医疗保险前景广阔。社会公费医疗和劳保医疗制度改革采取的主要措施是增加个人负担比例，以期节约开支。如广州市原有的公费医疗办法规定，全年自负额超过500元时，可报销全部门诊和住院费用，而本次医疗制度改革方案则规定，发生的医疗费用个人一律自负20%。随着经济的发展，医疗服务费用的提高，则个人自负的20%部分，必然会成为一种沉重的经济负担，这也就为商业医疗保险提供了发展的空间。随着这些经济体制改革的逐渐深入，缺乏医疗保障的人群会日益增加，而随着经济的发展和人们生活水平的提高，他们表现出来的医疗保险需求越来越强。商业医疗保险与社会医疗保险有机地结合，并使之逐步覆盖到城镇所有劳动者是我国医疗制度改革的方向。商业医疗保险在国外一般都拥有相当大的市场，如西欧、美国、日本等地的医疗保险制度都相当发达，尤其是美国，85%以上的人口拥有各种商业医疗保险。据中国台湾地区统计部门1998年4月份公布，至2月底，中国台湾岛内参加健康保险投保人数达到2006万人，投保率高达96%。其中，癌症患者最多，其次为慢性精神病患者和肝硬化患者。而目前我国的健康保险投保率很低，以保险业相对发达的广州市为例，其健康保险投保率只有10%左右。（三）竞争将日趋激烈，保障范围更广泛有关专家预测，到2000年我国保险市场将分别有10家外资和30家中资保险公司进行竞争。经营主体的增加，必然会使寿险市场的竞争日趋广泛和激烈，而医疗保险这块领域也会随着时间的推移而逐渐成为保险公司的争夺对象，虽然说依目前的医疗体系开展医疗保险业务会面临许多困难，但是险种的成功开发既可体现出公司的实力，又可成功地塑造公司的自我形象，增加无形资产，同时，还可以促进其他主险业务的发展。目前商业性保险公司开办的医疗保险一般都是指狭义的健康保险，但从长远发展的角度来看，商业性医疗保险的范围将会延展到广义的健康保险的概念上，即包括医疗保险和生育保险的保险。另一方面，随着经济的发展、医疗费用的高涨、所需交纳的保险费的提高和保险人承担风险的增加，现在的综合医疗保险将会逐步分解为许多细的险别，医疗险种将不断丰富，不同层次的群众的不同的医疗保险需求基本上能得到满足。医疗保险制度的内容（一）基本医疗保险是医疗保险体系的基础，实行个人帐户与统筹基金相结合，能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。（二）大额医疗费补充保险属于基本医疗保险的补充形式，是借鉴项商业保险机制为职工建立的大额医疗费命现保险形式。实践经验表明，它是参保人员必须参加的补充保险形式。资金主要用于支付基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用。（三）大额医疗费补充保险金由用人单位缴纳或由用人单位与其职工（包括退休）人员）共同缴纳。由省社会医疗保险中心将费用集中向商业保险公司再投保，并监督赔付全过程。（四）公务员医疗补助是国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，国家为保障公务员医疗待遇水平不降低而建立的医疗补助制度。是对统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费、住院和长期门诊慢性病医疗费个人负担的部分给予适当补助。原享受公费医疗的事业单位可参照此办法执行。（五）企业补充医疗保险是指一些经济条件较好的企业在参加基本医疗保险的基础上，可以为职工和退休人员建立补充医疗保险。支付项目类似公务员医疗补助，但单位有更多的自主权。（六）商业医疗保险是社会医疗保险体系的补充形式，是单位和个人自愿参加的。国家鼓励个人参加商业医疗保险。我国医疗保险制度的基本特征（一）医疗资源配置的非市场性现代企业对于紧缺资源的配置主要表现为计划方式、市场方式和介于两者之间的计划与市场结合的方式。医疗保险制度作为一项基本的社会经济制度，它是时代发展的产物，反映一定历史阶段的社会关系和生产力发展水平，与一定时期社会、经济发展政策取向紧密相联。我国医疗保险制度产生于新民主主义时期，并在以计划经济为特征的社会主义时期获得了迅速发展，突出反映了医疗经济的公有制性质。国家运用计划手段对医疗资源进行高度集中管理，以单一的行政手段对医疗资源的生产、交换、分配、消费等各个环节实行统一计划，医疗经