加强医疗药品及医用耗材价格治理行动方案

加强医疗药品及医用耗材价格治理行动方案加强医疗药品及医用耗材价格治理落实公立医疗机构药品和医用耗材的价格采购信息监测机制，提高药品和医用耗材价格异常变动分析预警能力。强化药品和医用耗材价格常态化监管，遏制药品、医用耗材价格虚高，促进医药行业高质量发展。全民医疗保障基本原则（一）坚持全面领导全民医疗始终坚持国家对医疗保障工作的领导，发展和完善中国特色医疗保障制度，牢牢把握新发展阶段的要求，坚决贯彻落实新发展理念，助力构建新发展格局，为医疗保障制度成熟定型提供根本保证。（二）坚持以人民健康为中心的医疗保障把保障人民健康放在优先发展的战略位置，把维护人民生命安全和身体健康放在首位，实施更加系统、更加高效、更高质量的医疗保障，助力健康黔西南建设，维护好广大人民医疗保障权益。（三）坚持覆盖全民、公平统一的医疗保障将基本医疗保障依法覆盖全民，遵循普惠公平、互助共济、权责匹配原则，坚持推动政策规范统一，提高基本医疗保障公平性。（四）坚持医疗保障基本、更可持续坚持尽力而为、量力而行，实事求是确定待遇保障范围和标准，防止保障不足和过度保障，提高基本医保基金共济能力，防范化解基金运行风险，确保制度可持续、基金可支撑。（五）坚持系统集成、协同高效的医疗保障坚持系统观念，市场、社会协同发力，强化医保、医疗、医药多主体协商共治，增强改革发展平衡性、协调性、包容性，提高医保综合改革效能。（六）坚持精细管理、优质服务全民医疗强化医药机构定点管理和医保机构经办管理，实施更有效的医保支付，健全监管体制机制，统筹提升传统服务方式和线上服务方式，促进医疗保障可持续健康发展，提升群众获得感。我国现阶段医疗保险存在的问题（一）保险公司对险种的开发力度十分乏力医疗保险供给主要是通过医疗服务的形式实现的，因此，医疗服务的数量和质量对医疗保险供给有着非常重要的影响。医疗单位对医疗保险的患者提供医疗服务是适当而有效的，即医务医疗人员对病人因病施治、合理检查、合理用药，而且疗效明显，就可以节省和降低用于医疗服务部分的医疗保险金的开支，从而相应地扩大医疗保险的供给。而目前在我国的医疗市场上，因为医疗服务质量差、医疗资源浪费以及医德风险等人为因素，造成医疗费用开支失控，以致形成了目前市民医疗保险需求大而保险公司不敢大力开发医疗险种的局面。为了控制医疗费用开支，目前保险公司开办医疗保险时通常采取定点医疗方式，即被保险人生病后，只能到保险公司指定的医院就诊。而保险公司或是医院设监督小组，查核各项医疗费用支出是否合理;或是与医院签订合同，实行医疗经费承包超支不补，节余按一定比例自留。应该说，定点医疗在减少医疗过程中的浪费，协调医疗保险各方关系中起到了一定的作用。然而，定点医疗在实施过程中也暴露了不少问题:一是定点医院数量单一，不方便保户就医。二是容易导致医疗服务垄断。医疗行为具有隐蔽性与复杂性，一种可以有不同费用的治疗方案，决定权在医生，保险公司很难对此进行干预，一旦形成医疗服务垄断，医院可能会偏向于采用高费用的诊疗方案。三是采用医疗经费承包制，固然能减少浪费，但却容易造成被保险人治疗条件的恶化。定点医疗的做法，使医院可以随意控制医疗标准，致使保险公司或被保险人的利益可能被侵害。（二）专业人才缺乏，人员少经营医疗保险所面临的风险是很大的，它的经营和管理活动要求其从业人员在风险管理、条款设计、费率厘订、准备金提取、业务监督等方面具有一定的专业水平，这就需要一批从事风险分析、风险选择和风险鉴别的专业人员，但就目前的情况来看，保险公司在这方面的专业人才仍很欠缺。（三）经营时间短，经验少广州市的医疗保险是从1986年下半年由原中国保险公司广州市分公司开办的，而且大多都是团体承保的附加医疗险，到1995年引进个人营销体制后，个人购买医疗险的比例才有所增加。但总的来说，医疗险从开办至今经历的时间较短，取得的经验较少。全民医疗保障发展目标（一）全民医疗保障制度体系健全完善基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助制度进一步健全完善，各项参保政策、筹资政策、待遇政策持续优化，完善医疗保障全州统一规范、运行合理、衔接有效的多层次医疗保障体系。（二）全民医疗保障基金运行安全高效统筹发展和安全取得积极成效，基金监管服务体系、内控制度健全完善，监管法制化、智能化、专业化水平显著提升，基金财务安全、信息平台安全和可持续运行更加稳健。（三）全民医疗服务能力显著提升建成多渠道一体化的医疗保障公共服务体系，普及服务事项移动互联网办理，普遍推广医保电子凭证，基本实现全州跨地区医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算、一码通支付。医疗保障管理服务标准化、规范化、数字化、智能化水平显著提升，全州医保经办服务能力大幅提高。（四）协同作用更好发挥医疗保障医保基金战略性购买作用成效更加显著，药品集采与医保支付标准制定、医疗服务价格项目与高值医用耗材支付管理等医药服务协同更为优质高效，医保跨区域协作服务更为便捷，推进基本医疗保障公共服务均等化成效更加突出。我国的医疗保障制度体系覆盖范围中国的医疗保障制度根据享受对象可以分为城市医疗保障制度和农村合作医疗保障制度。农村合作医疗，起源于40年代陕甘宁边区的医疗合作社，到1979年，全国90%以上的生产大队办起了合作医疗。其经费来源个人和社区集体共同负担。80年代，农村经济体制发生重大变化，合作医疗由于没有及时地进行改革和完善而跌入低谷。到1991年覆盖面占农村人口的10%。对于中国城市社会医疗保险制度来说，其发展大体上可划分为两个阶段。（一）第一阶段自中华人民共和国成立到1994年在长达40年时间里，城市的医疗保险具有极浓的福利色彩，从严格意义上说，是不完全具有社会保障性质的无偿供给的医疗保障制度。在这期间，依据保障对象的身份不同分成两个独立的医疗保险系统。一是国家机关、人民团体和事业单位实行的公费医疗制度;另一个是国有企业职工实行的劳保医疗制度。其他的城市居民或由于是上述的受保对象的亲属而享受半劳保或统筹医疗，或是完全自费医疗。所以在城市实际实行的是二元社会医疗保险制度。（二）第二阶段是从1994年后的制度创新阶段将原公费医疗和劳保医疗的享受对象合并，并扩大到三资企业、个体企业一级自营职业者，共同享受统一的医疗保险政策。把这一做法称为属地统一的医疗保险制度。（三）到此，医疗保险改革提上日程尽管这之前，由于干部结构老化等因素公费制度对国家财政的压力日渐增大，不少地区有过积极探索。如辽宁的丹东、吉林的四平、湖北的黄石和湖南株洲四市在1989年3月进行公费医疗社会保险改革，同时深圳市和海南省也成为社会综合保障改革的试点。但真正有成效的或者说引起推波助澜效应的应是两江医改。全国上下轰轰烈烈的进入医改浪潮之中。截止1998年底，中国社会医疗保险制度主要由三部分组成:全民保健制度，城市社会医疗保险制度，农村健康保险制度。中国的社会医疗保障是以全民保健为基础，以公费和劳保医疗为主体，以合作医疗和其他形式的医疗保障为补充的多层次的社会医疗保障体系。其中城市社会医疗保险制度是指对国家具有城市户口的居民实行的医疗保障制度。这部分医疗保险的享受者不到中国居民人口的20%，根据享受者的群体不同又可分为公费医疗制度。国家机关及事业单位工作人员参加公费医疗，企业职工参加劳保医疗。全民医疗保障形势与挑战医疗卫生服务体系建设全面提速，全民医疗保障制度框架基本定型，制度基础日益稳固，步入结构优化、持续稳定发展以及追求高质量发展的新时期。医疗保障管理体制改革基本完成，开启三医联动治理新格局。医疗保障信息化、网络化、智能化建设，强化分级诊疗，优化资源分布，提高数字治理能力，提升管理服务效能奠定了良好技术基础。人民群众生活水平日益提高，医疗保障政策深入人心，全社会关心和支持医疗保障事业发展的良好氛围正在加速形成。从挑战看，受人口老龄化的疾病谱变化，特别是疾病慢病化、传染病等因素的影响，以及生活水平的提升、医疗技术进步等原因，预计十四五时期全州医疗卫生总费用将持续上涨，全州医保基金支付压力将持续增大。医疗卫生资源分布不均衡，城乡之间、区域之间需求不平衡等问题依然严峻，医保面临适应流动性需求显著增长。就业方面，随着新业态、新形态就业大规模兴起，全民医保应对就业方式多样化、保障需求多样化的挑战进一步增加。新冠肺炎疫情全球蔓延增加了疾病谱的复杂性和不确定性，医保应对重大公共卫生事件风险的挑战依然存在，将对医疗保障参与公共服务，提供更高水平的协同治理能力提出了更高要求。当前全州医疗保障发展还存在一些不足，医疗保障水平和群众需求尚有差距，住院率偏高，困难群体、重大疾病、特殊疾病医疗费用保障仍有不足，部分药品和耗材价格虚高问题依然存在。医疗保障公共服务平台基础薄弱，经办服务信息化、标准化、规范化、专业化水平不高，医保治理能力和治理水平有待进一步提升。全民医疗保障指导思想坚持以人民为中心，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，构建新发展格局，按照重监管、强经办、促改革、保安全的工作思路，深化医疗保障制度改革，完善多层次医疗保障体系建设，全面提升医疗保障治理能力和服务水平，推动医疗保障高质量发展，助力健康黔西南建设。医保行业发展现状医保行业发展现状指出，医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位与个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。2021年1-12月，健康险赔款与给付支出3397．19亿元，同比增长54．25%。其中，疾病保险赔付支出748．36亿元，医疗费用保险赔付支出1754．25亿元。医保行业发展现状指出，截至目前，商业健康保险有效保单件数11．43亿件，覆盖7．48亿人。其中，疾病险有效保单件数6．36亿件，覆盖人数3．91亿人;医疗险有效保单件数6．52亿件，覆盖人数6．6亿人。从险种看，普通寿险是行业增长的主要动力，全年普通寿险实现保费收入12545．94亿元，同比增长19．79%，较上年同期提高4．96个百分点，商业医疗保险为行业增长提供6．99个百分点。从价格招采看，全年共开展2批化学药集中带量采购，覆盖106种药品，平均降价幅度54%，开展1批胰岛素专项采购，覆盖16种胰岛素，平均降价48%。自2018年以来，共开展6批国家组织药品集中带量采购，共采购234种药品，涉及金额占公立医疗机构化学药品年采购总额的30%，按集采前采购金额计算，累计节约费用2600亿元以上。截至2021年底，基本医疗保险参保人数达136424万人，参保覆盖面稳定在95%以上。其中参加职工基本医疗保险人数35422万人，比2020年底增加967万人，增长2．8%;在参加职工基本医疗保险人数中，在职职工26099万人，退休职工9323万人，分别比2020年底增加670万人和297万人。参加城乡居民基本医疗保险人数101002万人，比2020年底减少674万人，下降0．7%。目前，我国已经建立了世界上规模最大、惠及十多亿人的基本医保网。医保行业发展现状指出，近年来，新一轮医改将涉及众多患者的高血压、糖尿病等门诊慢特病纳入医保报销，这对减轻群众就医负担、缓解看病贵等方面发挥重要作用。未来，商业医疗保险市场消费用户将呈现出不断年轻化的发展趋势，90后逐渐成为商业医疗保险的购买主力军。数据显示，接近三成的90后已经为自己购买了商业医疗保险，商业医疗保险对于年轻群体，除了规避风险，商业医疗保险行业也逐渐成为人生规划、财富配置的一种理性认知。以后买各种保险的人会越来越多，医疗保险和人身保险将会是最多的子分类之一。医疗保险制度的内容（一）基本医疗保险是医疗保险体系的基础，实行个人帐户与统筹基金相结合，能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。（二）大额医疗费补充保险属于基本医疗保险的补充形式，是借鉴项商业保险机制为职工建立的大额医疗费命现保险形式。实践经验表明，它是参保人员必须参加的补充保险形式。资金主要用于支付基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用。（三）大额医疗费补充保险金由用人单位缴纳或由用人单位与其职工（包括退休）人员）共同缴纳。由省社会医疗保险中心将费用集中向商业保险公司再投保，并监督赔