临床护理安全用药

临床护理安全用药第1页/共69页2010年患者安全目标

——中国医院协会《2010年患者安全目标》

目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二、提高用药安全目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标八、防范与减少患者压疮发生目标九、主动报告医疗安全（不良）事件目标十、鼓励患者参与医疗安全第2页/共69页目标二、提高用药安全（具体内容）诊疗区药柜内的药品管理有误用风险的药品管理制度/规范所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导合理使用抗菌药物第3页/共69页护士身居临床第一线是药物治疗的执行者是病人用药前后的监督者

病人安全是护士工作的核心在合理、安全用药的过程中担负着非常重要的任务第4页/共69页护士在安全用药方面有非常重要的地位

管药配药给药（注射、口服、外用、患者自用）不良反应的监察医院有众多部门与用药安全相关，但护士是为患者配药、给药的直接操作者，在保证用药安全的工作中担负着特别重大的责任。

护理———实施医疗行为的最前线，杜绝用药错误的最后关口。

第5页/共69页用药不安全因素医嘱处理方面因素药品保管方面因素药物配制方面因素用药过程中的因素药物因素临床用药过程中的不安全因素第6页/共69页医嘱开立后医生未通知护士，护士也未查对，造成执行遗漏医生字迹潦草，书写不规范医嘱开出错误电脑录入错误医嘱处理方面不安全因素护士查对不到位临床用药过程中的不安全因素信息化办公医护缺少沟通第7页/共69页药物保存方法不当或过期高危药品与普通药品未分开放置每班清点流于形式药物保管方面不安全因素临床用药过程中的不安全因素第8页/共69页无菌观念淡薄配制时间过早配制药物的剂量不准确粉针剂溶解不当未把好药物的配伍禁忌关药物配制过程中不安全因素临床用药过程中的不安全因素第9页/共69页第10页/共69页给药途径不正确用药时间不合理给药方法不准确给药速度不合理护士对药品作用与副反应缺乏全面了解临床用药过程中的不安全因素用药过程中不安全因素护士巡视观察不到位给药途径不正确用药时间不合理给药方法不准确给药速度不合理护士对药品作用与副反应缺乏全面了解第11页/共69页药多名、药名相似制剂多种外包装相似药物方面不安全因素临床用药过程中的不安全因素第12页/共69页药物方面不安全因素

一药多名、药名相似化学名相同而商品名不同：复方甘草酸苷（美能、龙迪泰）、头孢呋辛0.5g、头孢呋辛1.5g（嘉比信）等药名相似：派拉西林舒巴坦与派拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦与头孢哌酮他唑巴坦、三磷酸腺苷与三磷酸胞苷、复合辅酶与复合辅酶-A、他巴唑与地巴唑、等制剂多种头孢米诺(0.5g、1.0g)、头孢硫眯(0.5g、1g)、派拉西林他唑巴坦（1.125g、2.25g）、肠溶阿司匹林（50mg、75mg）等第13页/共69页配伍表第14页/共69页药疗原则根据医嘱给药。严格执行查对制度正确实施给药（五准确：时间、剂量、药物浓度、途径、准确的病人）三查、八对三查：操作前、操作中、操作后八对：姓名、床号、住院号、药名、剂量、时间、浓度、有效期第15页/共69页安全用药防范措施形成医疗安全文化氛围加强学习与培训，不断提高护士临床药理知识规范病房药品的安全管理严格用药操作规程增进医务之间沟通交流加强对病人用药知识的健康教育认真观察病人用药后的反应第16页/共69页安全用药防范措施形成医疗安全文化氛围加强护士安全意识教育，学习法律知识。加强护士责任心教育，强化护士慎独精神，养成严谨的工作作风。营造一个“非惩罚性”的工作环境，即建立一个保密、方便、不归咎于个人的报告系统，使得医护人员愿意主动上报给药错误、分享经验，并及时采取改进措施。让药师积极参与到临床治疗的过程和决策中，给予更多合理用药的建议。要求护士对工作中发现的一些隐患问题提出讨论，寻求积极有效的解决措施。第17页/共69页安全用药防范措施加强学习与培训，不断提高护士临床药理知识掌握临床药物相关知识：药物化学名、商品名、用法、剂量、途径、药理作用、不良反应、配伍禁忌等，熟练掌握各类常用抢救药物的相关知识。参加医务科、药剂科的药物知识讲座。科室建立药物说明书与配伍禁忌表，便于查询。严格执行临床新药首次使用流程。第18页/共69页临床新药首次使用流程办公班接到新药医嘱应治疗单并注明“新药”，并通知向药房索取新药说明书；根据药物说明书核实医嘱是否正确，如有异议及时与医生联系；如果不能及时取得说明书的情况下，可及时与医生沟通了解药物的作用并再次核对医嘱。首位执行护士仔细阅读说明书，对说明书中主要不良反应、配伍禁忌用红笔划出，以起到醒目、提示作用。首位执行护士负责使用新药，新药续接瓶时要观察茂菲氏滴管两种液体混合后有无变色、混浊，输液过程中主动询问患者用药反应情况。第19页/共69页临床新药首次使用流程如新药未能在首位护士当班时使用，对新药的使用注意事项必须与接班者严格交接，确保用药安全。办公班及时将新药说明书夹在晨会提问本内供第二天晨会集中学习，并在护士站白板备注填写：X月X日新药：XX，以提示休息后第一天上班的护士学习新药。首位护士负责新药相关资料的检索，对有报道发生配伍禁忌的药物及新药说明书中未提及的不良反应及时摘录，与新药说明书装订一起，以供大家学习。第20页/共69页安全用药防范措施规范病房药品保管的安全管理内服、注射、外用、消毒药以及高危药品、麻醉药品应分别分类放置。并按有效期时限的先后顺序存放使用。各类药品的瓶签与药名相符，标签明显、清晰。严格执行清点制度。每天清点量，每周检查药品的质量。对近期失效（有效期在2个月）药物注明失效期。需冷藏的药物如：胰岛素、肝素、疫苗、血制品等放冰箱内（2-8℃）保存。易被光线破坏药物需避光保存。如：Vc、Vk1、氨茶碱、等

第21页/共69页先进先出的原则第22页/共69页第23页/共69页2个月预警，1个月下架，红色小标签标注批号、有效期第24页/共69页病房药品管理制度毒、麻、精神药品管理制度高危药品：（凡是误用会导致严重不良反应甚至危及生命的药品，如：高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等）管理要求：专柜放置、标签清晰、班班清点、使用注意事项、主要不良反应及应急处理。第25页/共69页安全用药防范措施严格用药操作规程严格执行三查八对，医嘱处理准确。严格无菌操作原则遵循现配现用的原则防范配伍禁忌选用合适的输液器具详细询问过敏史第26页/共69页安全用药防范措施严格用药操作规程给药途径准确注意给药间隔时间，维持血药浓度注意补液速度必须根据病人的年龄、病情、各种药物的性质调节补液速度。第27页/共69页医嘱处理准确处理医嘱时，应精力集中，发现有疑问时及时与医生沟通。电脑录入信息时要正确，并且在用药前查对到位。用药医嘱如果有转抄后的应标明执行时间。整理治疗卡、输液卡、服药卡、护理单后，须经第二人核对后方可使用，并保留原来的底稿，以便查阅。医嘱处理后要及时查对，做到班班查对，每周（护士长）总核对一次第28页/共69页为达到治疗目的，常将多种药物联用，但并非所有在治疗上有协同作用的便无配伍禁忌。药物配制时要严格执行注射器单用制度；根据药物性质选择适宜的溶媒，全面了解配伍药物的特性，避免盲目；不得用一种药物溶解另一种药物或用一个针管同时抽吸两种药液；两种药物在同一输液中配伍时，应先加浓度较高者，后加浓度较低者，以降低发生反应的速度。防范配伍禁忌第29页/共69页有色的注射用药物应最后加入，以防有细小沉淀时不易被发现。静脉输液时，既要注意同一瓶液体中药物有无配伍禁忌，也要注意相邻两组液体之间的配伍禁忌，若已知两种药物连续输入时会发生药物反应，应注意避免连续输入，可用少量生理盐水冲管或更换输液器后输入等方法加以防范.防范配伍禁忌第30页/共69页

选择合适的溶媒

药物PH値对静脉的影响

血液PH値7.35-7.45,过酸过碱均可导致酸碱平衡失调,影响上皮细胞吸收水份,血管通透性增加,局部红肿,血液循环障碍,组织缺血缺氧,干扰血管内膜的正常代谢及功能,发生静脉炎。血液PH値<7.0酸性

<4.1强酸

>9强碱性

1.药物PH=6.0-8.0时:对血管内膜影响不大;2.药物PH<4.1时,在无充分血流的情况下,静脉内膜发生明显改变;3.药物PH>8使内膜粗糙后,容易形成血栓。

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输液常见偏酸或偏碱性药物

常见酸性药物PH值：

环丙沙星3.3-4.6氯化钾4.0-6.0

左氧氟沙星4.0长春新碱3.5-5.0

头孢哌酮3.0-5.0多巴胺2.5-4.3

头孢呋辛钠4.0-5.0多巴酚丁胺2.5

头孢曲松4.5-6.1

克林霉素3.0-5.0常见碱性药物PH值:

奥美拉唑11.6氟脲嘧啶8.6-9.4

阿奇霉素9-11更昔洛韦11.0第32页/共69页并非所有的药物均可用注射用水来稀释。各种药物都有其各自的性质，有的药品在包装盒中即附其所需溶媒，则应使用所附溶媒，不可擅自更换，如护肝药舒肝灵、奥美拉唑等。如未附溶媒时，应依据药品说明书选择溶媒。第33页/共69页

常用输液溶媒的pH范围溶媒PH值10%葡萄糖注射液3.2~5.5生理盐水4.5~7.0葡萄糖氯化钠注射液3.5~5.5甲硝唑注射液5.0~7.0碳酸氢钠注射液7.5~8.5复方氯化钠注射液4.5~7.5第34页/共69页只能用5%GS，不能用0.9%NaCl的药物地西泮（安定）变成白色，不易被溶解，应控制每10mg不少于40ml的溶液西地兰Na+可能增强西地兰抑制Na+-K+-ATP酶的作用硝普钠增加血钠，不利于降压间苯三酚弱酸性偏碱的溶液会导致含量下降第35页/共69页溶媒只能用5%GS，不能用0.9%NaCl的药物盐酸氨溴索尽可能用糖，在PH>6.3时会发生沉淀美洛西林钠阿洛西林钠常规剂量含Na+较多，避免再增加Na+氨茶碱碱性较大，人体不易耐受，用糖有中和作用二羟丙茶碱碱性较大，人体不易耐受，用糖有中和作用第36页/共69页

溶媒只能用0.9%NaCl，不能用5%GS的药物

阿莫西林-克拉维酸钾氨苄西林速尿布美他尼泮托拉唑盐酸酚妥拉明硫酸特布他林第37页/共69页只能用0.9%NS溶液，静脉滴注时间15~60分钟，本品溶解后必须在4小时内用完，禁止用其他溶剂。第38页/共69页防范配伍禁忌VC与VK1混合使用，外观无变化。VK1可被强氧化剂VC破坏而失效。氨苄西林-舒巴坦10%GS或5%GNS降效，室温1h失效氨苄西林-舒巴坦5%碳酸氢钠降效，且外观有乳光美洛西林钠甘利欣混浊阿莫西林钠5%或10%GS变色、降效(与温度、时间成正比)奥硝唑与头孢米诺、20%甘露醇与地米、阿洛西林（美洛西林钠）与替硝唑、安定宜单独使用、氨溴索、左氧氟沙星与多种药物有配伍禁忌。浑浊、白色沉淀物第39页/共69页静脉用药"冲管"的重要性与必要性冲管”行为存在于两组药液之间，由于两组药液相互交叉输液期间，在管内可看到结晶微粒的形成。如果有絮状物的药液进如患者体内，随着血液循环进入微血管如心、脑微血管时，可发生栓塞，患者会出现心慌、头晕、眼花等症状。一般情况下医院不会无故安排患者在输液中冲管，只有患者连续输入的两种药液会发生反应，如浑浊，沉淀，变色等情况时，才需要用纯液体冲管，冲管一般选择生理盐水或葡萄糖，并不是说把管子里潴留的药液冲下去就算完了，由于患者血管内还会相遇蓄积药液，所以一般会让患者输入50毫升左右生理盐水避免两种药物发生反应，而且连续输液时需要冲管属于输液常识.本品严禁与其他药物在同一容器内混合使用。如需联合使用其他静脉用药，在换药时建议冲洗输液管，以免药物相互作用产生不良反应。第40页/共69页关于使用中药注射剂后接续输液是否需要冲管的问题有些中药注射剂的药品说明书中明确写明了在接续用药时需先冲洗输液管（如痰热清注射液、血必净注射液等），针对药品说明书中未明确说明是否必须做冲管处理的，是否可以不冲管以减少护理工作量、减轻病人经济负担，现统一回复如下：因大部分中药注射剂成分相对复杂，与其他药物混合容易出现浑浊、结晶及变色等情况，因此应用中药注射剂后若需接续用药时原则上应做冲管或换管处理。原因如下：1.2008年卫生部、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局联合发布了“中药注射剂使用基本原则”（/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3585/200901/38855.htm），要求“中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。”，未经冲管或换管等处理直接接续用药，实际上还是存在一定量的药品混合。2.因为有些中药注射剂对溶媒有严格的要求（如只能用0.9%氯化钠或只能用5%葡萄糖，详见附表），因此冲管需要特别注意冲管用液的选择，即所选用的冲管用液与冲管前后所使用的药物要求的专用溶媒相符。否则，接续用药需做换管处理。3.为使冲管充分，冲管用液体量一般宜在50ml以上。4.部分临床科室反映在应用中药注射剂后接续用药时虽未冲管但也未发现变色及沉淀等问题，但这并不表明用药是安全的。因为颜色检查需要一定的光源条件。特别需要说明的是，肉眼可见的微粒直径在50μm以上，而毛细血管直径在10μm左右，若药物混合生成的微粒直径在二者之间，肉眼看不到但却可阻塞毛细血管。第41页/共69页需冲管的药物喜炎平注射液鸦胆子油乳注射液热毒宁注射液注射用小牛血去蛋白提取物痰热清注射液肾康注射液注射用红花黄色素炎琥宁注射液参麦注射液冠心宁注射液生脉注射液参芎葡萄糖注射液第42页/共69页药物渗透压对静脉的影响

正常血浆渗透压为240-340mOsm/L

<240mOsm/L---低渗溶液如0.45%NacL溶液

240-340mOsm/L---等渗溶液如0.9%NacL、5%GNS溶液

>340mOsm/L---高渗溶液如50%GS溶液

药物渗透压越高，对静脉刺激性越大，根据液体渗透压对静脉血管损伤的危险性可分：

1.高度危险---渗透压>600mOsm/L2.中度危险---渗透压400-600mOsm/L

3.低度危险---340mOsm/L<渗透压<400mOsm/L

高度危险的药物可在24小时内造成化学性静脉炎。例如

药物名称渗透压（mOsm/L）药物名称渗透压（mOsm/L）5-FU650甘露醇1098长春新碱6105%碳酸氢钠1190TPN140050%GS2526相关因素第43页/共69页药物渗透压渗透压与液体中小颗粒的数量密切相关正常范围为240-340mosm/L渗透压影响血管壁细胞水分子的移动研究证明渗透压>600mosm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎第44页/共69页常见药物的渗透压TPN1100-1400甘露醇110050%GS2526右旋糖酐2000造影剂>1000康莱特（脂肪乳）1240第45页/共69页临床应用时注意滴速的药物

肠外营养药物血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的药物易刺激血管引起静脉炎的药物调节水、电解质及酸碱平衡药物

第46页/共69页输液速度的选择为保证药物疗效，一般要求在患者耐受的前提下输液速度要适度；对于特殊的药品和特殊患者如心血管疾病和老年患者，输液速度必须放慢；一些含K+、Ca2+、Mg2+等离子的药物，输注过快可引起患者不适或病情恶化。第47页/共69页输液速度的选择氟喹诺酮类药物均要求滴注速度缓慢，严禁快速输注或弹丸静脉注射，可引起严重低血压；依替米星、奈替米星100

ml

静脉滴注时间为1

h；有些药需要在规定时间内滴完，如：20%甘露醇应在30

min内滴完，才能够发挥最大疗效，泮托拉唑100

ml

静脉滴注时间要求15～30

min内滴完。第48页/共69页硝基咪唑类甲硝唑滴注速度宜慢，一次滴注时间应超过1h。替硝唑浓度为2mg/ml时，每次滴注时间不少于1h，浓度大于2mg/ml时，滴注速度宜再降低1-2倍。奥硝唑浓度为2.5-5mg/ml，滴注时间不应少于30min。抗真菌药氟康唑浓度2mg/ml，滴速不宜超过10ml/min。伊曲康唑静脉滴注每次1h。伏立康唑速度最快不超过3mg/(Kg.h)，稀释后每瓶滴注时间须在1h以上。两性霉素B宜缓慢避光滴注，每剂滴注时间至少6h。两性霉素B脂质体滴速不得超过30滴/min，滴注浓度不宜大于0.15mg/ml。卡泊芬净需要约1h的时间缓慢静脉输注。静脉滴注时应减慢滴速的药物抗生素类第49页/共69页选择合适的输液器临床中必须根据药物的性质正确选择不同功能的输液器，从而预防不溶微粒对患者血管的损害，减少药物性过敏反应的发生，降低药物的吸附，避免增塑剂和热稳定剂给患者身体健康带来的潜在危害，最终保证临床用药的安全性和有效性.精密输液器适用人群：儿童患者、老年患者、癌症患者、心血管患者、危重病人、长期需要输液的患者等。适用药物：中药、抗生素、营养液、氯化钾、果糖、甘露醇、脂肪乳、化疗药物等。

第50页/共69页精密输液器图片精密输液器第51页/共69页选择合适的输液器避光输液器易发生光化降解的药物易氧化的抗肿瘤药物。

第52页/共69页静脉输液需避光的药物表1、硝普钠8、氟罗沙星葡萄糖2、硝酸甘油注射液9、注射用硫酸长春新碱3、甲钴胺注射液10、顺铂氯化钠4、水溶性维生素11、氟尿嘧啶5、尼莫地平12、甲氨蝶呤6、硫辛酸注射液13、阿霉素7、蔗糖铁注射液第53页/共69页给药途径准确严格按照医嘱及药物的说明书选择正确的给药途径。注射剂一般在包装盒上注有“供肌内注射”。只供肌内注射的药品不可作静脉注射。这不仅有药物纯度问题，还因肌内注射剂中可能加入为减少疼痛而添加其它药物，故不可随便作静脉注射用。仅供静脉注射的制剂中，也有为适应较长时间静脉点滴而添加稳定剂或缓冲剂的，这些也不能作肌内注射，因此，绝不可“自作主张”任意“代用”而互替。多种药物不可经同一静脉注入，避免发生未知的配伍禁忌。第54页/共69页给药途径准确特殊用药方式舌下含服硝酸甘油者不可吞服；控释片、缓释片以及肠溶片不宜掰碎后服；复方炉甘石洗剂属于混悬剂，用时必须摇匀。标识到位，提供安全的用药环境如：肠内营养时要挂放管饲标识并用专用的紫色输注管以便与静脉输液管道区分。第55页/共69页给药时间正确需空腹、饭时、饭前、饭后、睡前服用的药物需按要求服用。如消化药在饭时或饭前服用．可及时发挥药效；对胃肠解痉药如阿托品等需饭前服；有刺激性药物需饭后l5-30min服；降压药物应根据人体生物钟节律，服降压药每日3次。宜分别在O7：0O、16：00和l9：OO，早晚两次，用药量早晨应比下午适当少些，临睡前不宜服用。催眠药如巴比妥类需睡前服。第56页/共69页给药时间正确注意给药间隔时间，维持血药浓度。糖尿病注射胰岛素应在饭前30min内，防止发生低血糖休克；持续使用胰岛素泵人的病人，最好lh～2h测量血糖1次。避免出现低血糖昏迷。抗生素使用间隔时间（如：bid、q12h)输液卡上必须明确注明各种药物的输注时间。特殊药物的使用时间要做好重点交班登记。第57页/共69页安全用药防范措施增进医务之间沟通交流执行医嘱中若发现医嘱差错或有疑问时应及时与医师或药师沟通确认或更正，绝不能盲目执行、被动地去执行。对于一些特殊药物的使用及时与医师或药师沟通第58页/共69页安全用药防范措施加强对病人用药知识的健康教育告知患者什么时间用什么药，使患者参与到治疗过程中，以预防差错事故的发生。向患者交待所用药物的名称、剂量、用法、时间、作用及可能出现的副作用。鼓励患者有疑问时及时提出，及时反映用药后的反应。第59页/共69页安全用药防范措施认真观察病人用药后的反应在进行静脉输液或接瓶时，应观察片刻后才可离开。加强巡视观察，认真倾听病人的主诉，及时发现病人用药后的反应，尤其在用药后10-15min是药物变态反应发生的高峰期．注意观察局部穿刺处，及时发现药物外渗及时采取措施。

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