二篇肺结核的课件资料

二篇肺结核的课件资料第1页/共75页结核病失控的主要原因

①HIV感染的流行、多重耐药（耐HR）感染的增多、移民

缺乏警惕性，放松和削弱控制工作WHO1993年结核病处于“全球紧急状态”WHO制定DOTS为国家规划的核心内容第2页/共75页（一）全球疫情约20亿曾受到结核分枝杆菌的感染高流行与GDP的低水平相对应WHO把印度、中国、俄罗斯等22个国家为高负担、高危险性国家，占全球80％结核病【流行病学】第3页/共75页1．高发病率78/10万。全国5.5亿曾受到结核感染，城市高于农村2．高患病率活动性肺结核患病率、涂阳及或菌阳患病率459/10万66/1O万119／10万估算病例约499万、72万、129万3．死亡人数多年5.4万，新发MDR-TB10万4．地区患病率差异大西部明显高于全国（二）我国疫情第4页/共75页【结核分枝杆菌】人型、牛型、非洲型和鼠型4类。人肺结核的致病菌90％人型结核分枝杆菌的生物学特性（一）多形性T、V、Y字型（二）抗酸性（三）生长缓慢（四）抵抗力强（五）菌体结构复杂第5页/共75页【结核病在人群中的传播】（一）传染源主要是继发性肺结核（二）传播途径飞沫传播最重要的传播途径（三）易感人群婴幼儿/老年人/HIV/免疫抑制剂者/慢性病（四）影响传染性的因素（五）化学治疗对结核病传染性的影响第6页/共75页（一）原发感染感染取决于菌的毒力和肺泡内巨噬细胞的杀菌能力类脂质在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，炎性病变，为原发病灶原发病灶和肿大的支气管淋巴结---原发综合征【结核病的发生与发展】第7页/共75页（二）结核病免疫和迟发性变态反应免疫保护机制是细胞免疫，体液免疫对控制结核菌感染的作用不重要受结核菌感染后，先是巨噬细胞作出反应，肺泡中的巨噬细胞分泌IL-1、IL-6和TNF-a等淋巴细胞和单核细胞聚集到结核菌入侵部位，形成结核肉芽肿第8页/共75页（3-6周后）再次2-3天局部红肿,溃烂，播至全身、死亡初次++10-14天局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象第9页/共75页（三）继发性结核发病方式：内源性复发外源性重染明显的临床症状，易空洞和排菌，有传染性具重要临床和流行病学意义，防治工作的重点发病类型一种发病慢，症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨下，痰涂片阴性，预后良好另一种发病快，广泛的病变、空洞和播散，痰涂片阳性第10页/共75页【病理学】（一）基本病理变化炎性渗出、增生和干酪样坏死渗出为主的病变--炎症初期或恶化复发时增生为主的病变--典型的结核结节，抵抗力较强、恢复阶段干酪样坏死病变--菌毒力强、菌量多、机体超敏反应强、抵抗力低下时第11页/共75页2．增殖性病变（结核结节〕结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhansgiantcell）郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部第12页/共75页外围：类上皮细胞成层状排列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径:为0.1至数毫米，可融合肺结核病（结核结节）第13页/共75页渗出性病变--完全吸收或留少许纤维索条增生病变或较小干酪样病变--吸收缩小纤维化，散在的小硬结灶干酪样坏死病变--液化或形成空洞，经支气管播散到其他部位引起新病灶。吸收缩小或形成钙化（二）病理变化转归第14页/共75页肺结核病自然过程示意图肺外结核

V型第15页/共75页【临床表现】（一）症状1．呼吸系统症状（1）咳嗽咳痰：最常见症状。干咳。空洞时，痰量增多。支气管结核为刺激性咳嗽（2）咯血：多数为少量咯血，少数为大咯血（3）胸痛：胸膜性胸痛（4）呼吸困难：干酪样肺炎和大量胸腔积液者2．全身症状长期午后潮热。乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻第16页/共75页

取决于病变性质和范围渗出性病变范围较大--肺实变体征结核性胸膜炎--胸腔积液体征局限性哮鸣音少数有结核性风湿症。见于青少年女关节附近结节性红斑或环形红斑（二）体征第17页/共75页【肺结核诊断】（一）诊断方法1．病史和症状体征（1）症状体征（2）诊断治疗过程新发现还是老病例，痰排菌情况、用药品种/量和时间、坚持规律用药史（3）接触史：家庭内，邻居/同事/宿舍等有无肺结核患者第18页/共75页

2．影像学诊断诊断肺结核的重要方法确定部位、形态、密度有无活动性、有无空洞上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶【肺结核诊断】（一）诊断方法第19页/共75页3．痰结核分枝杆菌检查

确诊方法，制订方案和考核效果依据（1）痰标本的收集：肺结核患者的排菌间断性和不均匀性的特点菌阳者1个痰涂片80％阳性2个痰涂片90％阳性3个痰95％阳性【肺结核诊断】（一）诊断方法第20页/共75页（2）痰涂片检查：简单/快速/易行/可靠每ml痰中含5000-10000个细菌呈阳性痰涂片阳性--痰中含有抗酸杆菌（3）培养法：诊断的金标准药物敏感性测定和菌种鉴定提供菌株。培养费时较长，为2-8周BACTEC2周左右可获结果【肺结核诊断】（一）诊断方法第21页/共75页第22页/共75页（4）药物敏感性测定耐药病例的诊断、制定化疗方案及流行病学监测提供依据（5）其他检测技术PCR核酸探针检测特异性DNA片段特异性抗原和抗体第23页/共75页

4．纤维支气管镜检查支气管结核和淋巴结的诊断支气管结核黏膜充血、溃疡糜烂肉芽增生、瘢痕狭窄肺内结核病灶，冲洗液标本，肺活检【肺结核诊断】（一）诊断方法第24页/共75页5．结核菌素试验检出结核菌的感染，非检出结核病左侧前臂曲侧中上部l/3处，0．lml（5IU）皮内注射，48-72h观察结果【肺结核诊断】（一）诊断方法第25页/共75页结核菌素试验硬结直径≤4mm---阴性5-9mm---弱阳性10-19mm---阳性≥20或虽＜20mm局部水泡和淋巴管炎---强阳性反应愈强，对婴幼儿的诊断愈重要第26页/共75页未受过结核菌的感染，可除外结核病感染后需4-8周才建立充分变态反应营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染重症结核病如粟粒性结核病和结脑结核菌素试验--阴性意义第27页/共75页第28页/共75页6.r-干扰素释放实验（interferon-gammareleaseassays，IGRAs)特异抗原ESAT-6和GFP-10区分自然感染和卡介苗接种大部分非典型结核分枝杆菌第29页/共75页（二）肺结核的诊断程序1）可疑症状者的筛选咳嗽持续2周以上、咯血、午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经，接触史2）是否肺结核：X线异常阴影者，2周观察后复查3）有无活动性：边缘模糊的斑片状阴影，空洞，或播散病灶4）是否排菌：确定传染源的唯一方法5）是否耐药6）明确初、复治第30页/共75页

1．结核病分类和诊断要点（1）原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核多见于少年儿童，无症状或症状轻微多家庭接触史结核菌素试验多为强阳性X线原发综合征。胸内淋巴结结核（三）结核病分类标准第31页/共75页原发综合征右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶第32页/共75页（2）血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核及亚急性、慢性婴幼儿和青少年/营养不良/长期用免疫抑制剂起病急，持续高热，中毒症状严重半数合并结核性脑膜炎，极少呼吸困难X线两周左右大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影（三）肺结核分类标准和诊断要点第33页/共75页双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样第34页/共75页第35页/共75页（3）继发型肺结核多发生在成人，病程长，易反复渗出、干酪样和愈合性病变共存X线多态性，上叶尖后段和下叶背段痰结核菌常阳性（三）肺结核分类标准和诊断要点第36页/共75页1）浸润性肺结核肺尖和锁骨下2）空洞性肺结核发热，咳嗽，咳痰和咯血痰中经常排菌3）结核球：钙化灶或空洞，80％以上卫星灶（三）肺结核分类标准和诊断要点第37页/共75页浸润性肺结核第38页/共75页4）干酪样肺炎多体质衰弱，受大量结核菌感染者X线大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，呈虫蚀样空洞，可有播散灶痰找结核杆菌阳性X线小叶斑片播散病灶，多双肺中下部（三）肺结核分类标准和诊断要点第39页/共75页干酪样肺炎第40页/共75页

5）纤维空洞性肺结核病程长，反复恶化双侧或单侧纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，肺纹理呈垂柳样长期检查阳性且常耐药临床上棘手问题（三）肺结核分类标准和诊断要点第41页/共75页纤维空洞性肺结核第42页/共75页（4）结核性胸膜炎干性胸膜炎渗出性胸膜炎结核性脓胸（5）其他肺外结核骨关节结核、肾结核、肠结核（三）肺结核分类标准和诊断要点第43页/共75页第44页/共75页（6）菌阴肺结核诊断标准为：三次痰涂片及一次培养阴性①典型肺结核临床症状和胸部X线表现②抗结核治疗有效③临床可排除其他非结核性肺部疾患④PPD（5IU）强阳性，血抗结核抗体阳性⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性⑥肺外组织病理证实结核病变⑦BAL液中检出抗酸分枝杆菌⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变具备①-⑥中3项或⑦-⑧中任何1项可确诊（三）肺结核分类标准和诊断要点第45页/共75页2．痰菌检查涂(+)(-)培(+)(-)无痰或未查3．治疗状况记录（1）初治：①尚未治疗者；②标化未满疗程者；③不规则化疗未满1个月者（2）复治：①初治失败者；②规则用药满疗程后痰菌又复阳者；③不规律化疗超过1个月者；④慢性排菌者（三）肺结核分类标准和诊断要点第46页/共75页（四）肺结核的记录方式按分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写原发型肺结核右中涂（一），初治继发型肺结核双上涂（十），复治血行播散型（急性）或（慢性）

（三）肺结核分类标准和诊断要点第47页/共75页【鉴别诊断】（一）肺炎（二）慢性阻塞性肺疾病（三）支气管扩张（四）肺癌（五）肺脓肿（六）纵隔和肺门疾病（七）其他疾病第48页/共75页（一）化学治疗的原则早期、规律、全程、适量、联合1．早期有利于迅速发挥早期杀菌作用2．规律避免耐药性的产生3．全程提高治愈率和减少复发率4．适量过低影响疗效和易产生耐药性，剂量过大易发生药物毒副反应5．联合提高疗效，减少耐药性产生【结核病的化学治疗】第49页/共75页（二）化学治疗的主要作用1．杀菌作用传染性转为非传染性，减轻组织破坏，缩短治疗时间2．防止耐药菌产生治疗成功的重要措施3．灭菌化疗的最终目的第50页/共75页A不断繁殖B细胞内菌

（酸性抑制）C偶然繁殖

D休眠菌异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺利福平结核菌生长速度慢

快病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图第51页/共75页

对A菌群作用强弱H》S＞R＞E对B菌群依次为Z》R＞H对C菌群依次为R》HB和C菌群处于半静止状态，抗结核药物的作用相对较差，“顽固菌”之称。杀灭B和C菌群可以防止复发抗结核药物对D菌群无作用（三）化学治疗的生物学机制第52页/共75页2．耐药性菌群数量愈大，自然耐药变异菌也愈多短程疗法最好应用全程督导化疗（三）化学治疗的生物学机制第53页/共75页3．间歇化学治疗结核菌接触不同的药后产生不同时间的延缓生长期接触H24h6-9日延缓生长期接触R2-3日延缓生长期（三）化学治疗的生物学机制第54页/共75页

4．顿服血中高峰浓度的杀菌作用要优于经常性维持较低药物浓度水平临床研究证实顿服的效果优于分次口服（三）化学治疗的生物学机制第55页/共75页（四）常用抗结核病药物1．异烟肼（isoniazid,INH,H）2．利福平（rifampicin,RFP,R）3．吡嗪酰胺（pyrazinamide,PZA,Z）4．乙胺丁醇（ethambutol,EMB,E）5．链霉素（streptomycin,SM,S）第56页/共75页表1常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎RNA合成0.75～1.0E乙胺丁醇胃肠不适，肝损高尿酸，关节痛抑菌1.5-2.0Z吡嗪酰胺听力障碍，肾损蛋白合成0.75-1.0S链霉素肝损，过敏反应mRNA合成0.45-0.6R利福平周围神经炎，肝损DNA合成0.3H异烟肼主要不良反应机制每日剂量缩写药名第57页/共75页（五）标准化学治疗方案1．初治涂阳肺结核治疗方案含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核（1）每日用药方案：①强化期：2HRZE/②巩固期：4HR（2）间歇用药方案：①强化期：2H3R3Z3E3②巩固期：4H3R3第58页/共75页2．复治涂阳肺结核治疗方案（1）每日用药方案①强化期：2HRZSE②巩固期：4-6HRE（2）间歇用药方案①强化期2H3R3Z3S3E3②巩固期：6H3R3E3（五）标准化学治疗方案第59页/共75页3．初治涂阴肺结核治疗方案（1）每日用药方案：①强化期：HRZ②巩固期：4HR（2）间歇用药方案：①强化期：2H3R3Z3②巩固期：4H3R3（五）标准化学治疗方案第60页/共75页（六）耐药肺结核耐药结核病，MDR-TB：至少耐H和R超级耐多药结核病（XDR-TB）。除耐H和R外，还耐二线药。我国，初始MDR和获得性MDR为7.6％和17.1％制定MDR-TB治疗方案含4种可能敏感药氨基糖苷类使用六个月治疗期在痰涂片和培养阴转后至少治疗18个月吡嗪酰胺全程使用。第61页/共75页第1组药为一线抗结核药第2组药链霉素为首选，次选卡那和阿米卡星第3组喹诺酮，莫西=加替＞左氧＞氧氟=环丙第4组口服抑菌二线抗结核药，首选乙硫异烟胺／丙硫异烟胺。PAS也应考虑为首选第5组药物，疗效不确定，限于当l-4组药物无法制定合理方案时（六）耐药肺结核第62页/共75页MDR-TB治疗方案强化期6Z-Km（Cm）-Ofx-Eto-Cs继续期12Z-Ofx-Eto-Cs预防实施DOTS策略，加强对MDR-TB的及时发现和给予合理治疗以阻止其传播（六）耐药肺结核第63页/共75页【其他治疗】（一）对症治疗一般少量咯血，安慰、消除紧张、卧床大咯血时垂体后叶素5-10U加入25％GS40ml中缓IVP，15-20min，后按0.lU/kg•h静脉滴注支气管动脉栓塞法高血压、冠心病、孕妇禁用第64页/共75页利用其抗炎、抗毒作用仅用于结核毒性症状严重者有效抗结核药物治疗的情况下使用一般用泼尼松20mg/d，顿服，1-2周，每周递减5mg，用药4-8周（二）糖皮质激素第65页/共75页适应证经合理化学治疗后无效多重耐药的厚壁空洞大块干酪灶结核性脓胸支气管胸膜瘘大咯血保守治疗无效者（