人工气道管理1

人工气道管理1第1页/共55页what？人工气道？－在手术麻醉、复苏、危重病救治以及慢性呼衰等情况下，为保证患者的肺泡通气，维持人体氧的需求，有时需要通过口、鼻或直接经气管植入导管，建立暂时或永久的气道通气。第2页/共55页建立人工气道目的维持通畅的气体交换的通道建立清除气道内分泌物的途径进行机械通气，维持有效通气第3页/共55页人工气道的管理

在危重症急救工作中，维持呼吸道通畅，是关系到重要脏器功能保障和救治能否取得顺利转归的重要环节。护理质量是关键因素之一减少并发症第4页/共55页第5页/共55页主要内容人工气道的分类下人工气道的管理第6页/共55页

人工气道的分类

上人工气道口咽通气道鼻咽通气道喉罩下人工气道气管插管气管切开套管第7页/共55页口咽通气道作用：防止舌后坠；口腔和咽部吸痰；防止咬气管插管。适用于有自主呼吸无张口反应的患者。

第8页/共55页口咽通气道放置方法：张开口，去除口腔异物和义齿，通气管的凹面向上插入口腔内，插至咽后壁时将通气管旋转180°，再将通气管推进些。第9页/共55页鼻咽通气道作用：咽部吸痰适用于：张口反应强烈的者；牙关紧闭者；严重口腔创伤第10页/共55页插管技巧第11页/共55页喉罩（LMA)优点：简便、易行急救头面部手术不能插管者缺点：未完全堵塞食道不能引流痰液第12页/共55页喉罩的选择成年患者最常用3号和4号年龄

LMA型号套囊容量新生儿/婴儿＜5kg14ml婴儿5-10kg1.57ml婴儿/儿童10-20kg2.010ml儿童20-30kg2.514ml儿童30kg-体型较小的成人3.020ml一般成人4.030ml体型较大的成人5.040ml第13页/共55页检查气囊使用润滑剂头部伸展,颈部屈曲,将喉罩贴紧硬腭,将喉罩贴紧硬腭,用食指保持对喉罩向头侧的压力,送入面罩至下咽基底部直至感到明显阻力第14页/共55页松开手指充气使喉罩封闭.第15页/共55页第16页/共55页气管插管第17页/共55页气管插管型号根据患者年龄、体型及插管适应症选择多数女性可选择7mm气管插管，而多数男性应选择8mm气管插管。紧急插管时选择比常用型号小0.5mm的插管。经鼻气管插管:女性常用6.0-6.5mm,男性为7.0-7.5mm。第18页/共55页

插管途径口咽气道鼻咽气道作用防止舌后坠阻塞呼吸道，预防舌咬伤保护上气道，防止被松弛的舌头阻塞适用对象非清醒者清醒者优点管腔相对粗，容易操作便于护理易耐受、易固定，放置时间长缺点易移位脱出，口腔护理难度大，清醒病人不易耐受管腔相对细；死腔增加、分泌物吸引难度增加；鼻部并发症第19页/共55页气管切开套管适用于：上呼吸道狭窄；需长期保持气道通畅；需反复气道吸引者第20页/共55页人工气道的管理气道导管（ETT）的护理

1、

病房管理4气管插管的固定2、

护理记录5气道温湿化3、

气囊管理6气道分泌物的吸引第21页/共55页1、病房的管理最好在空气净化区内，注意环境的消毒和隔离

适宜的温湿度第22页/共55页2、护理记录插管日期和时间、插管型号、插管途径（经鼻、经口）、插管外露的长度、患者在操作中的病情变化、气囊的最佳充气量等。

第23页/共55页3、气囊作用：固定插管、封闭气道、防止反流类型:高压低容高容低压等压气囊（Bivona充泡沫套囊）第24页/共55页气囊类型特点低容高压囊内压常达100mmHg，多为橡胶材料高容低压囊内约10~30mmHg。人工合成材料。充气后呈圆柱形，与气管壁的接触面积增大，对气管壁压力明显减小等压气囊囊内压=大气压，对气管壁的压迫损伤较小。由于经济因素，临床应用较少第25页/共55页优点：套管与气管壁密闭

保证潮气量的给入预防误吸（口腔和胃内容物）缺点：损伤炎症肉芽形成瘢痕狭窄软骨坏死气囊管理

压迫气管壁第26页/共55页气囊管理

最佳充气量气囊放气的护理对长期机械通气者，注意把气囊的压力保持在18.5mmHg(25cmH2O)以下8岁以下儿童均用无气囊的的气管导管，以降低对气管内壁的损害。Whenhow第27页/共55页应常规监测气囊压力！第28页/共55页气囊管理

气囊放气新观点：若无指征，无需定期放气。理论依据：（1）气囊放气后1小时，压迫区黏膜毛细血管血流也难以恢复；（2）气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受。（3）虽不需常规放气充气，但非常规性放气和充气，压力调整仍十分必要。back第29页/共55页4、气管插管的固定正常情况下导管尖端应位于隆突上2-3cm成人OETT男性23cm

女性21cmNETT男性28cm

女性26cm

（美国麻省总医院ICU手册）中国成年男女性平均值相应减去1cm儿童/婴幼儿OETT

12±age/4cm

NETT15±age/4cm

第30页/共55页时常检查气管内导管上的标记听诊双肺呼吸音胸片确定导管的位置双重固定的方法变换体位时注意固定导管以防脱出外露过长应剪短第31页/共55页5、气道温湿化

气道湿化的重要性人工气道建立后：气道生理加温、加湿功能丧失纤毛运动下降分泌物排出不畅

通气功能↓吸入气体分布不均通气／血流比例失调加重缺氧气体干燥粘膜糜烂、溃疡，感染第32页/共55页气道湿化方法蒸汽加温、加湿雾化加湿及给药人工气道内直接滴注温—湿交换过滤器（HME）温度：37℃湿度：90~100%第33页/共55页第34页/共55页气道湿化液的选择1.5%碳酸氢钠溶液:有效地软化稀释痰液，提高吸痰的有效性，对阴性杆菌具有较为理想的消除作用。但用量大时可导致组织水肿，肌肉酸痛、抽搐、碱中毒而加重肺水肿。第35页/共55页气道湿化液的选择等渗的生理盐水：易形成痰痂、痰栓0.45％的氯化钠液：低渗溶液，符合生理需要，沐舒坦：排痰、改善呼吸状况效果显著，但价格较昂贵第36页/共55页湿化液量成人每天200~250ml第37页/共55页湿化的标准

湿化不足痰液粘稠吸引困难患者烦躁突发呼吸困难湿化满意痰液稀薄无痰痂患者安静呼吸道通畅第38页/共55页气道湿化程度根据痰液的粘稠度调整气道湿化.判断方法：根据痰液的性状及吸痰时在玻璃管内壁上的附着情况，将痰液的粘稠度分三度。第39页/共55页气道湿化程度粘稠度痰液特点Ⅰ度（稀痰）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留Ⅱ度（中度粘痰）痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液玻璃接头内壁滞留，易被水冲净Ⅲ度（重度粘痰）痰的外观明显粘稠，呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁滞留大量痰液，不易用水冲净第40页/共55页6、气管内吸痰（Suction)时机

常规性VS需要性第41页/共55页吸痰时机痰液潴留在人工气道内、口腔或鼻腔听到痰鸣音患者烦躁不安、呼吸频率加快患者要求吸痰呼吸机气道峰压增加咳嗽、血氧饱和度下降第42页/共55页吸痰并发症低氧血症气道粘膜损伤继发感染支气管痉挛心律失常和低血压第43页/共55页注意事项无菌原则:吸痰包负压大小:成人-100到-120mmHg

儿童-80到-100mmHg

幼儿-60到-80mmHg吸痰前后给高浓度氧气痰管的选择手法轻柔时间<10-15秒不可带着负压进入第44页/共55页注意事项病情观察：吸痰时吸痰后第45页/共55页人工气道的并发症插管易位气道损伤人工气道梗阻气道出血气管食管瘘感染：肺部、切口、鼻窦炎如何预防及处理呢？第46页/共55页意外拔管

发生率：8.5－13%再插管率：35％－88％，平均约50％有慢性呼衰无慢性呼衰者（88％vs43%）

上机初期低于撤机过程中（76％vs44%）85％再插管需在拔管后1小时内进行

FiO2<40%者多不需要插管第47页/共55页意外拔管相关因素患者因素疼痛、紧张、舒适的改变(38.1%)喉痉挛、痰痂堵塞年龄问题患者意识状态第48页/共55页意外拔管相关因素导管管理因素插管方式导管固定不当(9.75%-47.3%)无气囊或气囊破裂第49页/共55页意外拔管相关因素医护方面因素未采取适当有效的肢体约束未及时使用镇静剂医护操作中的疏忽缺乏有效的护患沟通护士的知识、经验不足，巡视不及时第50页/共55页控制呼吸道感染防止误吸：平卧位是引起误吸的最危险的因素。

病情允许给于低半卧位或半卧位鼻饲前将气囊维持充气状态，抬高床头30~45°加强口腔护理：2~3次/天

根据口腔pH值选用口腔清洗液第51页/共55