传染病学伤寒五年制广西医科大学

传染病学伤寒五年制广西医科大学第1页/共60页教学目标（五年制本科）1．掌握伤寒的临床表现，并发症，血常规、病原体培养、肥达氏反应在诊断方面的应用及价值；治疗方法。2．熟悉伤寒、副伤寒的传染源、传播途径、人群易感性；鉴别诊断；伤寒主要的预防措施。3．了解伤寒杆菌的性状、抗原结构及其特性、意义，副伤寒的临床特点。第2页/共60页定义：伤寒是由伤寒沙门菌经肠道传播的全身性、急性传染病。基本病理特征：全身单核—吞噬细胞系统增生性反应持续菌血症回肠下段淋巴组织增生、坏死与溃疡形成一.

概

述

第3页/共60页一.

概

述

典型临床特点

－持续发热 －相对缓脉

－全身中毒症状及消化道症状

－玫瑰疹 －肝脾肿大

－白细胞减少并发症

心肌炎、中毒性肝炎、支气管炎或支气管肺炎肠出血、肠穿孔

第4页/共60页1、属沙门氏菌属D群

G-短杆菌、无芽孢、无荚膜、有鞭毛，能运动2、培养特性

普通培养基可生长，但胆汁培养基则更好二.病原学第5页/共60页二.病原学鞭毛菌体

伤寒杆菌电镜照片第6页/共60页伤寒杆菌显微镜下形态第7页/共60页菌体抗原“O”抗原表面抗原“Vi”抗原鞭毛抗原“H”抗原二.病原学伤寒杆菌抗原结构第8页/共60页3、抗原结构及抗体①菌体抗原“O”及其抗体－“O”抗原为伤寒、副伤寒共同抗原－“O”抗体出现早、消失快，持续约半年－效价≥1：80或以上为阳性－意义：提示早期感染，但不能分型二.病原学第9页/共60页②鞭毛抗原及抗体－抗体出现晚、持续数年－抗体≥1：160为阳性－表示感染过、接种过疫苗或非特异性反应－意义：可用于伤寒及副伤寒的分型二.病原学第10页/共60页③菌体表面抗原“Vi”意义：慢性带菌者的流行病学调查４、抵抗力强、耐低温５、致病相关因素

①内毒素菌体裂解释放②Vi抗原抗吞噬、抗溶菌作用二.病原学第11页/共60页流行特征－各地均有，发展中国家、（亚）热带多见－夏秋季好发－散发、地方性流行、暴发流行1、

传染源－病人：病后2-4周传染性最强－带菌者：暂时带菌（<3个月）慢性带菌（>3个月）为主要传染源三.流行病学第12页/共60页第13页/共60页第14页/共60页“伤寒玛丽”第15页/共60页2、传播途径（粪口途径）-水源、食物污染：暴发流行的主要原因-生活接触：散发流行的主要方式-昆虫传播：苍蝇、蟑螂3、易感人群①普遍易感，以儿童、青壮年发病为多②病后免疫力持久，二次发病罕见③免疫力与O、H、Vi抗体无关④伤寒、副伤寒无交叉免疫力三.流行病学第16页/共60页伤寒菌胃小肠血（回肠下段淋巴结）毒血症发热菌血症玫瑰疹网状内皮系统骨髓白细胞伊红细胞减少脾脾肿大肝肝大、肝炎心脏心肌炎相对缓脉大溃疡肠出血深溃疡肠穿孔炎症、坏死、脱落溃疡胆随粪排出（2）伤寒发病机理示意图（1）四.发病机理第17页/共60页病理特征－单核-吞噬细胞系统增生：肝脾肿大－回肠下段淋巴结特征性病变第1W淋巴结肿胀第2W淋巴结坏死第3W坏死淋巴结脱落、溃疡形成第4W溃疡愈合持续发热原因①内源性致热源 ②内毒素病

理第18页/共60页

小肠集合淋巴组织发生坏死、形成的坏死组织在第三周剥落、留下特征性溃疡，大多数溃疡位于终末回肠长轴，大多数被局限在粘膜或粘膜下层，有些可穿透肌层和浆膜层引起出血或穿孔。发生溃疡的集合淋巴结第19页/共60页伤寒髓样肿胀期：肿胀的集合淋巴小结及孤立淋巴小结第20页/共60页伤寒细胞吞噬淋巴细胞、红细胞及组织碎屑第21页/共60页伤寒小结内有大量增生的伤寒细胞，胞浆内含有细胞及组织碎屑伤寒肉芽肿模式图第22页/共60页伤寒发病机制与临床表现的关系发病时间发病机理肠道病理临床分期第1次菌血症

潜伏期第1周第2次菌血症髓样肿胀期初期第2周回肠淋巴结坏死坏死期极期第3周肠道溃疡形成溃疡期缓解期第4周菌血症好转、肠道愈合愈合期缓解期第5周恢复期第23页/共60页潜伏期病程临床分期(四期过程)1、初期（第1周）2、极期（第2-3周）3、缓解期（第3-4周）4、恢复期（第5周）五.临床表现第24页/共60页潜伏期（incubationperiod）伤寒7-23日，平均10-14日㈠临床分期1、初期（prodromalperiod，第1周）①发热：T阶梯上升、伴畏寒②上感症状：乏力、全身不适③消化道症状:食欲减退五.临床表现第25页/共60页五.临床表现2、极期（第2-3周）①持续高热：稽留热多见，也有弛张热、不规则，可持续10-14天甚至一个月②消化道症状：纳差、腹胀、便秘、腹泻、右下腹压痛③神经系统症状：伤寒面容、听力下降、重者神志改变（谵妄、昏迷）第26页/共60页④循环系统症状：相对缓脉（relativebradycardia）、重脉、重者心肌炎、休克。⑤肝脾肿大：肝脾大、质软、有压痛。合并伤寒肝炎（中毒性肝炎）可有黄疸、肝功异常。⑥玫瑰疹(Roseola，Rosespots)五.临床表现第27页/共60页玫瑰疹(Roseola，Rosespots)特点1、第6-13日出现2、直径2-4mm3、淡红斑丘疹、压之褪色4、多见于躯干(胸腹部)5、分批出现，10余个/批6、2-4日自行消退第28页/共60页3、缓解期（remissionperiod，第3-４周）①体温出现波动并下降

②其它症状(食欲渐好)③体征逐步消退(脾脏开始回缩)④仍可出现各种并发症(肠出血等)五.临床表现第29页/共60页4、恢复期（convalescentperiod，第５周）体温正常症状消失(食欲好转)康复时间：1个月（体弱、有慢性病、有并发症则长）五.临床表现第30页/共60页伤寒病程示意图第31页/共60页1、轻型2、普通型（典型型）3、迁延型4、逍遥型5、暴发型六.临床分型第32页/共60页1、轻型①高热少见②毒血症状轻③相对缓脉、重脉、玫瑰疹、肝脾肿大少见④病程短：1-3周可愈⑤多见于早期有效治疗后或接种过疫苗者、年幼者六.临床分型第33页/共60页2、普通型（典型）3、迁延型①病初表现同普通型②病程长迁延不愈：5周-数月③肝脾大明显④热型以弛张热及间歇热多见⑤多见于合并血吸虫病等慢性病者，或免疫功能低下者六.临床分型第34页/共60页4、逍遥型①无明显症状，能坚持日常工作②常以肠出血、肠穿孔为首发症状5、暴发型

急：起病急重：毒血症重、并发症多（休克、DIC）凶：不及时抢救可死亡六.临床分型第35页/共60页儿童伤寒特点（年龄越小越不典型）1、轻型多见2、

临床特点

①起病急、弛张热、毒血症状轻②肝脾大、消化道症状明显③并发症主要是支气管炎、支气管肺炎肠出血、肠穿孔少见④病程短

⑤早期WBC可增高 六.临床分型第36页/共60页1、发热不明显2、重：易虚脱，胃肠功能紊乱，易并发肺炎、心衰3、恢复慢，死亡率高六.临床分型老年伤寒特点（临床表现不典型）第37页/共60页再燃(relapse)患病2-3周后，体温已下降，但未至正常，再度上升，症状随之加剧，血培养可阳性原因：菌血症未控制复发(recrudescence)退热后1-3周，临床症状再现，血培养再次阳性原因：抵抗力低时病灶内残存细菌再度繁殖入血，多见于抗菌治疗不彻底者第38页/共60页㈠血常规

WBC减少（<4×109/L），中性粒细胞减少及嗜酸性细胞变化（减少、消失继而复常），具诊断、病情评估价值。㈡细菌培养

确诊依据㈢肥达氏反应㈣其他免疫学检查㈤分子生物学

DNA探针、PCR七.实验室检查第39页/共60页伤寒杆菌的培养第40页/共60页㈢肥达氏反应（WidalTest)第1周开始阳性，3-4周阳性率最高可出现假阳性或假阴性诊断要点：同时高单份血清“O”≥1：80同时“H”≥1：160（伤寒或副伤寒甲、乙、丙）步步高前后双份血清抗体效价4倍增高七.实验室检查第41页/共60页1.肠出血严重并发症多发于第2周末-第4周轻者大便潜血阳性，重者便血、休克诱因：腹泻、饮食不当2.肠穿孔最严重并发症

多发于第2周末-第4周常见部位：回肠末段有腹膜炎表现，X线见膈下游离气体，WBC↑八.并发症第42页/共60页3.中毒性心肌炎一般发生于极期心率↑、心律失常，重者休克、心衰ECG：心肌损害八.并发症第43页/共60页3.中毒性心肌炎一般发生于极期心率↑心律失常，重者休克、心衰ECG：心肌损害表现4.中毒性肝炎

肝肿大、压痛、肝功异常随伤寒好转而很快正常5.支气管炎\支气管肺炎多见于小儿、老人。多为继发其他细菌感染。WBC、N↑。八.并发症第44页/共60页㈠流行病学资料1、季节夏秋季2、病史过去史，接触史，接种史、来自疫区？

㈡临床表现1、持续发热 2、全身中毒症状3、玫瑰疹 4、肝脾大5、并发症肠穿孔、肠出血㈢实验室检查1、血常规 2、细菌培养3、肥达氏反应阳性辅助诊断八.诊断第45页/共60页主要与发热为主的疾病作鉴别1.上感2.疟疾3.钩体病4.斑疹伤寒5.粟粒性肺结核八.鉴别诊断第46页/共60页1.上感热程短（1-2W），无肝脾大、玫瑰疹肥达氏反应、血培养阴性2.疟疾特征性的周期性发热，脾大，但无玫瑰疹血涂片找到疟原虫八.鉴别诊断第47页/共60页3.钩体病寒热酸痛一身乏,眼红腿痛淋结大WBC↑，钩体凝溶试验阳性

4.斑疹伤寒与伤寒相似，WBC正常或↑OX19≥160

5.粟粒性肺结核高热、寒战、气促、紫绀，胸片阳性结果八.鉴别诊断第48页/共60页应用有效抗菌素死亡率明显下降幼儿、老人、营养不良者，有严重并发症者（肠出血、穿孔、心肌炎）预后差少数人转为慢性带菌者九.预后第49页/共60页一）.一般治疗1、肠道隔离 2、注意生命征3、清淡、（半）流质饮食特别是第2-3W4、维持水电解质平衡5、对症处理降温、镇静十.治疗第50页/共60页二）.病原治疗1、喹诺酮类（首选）氧氟沙星、左旋氧氟沙星、环丙沙星等疗程：体温正常后继续用药2周2、氯霉素适用于对该药敏感菌株，不良反应：骨髓抑制3、头孢菌素类（第3代）头孢哌酮、头孢他啶等2-4g/日×10-14d孕妇儿童均可用十.治疗第51页/共60页三).并发症治疗1、肠出血2、肠穿孔3、心肌炎四).慢性带菌者氨苄+丙磺舒；喹诺酮类合并胆囊炎、胆石症可手术治疗十.治疗第52页/共60页㈠控制传染源治疗病人及带菌者消化道隔离隔离至粪便培养连续2次阴性（间隔5日）㈡切断传播途径三管一灭(管水、粪、食品，灭蝇）㈢保护易感人群疫苗注射十一.预防第53页/共60页副伤寒

Paratyhoidfever第54页/共60页1、甲、乙副伤寒