执业医师内科复习指导-肾小球疾病(完整版)实用资料

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执业医师内科复习指导-肾小球疾病（完整版）实用资料(可以直接使用，可编辑完整版实用资料，欢迎下载）第二十八单元肾小球疾病一、概述肾小球疾病是一组有相似的临床表现,但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同,病变主要累及双侧肾小球的疾病。根据不同病因分为原发性、继发性和遗传性三类。原发性肾小球疾病病因不明,继发性肾小球疾病系指全身性疾病中的肾小球损害,遗传性肾小球病为遗传变异基因所致的肾小球病。(一发病机制目前认为多数人类肾小球疾病是免疫介导性炎症疾病。异常免疫是疾病的始动因素,在此基础上,触发许多炎症介质参与,最后导致肾小球损伤,产生临床症状。遗传因素和自身免疫也导致或参与各种肾炎的发生和发展。在慢性进展过程中,也有非免疫非炎症机制参与。285原发性肾小球疾病的发病机制,多数是(2003〖ZK〗〗A链球菌感染所致B病毒感染所致C药物所致D免疫介导性炎症所致E遗传变异基因所致答案:D解析:多数肾小球疾病是免疫介导性炎症疾病。一般认为,免疫机制是肾小球病的始发机制,在此基础上炎症介质参与下,最后导致肾小球损伤和产生临床症状。1.免疫反应免疫反应包括体液免疫及细胞免疫两类。(1体液免疫:体液免疫通过两种途径致病,循环免疫复合物(CIC沉积及原位免疫复合物形成。前者抗原成分分为外源性(如致肾炎链球菌某些成分或其分泌产物及内源性(如SLE病人细胞核抗原的某些成分两类,在抗原的刺激下,机体产生相应抗体。在血循环中形成免疫复合物,在一定情况下沉积于肾小球或为肾小球所捕获,并激活炎症介质,导致肾炎产生:多个抗原、抗体分子交叉连接所构成的网络样免疫复合物(IC,单核一吞噬细胞系统吞噬功能和(或肾小球系膜清除功能降低及补体成分或功能缺陷等原因使CIC易沉积于肾小球而致病。原位免疫复合物的抗原成分为肾小球中某些固有抗原(如·肾小球基底膜或脏层上皮细胞中的某种糖蛋白或种植抗原(如SLE时机体的DNA刺激机体产生相应抗体,并在肾小球内与上述抗原结合形成原位免疫复合物致成炎症。(2细胞免疫:体液免疫可引起肾炎已为共识,细胞免疫可否直接诱发肾炎,长期以来未得到肯定回答。近年来已有许多实验及临床研究提示细胞免疫在某些类型肾炎发病机制中具有重要作用。2.炎症反应始发的免疫反应需引起炎症反应,才能导致肾小球损伤。炎症介导系统可分为炎症细胞和炎症介质两大类,炎症细胞可产生炎症介质,炎症介质又可趋化、激活炎症细胞,二者相互作用,相互影响,各种炎症介质间又相互促进或制约,形成一个十分复杂的网络关系。目前已知除传统炎症细胞如中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、单核一巨噬细胞及血小板外,肾小球固有细胞其本身有时就是炎症细胞,具有多种免疫球蛋白和炎症介质受体,能分泌多种炎症介质和细胞外基质,在肾小球免疫介导炎症中是受害者也是主动参加者。炎症介质目前已发现越来越多,且被证实在肾炎发病中起重要作用。按其功能和来源大致分为:生物活性肽、生物活性酯、血管活性胺、活化氧、活化氮、某些酶、补体系统、凝血及纤溶系统因子及细胞粘附分子等。3.非免疫因素损伤尽管免疫因素在肾炎发生与发展过程中起了很大作用,但许多非免疫因素参与肾炎的慢性进展过程,有时成为病变持续、恶化的重要因素.这此因素包括肾小球血流动力学的改变,大量蛋白尿及脂质代谢紊乱等。(二原发性肾小球疾病的临床及病理分类原发性肾小球疾病的临床分型为以下五个类型:①急性肾小球肾炎;②急进性肾小球肾炎;③慢性肾小球肾炎;④隐匿性肾小球肾炎(无症状性蛋白尿或/和血尿;⑤肾病综合征。原发性肾小球疾病的病理分型仍采用l982年世界卫生组织分类标准:①轻微病变性肾小球肾炎;②局灶性节段性病变;③弥漫性肾小球肾炎:本型又分为三类A.膜性肾病;B.增生性肾炎:包括a、系膜增生性肾小球肾炎,b、毛细血管内增生性肾小球肾炎,c、系膜毛细血管性肾小球肾炎,d、致密沉积物性肾小球肾炎,e、新月体性肾小球肾炎。C.硬化性肾小球肾炎;④未分类的肾小球肾炎。[ZL]6在原发性肾小球肾炎的病理分型中,预后最好的是AA轻微病变B硬化性病变C系膜毛细血管性病变D膜性肾病E局灶节段性病变2.原发性肾小球疾病的病理分型不包括(2002,2004A.轻微肾小球病变B.局灶性节段性病变C.肾病综合征D.膜性肾病E.增生性肾炎答案:C(2002,2004解析:原发性肾小球疾病病理分型标准4型:1、轻微性肾小球疾病2、局灶性节段性病变3、弥漫性肾小球肾炎4、未分类的肾小球肾炎。弥漫性肾小球肾炎包括①膜性肾病②增生性肾炎③硬化性肾小球肾炎微小病变型肾病隶属于轻微病变性肾小球肾炎,局灶性节段性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化均隶属于局灶性节段性病变。肾小球疾病的临床与病理类型间存在一定联系,但无肯定的对应关系。一种病理类型可呈多种临床表现,而同样的临床表现又可对应多种病理类型。肾活检病理检查已成为当代肾脏病学临床诊断、治疗及判断预后的非常重要的依据。[ZL]7女性,28岁,反复发作性肉眼血尿2年余,此次上呼吸道感染5天后又发生肉眼血尿。查体:双下肢微肿,血压120/80mmHg。尿常规示蛋白++,红细胞++++。为明确诊断,最有意义的检查项目是A肾超声B肾活检C肾CTD静脉肾盂造影E中段尿培养答案:B[ZL]3男性,30岁。间歇出现颜面及下肢浮肿已5年,伴乏力、头痛。查:血压180/110mmHg(24/14.6kPa;Hb80g/L,尿蛋白++,尿红细胞6~8个/HP为明确诊断,对病人应首选的检查项目是A.尿蛋白定量B.血K+、Na+、Cl-、Ca2+C.血BUN、CrD.肾B超E.肾活检答案:E二、链球菌感染后急性肾小球肾炎(一病因感染主要为链球菌,在致病性链球菌中,最常见的致肾炎菌株为β一溶血性链球菌A组12型,常见的感染部位是上呼吸道(多见于扁桃体炎及皮肤(多为脓疱疮。本病主要是由感染所诱发的免疫反应引起。[ZL]5与急性肾小球肾炎有关的细菌是A金黄色葡萄球菌B大肠杆菌Cβ-溶血性链球菌D绿脓杆菌E表皮葡萄球菌答案:B(二临床表现多发于儿童,男性多于女性,通常于前驱感染后1~3周起病。呼吸道感染者潜伏期较皮肤感染短。起病较急,病情轻重不一,轻者呈亚临床型(仅有尿常规及血清C3异常,重者可发生急性肾衰竭。本病大多有自愈倾向。4.急性肾小球肾炎的严重病例常发生在起病的A.1~2周内B.3~4周内C.5~6周内D.7~8周内E.9~10周内答案:A解析:急性肾小球肾炎多于1-2周后尿量渐增,肾功能逐渐恢复正常。典型者具体表现:1.血尿几乎所有患者均有肾小球源性血尿,常为疾病首发症状和患者就诊原因,肉眼血尿约占40%,无血凝块。[ZL]2有关急性肾小球肾炎的描述以下哪项是正确的A.多见于8岁后的年长儿B.1/3~1/2病人有镜下血尿C.病人均有不同程度的高血压D.浮肿多为重度,指凹性明显E.严重症状常在1~2周内发生答案:E5.链球菌感染后急性肾小球肾炎必有的临床表现是(2002A.肉眼血尿B.镜下血尿C.水肿D.高血压E.肾功能异常答案:B(2002解析:链球菌感染后急性肾小球肾炎几乎全部患者均有肾小球源性血尿,30%可为肉眼血尿。2.蛋白尿几乎所有患者有蛋白尿,大都在0.5—3.5g/d之间,仅不到20%的患者蛋白尿>3.5g/d,常为非选择性蛋白尿。3.水肿80%以上患者出现,轻者晨起眼睑肿或伴有下肢水肿,少数严重患者可延及全身,呈可凹陷性。4.高血压约80%患者出现一过性高血压,多为轻中度。与水钠潴留有关,利尿后渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压,甚至高血压脑病。5.肾功能异常起病时大部分患者有尿量减少,少数患者甚至少尿,出现一过性氮质血症,极少数患者出现急性肾衰竭。[ZL]1急性肾小球肾炎,下行性浮肿,双膝关节以下指压凹陷明显,两天来尿少,下列哪项检查最相符A.大量蛋白尿B.低蛋白血症C.高胆固醇血症D.尿中有蜡样管型E.血尿素氮异常答案:E6.其它全身表现常有乏力、厌食、恶心、头晕等。血补体C3以及总补体在发病初期下降,8周内渐恢复正常。抗“0”滴度可升高,部分患者起病早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性。[ZL]4急性链球菌感染后肾小球肾炎血生化改变意义最大的是A.抗“O”明显升高B.血沉升高C.血IgG升高D.血白蛋白下降E.血C3明显下降(三诊断和鉴别诊断于链球菌感染后l—3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压、甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合狂表现,伴血清C3下降,病情于发病8周内逐渐减轻至完全恢复正常者,即可临床诊断为链球菌感染后急性肾炎。若肾小球滤过率进行性下降或病情于2个月尚未见全面好转者应及时作肾活检,以明确诊断。急性链球菌感染后肾小球肾病理分型主要是毛细血管内增生性肾小球炎症(内皮与系膜细胞增生。链球菌感染后急性肾炎应与下列疾病鉴别。1.以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病(1其它病原体感染后急性肾炎:许多细菌、病毒及寄生虫感染可引起急性肾炎。目前较常见于多种病毒感染极期或感染后3—5天,临床表现较轻,常不伴血清补体降低,少有水肿和高血压,肾功能一般正常,临床过程自限。(2系膜毛细血管性肾小球肾炎:又称膜增生性肾小球肾炎,除表现为急性肾炎综合征外,常伴肾病综合征,病变持续无自愈倾向,50%~70%患者有持续性低补体血症,8周内不恢复。(3系膜增生性肾小球肾炎:部分患者有前驱感染可呈急性肾炎综合征,患者血清C3正常,病情无自愈倾向。IgA肾病患者疾病潜伏期短,可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿,血尿可反复发作,部分患者血清IgA升高。2.急进性肾小球肾炎起病过程与急性肾炎相似,但除急性肾炎综合征外,常早期出现少尿,无尿及肾功能急剧恶化为特征。重症急性肾炎呈现急性。肾衰竭且诊断困难者应及时作肾活检与此鉴别。3.全身系统性疾病肾脏受累系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等可呈现急性肾炎综合征,但伴有其它系统受累的典型临床表现和实验室检查,可资鉴别。(四治疗本病治疗以休息及对症处理为主。急性肾衰竭患者应予透析,待其自然恢复。不宜应用激素及细胞毒药物。1.一般治疗急性期必须卧床休息.待肉眼血尿消失,水肿消退,血压恢复正常。低盐饮食(<3g/d,肾功能正常者不需限制蛋白质入量,出现氮质血症时应限制蛋白,并以优质动物蛋白为主。明显少尿的急性肾衰竭者需限制液体入量。2.治疗感染灶在起病初应用青霉素或大环内酯类抗生素控制链球菌感染灶,以消除残存抗原的作用,但其效果目前尚无肯定结论。在病灶细菌培养阳性时,仍应积极予抗生素治疗。对反复发作的慢性扁桃体炎,待肾炎病情稳定,无临床症状及体征,尿蛋白<(+,尿沉渣红细胞<10/高倍视野,可择期行摘除术。术前术后应用青霉素二周。3.对症治疗(1利尿:控制水钠摄入后仍有水肿,应予利尿剂,常用噻嗪类药(如氢氯噻嗪25mg,每日三次,口服,袢利尿剂(如呋塞米20一120mg/d。不宜应用汞利尿剂,渗透性利尿及保钾利尿剂。(2降压:利尿剂应用后血压仍无下降可加用降压药如钙信道阻滞剂、血管扩张药等。也可用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,但需注意血钾及血肌酐有无升高,血肌酐大于350umol/L的非透析治疗患者不宜应用。(3其它:中医药在疾病的整个过程中有一定的辅助治疗作用。应注意预防及控制合并症如心衰、脑病等。107男性,17岁,感冒一周后出现颜面及双下肢浮肿。查体:血压140/90mmHg,颜面及双下肢轻度浮肿。尿常规:蛋白(++,红细胞(+。Scr176μmol/L,补体C3轻度下降。诊断为急性肾小球肾炎。下列哪类药物不宜使用(2005A利尿剂B血管紧张素转换酶抑制剂C血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂D糖皮质激素E钙离子拮抗剂答案:D解析:急性肾小球肾炎为自限性疾病,不宜使用糖皮质激素和细胞毒药物。3.急性肾炎最主要的治疗措施是A.激素及免疫抑制剂B.利尿剂消除浮肿C.休息与控制病灶感染D.血肌酐、尿素氮(BUN升高时予以透析E.不需要治疗,因为大部分可自愈答案:C解析:急性肾炎是自限性疾病,以休息和对症治疗为主。6.关于急性肾炎的治疗,错误的是(2004A.一般有自愈倾向可不治疗B.需应用抗生素控制感染C.应常规应用糖皮质激素治疗D.有时需急诊透析治疗E.应低盐饮食答案:C(2004解析:急性肾炎有自限性,均不宜应用糖皮质激素或细胞毒药物。(28~30题共享题干男,30岁。咽疼、咳嗽、发热,2周后发现尿色红,眼睑浮肿,尿量1000ml/24h。体检:全身皮肤未见皮疹,血压150/100mmHg。化验:尿蛋白++,红细胞50~60/HP,血白蛋白32g/L,血肌酐123μmol/L。28.上述临床表现最可能的诊断是A.急性链球菌感染后肾炎B.急性肾盂肾炎C.过敏性紫癜D.系统性红斑狼疮E.急性肾小管坏死答案:A解析:急性链球菌感染后肾炎是于链球菌感染后1~3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压,甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现,伴血清C3下降,病情于发病8周内逐渐减轻至完全恢复正常者。29.该患者的治疗,下列不妥的是A.控制血压D.消肿C.低盐饮食D.抗生素E.补充白蛋白答案:E解析:急性链球菌感染后肾炎治疗以休息及对症治疗(治疗感染灶,利尿、消肿、降压,低盐饮食为主。30.按上述治疗2个月后,病情无好转,血肌酐300.1mol/L,对诊断最有价值的进一步检查是A.清洁中段尿培养B.肾穿刺活检C.肾脏ECTD.肾脏B型超声E.静脉肾盂造影答案:B解析:肾活检的指征为①少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者;②病程超过两个月而无好转趋势者;③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。三、急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎是临床以急进性肾炎综合征(急性起病、尿少、水肿、高血压、蛋白尿、血尿、肾功能急剧恶化、早期出现少尿性急性肾衰竭为特征,病理呈新月体肾炎表现的一组疾病,又称新月体肾炎,毛细血管外增生性肾炎。光镜下50%以上肾小球的肾小囊中有大新月体(占据肾小球囊腔50%以上形成,早期为细胞性,后期为纤维性。[ZL]1急进性肾小球肾炎病理特征为A.肾小球有大量中性粒细胞浸润B.肾小球有大量新月体形成C.肾小球明显硬化D.肾小球内系膜细胞增生明显E.肾小球有坏死答案:B2.急性肾小球肾炎与急进性肾小球肾炎临床相似之处为(2005A.中度贫血B.预后不佳C.以急性肾炎综合征起病D.肾功能急剧恶化E.早期出现急性肾衰竭答案:C(2005解析:急性肾小球肾炎与急进性肾小球肾炎均以急性肾炎综合征起病,但急性肾小球肾炎大多预后良好,常可在数月内临床自愈。而急进性肾小球肾炎以早期出现少尿、无尿及肾功能急剧恶化为特征。3诊断急进性肾小球肾炎最有价值的指标是(2001ABUN、Scr迅速升高B50%以上肾小球囊内有大新月体形成C尿量减少但蛋白排泄量增加D血清抗中性粒细胞胞浆抗体阳性E影像学检查显示双肾增大答案:B解析:急进性肾小球肾炎病理类型为新月体肾小球肾炎。光镜下通常以广泛(50%以上的肾小球囊腔内有大新月体形成(占据肾小球囊腔50%以上为主要特征。4.男,20岁,感冒后7天出现颜面及双下肢浮肿,尿少。查体:血压160/100mmHg,尿蛋白++,尿沉渣:红细胞++,SCr130μmol/L。2周后少尿,BUN28mmol/L,SCr620μmol/L,哪种疾病可能性大(2002A.急性肾小球肾炎B.急进性肾小球肾炎C.慢性肾炎D.肾病综合征E.高血压肾病答案:B(2002解析:起病为肾炎综合症,2周后病情无好转反而肾功能进行性恶化,BUN、SCr明显升高,应考虑急进性肾小球肾炎。5.急进性肾炎与急性肾炎的最主要鉴别点为A.蛋白尿及血尿的严重程度B.有无高血压及心脏并发症C.浮肿的严重程度D.肾功能下降的速度及严重程度E.有无前驱链球菌感染的证据答案:D解析:急进性肾炎早期出现少尿、无尿、肾功能急剧恶化等特征。6.关于原发性肾小球疾病的病理特点,错误的是A.膜性肾病是光镜下主要为不伴细胞增生的弥漫性肾小球毛细血管基底膜增厚。B.微小病变病是光镜下无明显异常,电镜下可见上皮细胞足突广泛融合。C.急进性肾炎主要是光镜下20%以上肾小球的肾小囊中有大新月体形成〖ZK〗〗D.急性链球菌感染后肾小球肾炎病理分型主要是弥漫增生性肾小球炎症(内皮与系膜细胞增生E.系膜增生性肾炎主要是系膜细胞及系膜基质不同程度的弥漫增生〖ZK〗答案:C解析:急进性肾炎主要是光镜下50%以上肾小球的肾小囊中有大新月体形成。(一病因包括:①原发性急进性肾小球肾炎;②继发于全身性疾病的急进性肾小球肾炎;③由原发性肾小球病的基础上形成广泛新月体,即病理类型转化而来的新月体肾小球肾炎。原发性急进性肾小球肾炎,简称急进性肾炎。根据免疫病理及患者血清抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA的有无分为五型;①I型又称抗肾小球基膜型肾小球肾炎,由于抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜抗原相结合激活补体而致病;②Il型又称免疫复合物型,因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成,激活补体而致病。此型患者常有前驱上呼吸道感染史,提示其致病抗原可能为某些病原体;③Ⅲ型为非免疫复合物型,该型患者50%一80%为原发性小血管炎肾损害,肾脏可为首发、甚至惟一受累器官或与其它系统损害并存。此型患者血清ANCA常呈阳性;④IV型为l型患者血清中ANCA阳性者;⑤V型为Ⅲ型患者ANCA阴性者。[ZL]8.关于急进性肾小球肾炎描述不正确的是(2006A.B超及腹部x线平片均提示双肾增大B.I型血清抗肾小球基膜抗体阳性C.II型血清免疫复合物阳性伴血清补体下降D.III型血清抗中性粒细胞胞浆抗体阳性E.50%以上肾小球囊内有小新月体形成答案:E急进性肾小球肾炎病理表现为:50%以上肾小球囊内有大新月体形成。9.急进性肾小球肾炎I型患者血浓度常升高的抗体是(2004A.抗肾小球基底膜抗体B.抗核抗体C.抗双链DNA抗体D.抗中性粒细胞胞浆抗体E.抗平滑肌抗体答案:A(2004解析:该题为记忆题。(二诊断和鉴别诊断凡急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化,无论是否已达少尿性急性肾衰竭,应及时进行肾活检。若病理证实为新月体肾小球肾炎,临床和实验室检查除外系统性疾病,诊断可成立。原发性急进性肾炎应与下列疾病鉴别:1.继发性急进性肾炎肺出血一肾炎综合征(Goodpasture综合征、系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎均可引起新月体肾小球肾炎,依据系统受累的临床表现和实验室特异检查可鉴别诊断。2.原发性肾小球病如重症毛细血管增生性肾小球肾炎或重症系膜毛细血管性肾小球肾炎等,临床上鉴别困难,作肾活检可明确诊断。3.引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病①急性肾小管坏死:.常有明确的肾缺血(如休克、脱水或肾毒性药物(如肾毒性抗生素或肾小管堵塞(如异型输血等诱因,临床上肾小管损害为主(尿钠增加、低比重尿及低渗透压尿;②急性过敏性间质性肾炎:常有明确的用药史及药物过敏反应(低热、皮疹等、血和尿嗜酸性粒细胞增加;③梗阻性肾病:患者常突发或急骤出现无尿,B超等影像学检查可证实尿路梗阻存在。(三治疗早期治疗可使预后大大改观,治疗原则包括强化治疗及对症治疗两方面。1.强化疗法(1强化血浆置换疗法:应用血浆置换机进行,每日或隔日l次,每次置换血浆2—4L,直至血清抗体或免疫复合物转阴、病情好转,一般l0次左右。该疗法需配合泼尼松及环磷酰胺口服,以防止在机体大量丢失免疫球蛋白后大量合成而反跳,主要适用于I型、Ⅲ型和Goodpasture综合征。[ZL]4男性,28岁,因感冒后出现进行性少尿做肾活检,结果为细胞新月体性肾小球肾炎,血浆抗肾小球基底膜抗体(+,首选的治疗是A甲泼尼龙冲击B.环磷酰胺冲击C.强化血浆置换疗法D.抗凝药物E.抗血小板药物答案:C(2甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗:甲泼尼龙0.5~1.0g溶于5%葡萄糖中静脉点滴,每日或隔日l次,3次为一疗程。必要时间隔3~5天可进行下一疗程,一般不超过3个疗程。冲击疗法并需辅以泼尼松及环磷酰胺口服治疗,也可用环磷酰胺冲击疗法(1g溶于5%葡萄糖静脉点滴,每月l次替代常规口服。主要适用Ⅱ、Ⅲ型。2.对症治疗对钠水潴留、高血压及感染等需积极采取相应治疗措施。3.替代治疗急性肾衰竭已达透析指征者,应及时透析。对强化治疗无效的晚期患者或肾功已无法逆转者,需长期维持透析。病情静止半年以上(1型患者血中抗肾小球基底膜抗体转阴后可进行肾移植。四、慢性肾小球肾炎(一临床表现慢性肾小球肾炎是一组病情迁延、病变缓慢进展、病因多样、病理类型多种的原发性肾小球疾病。临床特点为病程长,有不同程度的蛋白尿和血尿、水肿、高血压和肾损害,最终发展为慢性肾衰竭。10.引起慢性肾功能不全的最常见疾患是A.慢性肾小球肾炎B.慢性肾盂肾炎C.糖尿病肾病D.高血压肾动脉硬化E.系统性红斑狼疮答案:A解析:在我国引起慢性肾衰竭常见的病因依顺序是:肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等。(二诊断和鉴别诊断凡尿化验异常(蛋白尿、血尿、管型尿、水肿及高血压病史达一年以上,无论有无肾功能损害均应考虑此病。在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后,临床可诊断为慢性肾小球肾炎。慢性肾小球肾炎主要应与下列疾病鉴别:1.其它原发性肾小球病①隐匿型肾小球肾炎主要表现为无症状性血尿和(或蛋白尿,无水肿、高血压和肾功能减退;②感染后急性肾炎有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。二者的潜伏期不同,血清C3的动态变化有助鉴别;疾病的转归不同,慢性肾炎无自愈倾向,呈慢性进展,亦可资区别。2.Alport综合征Alport综合征多在10岁之前起病,有眼(球形晶状体等、耳(神经性耳聋、肾(血尿,轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害异常,并有阳性家族史。3.原发性高血压肾损害呈血压明显增高的慢性肾炎需与原发性高血压肾损害鉴别,后者先有较长期高血压,其后再出现肾损害,临床上远程肾小管功能损伤(如尿浓缩功能减退、夜尿增多较肾小球功能损伤早,尿改变轻微(微量至轻度蛋白尿,可有镜下血尿及管型,常有高血压的其它靶器官(心、脑并发症。4.其它继发性肾小球肾炎如狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎等,依据相应的系统表现及特异性实验室检查可鉴别。(三治疗慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化,改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的,而不以消除尿蛋白及尿红细胞为目标。因此,一般不宜给糖皮质激素及细胞毒药物。12.慢性肾炎治疗主要目的不包括(2002A.防止肾功能进行性恶化B.延缓肾功能进行性恶化C.改善或缓解临床症状D.防治严重并发症E.消除尿蛋白及尿红细胞答案:E(2002解析:慢性肾炎的治疗应以延缓或防止肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的,而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。综合治疗措施如下:1.蛋白质及磷摄入的限制肾功能不全的患者应根据肾功能减退程度控制蛋白质,约为0.5~0.8g/(kg·d,予含必需氨基酸多的优质动物蛋白,辅以a一酮酸或肾衰氨基酸(含8种必需氨基酸及组氨酸治疗,同时适当增加碳水化合物摄入。蛋白摄入限制后,磷的摄入也相应减少(<600mg/d。低蛋白饮食可明显减轻肾小球高滤过及肾小球内高压,延缓肾小球硬化。2.控制高血压高血压可引起肾小球内高压,加重肾脏的高血流动力学,导致肾小球进行性毁损,应积极予以控制,防止肾功能恶化。治疗原则:①力争把血压控制在理想水平:蛋白尿≥lg/d,血压控制在125/75mmHg以下;尿蛋白<1g/d,血压控制在130/80mmHg以下;②选择能延缓肾功能恶化、具有肾脏保护作用的降压药物。高血压患者应限盐(<3g/d;有钠水潴留容量依赖性高血压者可选用氢氯噻嗉l2.5mg~50mg/d,1次或分次口服。对肾素依赖性高血压则首选血管紧张素转换酶(ACE抑制剂,如贝那普利(beazepm5—20mg,每日1次或血管紧素受体拮抗剂,如洛沙坦(losartan50~lOOmg,每日1次。此二类药具有降低血压、减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用。但肾功能不全者要防治高血钾,血肌酐大于350umol/L的非透析治疗患者不用或慎用。其它降压药包括β受体阻滞利、钙信道阻滞剂及血管扩张剂。顽固性高血压可选用不同类型降压药联合应用。[ZL]8.慢性肾炎患者,尿蛋白≥lg/d,血压控制的理想水平是(2006A.120/70mmHg以下B.125/75mmHg以下C.130/80mmHg以下D.135/85mmHg以下E.140/90mmHg以下答案B13.慢性肾小球肾炎患者,当蛋白尿大于1g/d时,血压控制的理想水平是(2004A.120/80mmHg以下B.125/75mmHg以下C.130/80mmHg以下D.140/90mmHg以下E.135/85mmHg以下答案:B(2004解析:该题为记忆题。[ZL]8.有明显临床蛋白尿,肾功能正常的糖尿病肾病患者最宜选用的降压药是(2006A.袢利尿剂B.α受体阻滞剂C.β受体阻滞剂D.钙拮抗剂E.血管紧张素转换酶抑制剂答案:E2006-1-107.女,47岁,慢性肾炎病史多年,近2年经常出现双下肢浮肿,一直服潘生丁及氢氯噻嗪治疗。近一周感觉腹胀,双下肢无力,首先考虑的是A.肾功能严重减退B.低钾血症C.高血压D.酸中毒E.药物中毒答案B解析:该患者一直口服排钾利尿剂氢氯噻嗪,临床表现腹胀、双下肢无力与低钾所致平滑肌无力或麻痹、骨骼肌肌细胞坏死及功能紊乱相符合,故首先考虑。36.不属于洛丁新(苯那普利发挥肾保护作用主要机制的是(2005A.降低血压B.减少蛋白尿C.减轻血尿D.减轻肾脏炎症反应E.抑制肾脏纤维化答案:C(2005解析:洛丁新为血管紧张素转换酶抑制剂,可调节肾小球血流动力学,降低肾小球内压,延缓肾硬化;抑制导致肾硬化的血管活性激素;抑制系膜细胞对大分子的摄取和沉积,减缓局灶性肾小球硬化的发展;有效抑制AngⅡ的产生和激肽的降解,使激肽水平升高,刺激出球小动脉扩张,减少蛋白尿。3.应用抗血小板药大剂量双嘧达莫(300~400mg/d。小剂量阿司匹林(40~300mg/d。(20~22题共享题干男,38岁,间歇性浮肿lO余年,伴恶心、呕吐1周。查血红蛋白80g/L,血压20.7/14.7kPa(155/110mmHg,尿蛋白++,颗粒管型2~3个/HP,尿比重1.010~1.01220.可能的诊断是(2003A.肝炎后肝硬化B.原发性高血压C.慢性肾盂肾炎D.慢性肾小球肾炎E.肾病综合征答案:(2003答案:D解析:病史长,有蛋白尿、高血压,并在此基础上出现胃肠道症状,实验室检查有尿比重下降,贫血,提示慢性肾炎伴有肾功能异常。21.上例病人还应立即作的检查项目是A.24小时尿蛋白定量B.乙肝病毒全套C.肝功能全套D.血肌酐、尿素氮E.血胆固醇答案:D解析:患者有恶心、呕吐表现,应注意是否为尿毒症消化系统表现,故应查血肌酐、尿素氮。22.为了解该患者双侧肾脏是否已缩小,应首选的检查是A.静脉肾盂造影B.ECTC.CTD.同位素肾图E.B超答案:E五、肾病综合征(一诊断标准包括三个方面:1.确诊肾病综合征其依据是:尿蛋白过3.5g/d;②血浆白蛋白低于30g-/L;③水肿:④血脂升高。其中①②两项为诊断所必需。2.确认病因必须首先除外继发性病因和遗传性疾病,才能诊断为原发性肾病综合征,最好进行肾活检,作出病理诊断。引起原发性肾病综合征的肾小球病主要病理类型有微小病变型肾病,系膜增生性肾小球肾炎(成年人中引起原发性肾病综合征最常见的病理类型、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶性节段性肾小球硬化。3.判定有无并发症。18.肾病综合征最基本的表现是(2003A.尿蛋白定量>3.5g/24小时B.尿颗粒管型C.血浆白蛋白<35g/LD.高度浮肿E.高脂血症答案:A(2003解析:肾病综合征的诊断标准是:1.24小时尿蛋白>3.5g;2.血浆白蛋白<30g/L;3.水肿;4.高脂血症,其中1、2位必需,而1、2中2为1后继发。2006-3-004.肾病综合征最重要的诊断依据是A.24小时尿蛋白>3.5g,血浆白蛋白<30g/LB.血浆白蛋白<30g/L,血胆固醇及甘油三脂升高C.24小时尿蛋白>3.5g,双下肢凹陷性浮肿D.24小时尿蛋白>3.5g,血胆固醇及甘油三脂升高E.血胆固醇及甘油三脂升高,双下肢凹陷性浮肿答案A解析:肾病综合症的诊断标准是:1.尿蛋白>3.5g/d,2.血浆白蛋白低于30g/L3.水肿4.血脂升高。其中1、2两项为诊断所必需。2006-3-008.不属于原发性肾病综合征常见的病理类型是A.微小病变病B.系膜增生性肾炎C.毛细血管内增生性肾炎D.膜性肾病E.局灶性节段性肾小球硬化答案C解析:原发性肾病综合征常见的病理类型有:微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶性节段性肾小球硬化。而毛细血管内增生性肾炎是链球菌感染相关性急性肾小球肾炎的病理改变类型。16.在我国成年人中引起原发性肾病综合征最常见的病理类型是A.微小病变病B.系膜增生性肾炎C.系膜毛细血管性肾炎D.膜性肾病E.局灶性节段性肾小球硬化答案:B解析:系膜增生性肾炎好发于青少年,在我国原发性肾病综合征中约占30%。系膜毛细血管性肾炎约占10%。局灶性节段性肾小球硬化约占5-10%。微小病变病好发于儿童,膜性肾病好发于中老年。(二继发性肾病综合征的常见病因及主要特点。继发性肾病综合征的原因很多,常见的有:1.系统性红斑性狼疮性肾炎多见于青年女性,伴不同程度的多系统受损表现,如发热、皮疹、关节炎、多发性浆膜炎、脱发及口腔溃疡等。血清免疫学检查可有多种异常,如抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗sm及RNF抗体及其它抗体的阳性。血补体(总补体及C3降低。2.过敏性紫癜肾炎好发于青少年,有典型的皮肤紫癜,可伴有非游走性多发性关节肿痛、腹痛及黑粪,多在皮疹出现后l—4周出现血尿和(或蛋白尿,肾脏免疫病理检测见IgA沉积于系膜区。3.糖尿病肾病多见于中老年,除肾病外,常有如高血压、心脏、视网膜病变及血糖增高,早期可发现尿微量白蛋白排出增加,肾病综合征常见于病程5—10年以上者。4.淀粉样变性好发于中老年人,为全身性疾病,是淀粉样物质沉积于全身脏器所引起。淀粉样纤维为不同的蛋白来源。除肾表现外有不同程度的肾外表现,如心脏、胃肠道、舌、周围神经。肾脏受累时体积增大,病理活检刚果红染色及电镜检查可明确诊断。5.多发性骨髓瘤好发于50~60岁老年人,男性多见。可见贫血、骨痛等多发性骨髓瘤的特征性表现,血清单株球蛋白增高,蛋白电泳可见到异常M蛋白峰。尿中可测出本一周蛋白。[ZL]4能引起肾病综合征的疾病是A.隐匿性肾炎B.间质性肾炎C.急性肾盂肾炎D.慢性肾盂肾炎E.狼疮性肾炎答案:E(三治疗1.糖皮质激素原发性肾病综合征的治疗主要为免疫抑制剂,糖皮质激素目前为止仍是首选药物通过其抑制免疫和炎症反应,抑制醛固酮和抗利尿激素分泌,影响肾小球基底膜通透性等发挥治疗作用。用药原则为:起始量要足,减撤药要慢,维持用药要久。起始剂量泼尼松为1mg/(kg·d,持续8—12周,足量有利于诱导疾病缓解。有效病例每1-2周减l0%的原用量,当减至20—30mg/d时易出现反跳,应特别引起注意。减至5~15mg/d最小有效剂量时,再服半年至一年或更久。有肝功能损害的患者可予泼尼松龙。根据疾病对激素的反应状况可分为:激素敏感型(用药8~12周缓解,激素依赖型(减激素至一定量即复发及激素无效型三类,长期应用激素易出现感染、药物性糖尿、骨质疏松等副作用,少数患者甚至发生股骨头坏死,需加强监测,及时处理。[ZL]3治疗原发性肾病综合征的首选药物是DA.环磷酰胺B.苯丙酸诺龙C.氯喹D.肾上腺糖皮质激素E.血浆白蛋白答案:A(128~130题共享题干男性,35岁。双下肢水肿2周。查体:血压130/80mmHg,双下肢轻度凹陷性水肿。尿常规:蛋白(++++,红细胞(++。Scr122μmol/L。血浆白蛋白28g/L128为明确诊断,不需要的检查项目是(2005〖HTK〗A肾活检B双肾超声C肾CTD尿蛋白定量E血脂〖HT〗答案:C解析:根据双下肢水肿2周。查体:血压130/80mmHg,双下肢轻度凹陷性水肿。尿常规:蛋白(++++,红细胞(++。Scr122μmol/L。血浆白蛋白28g/L考虑肾病综合征可能大。因此肾活检、双肾超声、尿蛋白定量、血脂均是确诊的必要检查。〖LL〗129若肾活检示:肾小球系膜轻度增生,系膜区可见免疫复合物沉积,最可能的诊断为(2005〖ZK〗〖HTK〗A系膜增生性肾小球肾炎B系膜毛细血管性肾小球肾炎C微小病变性肾病D局灶节段性肾小球硬化E膜性肾病〖HT〗答案:A解析:该题目主要是鉴别系膜增生性肾小球肾炎及系膜毛细血管性肾小球肾炎。系膜增生性肾小球肾炎光镜下可见系膜细胞和系膜基质弥漫增生,免疫病理检查分为两种情况,一种以IgA沉积为主的IgA肾病,一种是IgG或IgM沉积为主的非IgA系膜增生性肾小球肾炎。系膜毛细血管性肾小球肾炎光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生,插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间,使毛细血管袢呈现“双轨征”。130〖ZK(〗若为上述病理类型,首选治疗药物为(2005〖ZK〗〖HTK〗A环磷酰胺B环孢素AC霉酚酸酯D糖皮质激素E硫唑嘌呤〖HT〗答案:D解析:系膜增生性肾小球肾炎一般对糖皮质激素反应良好。23.男性,20岁,原发性肾病综合征患者,首次治疗,每日用泼尼松60mg,3周后尿蛋白仍为(+,此时应(2004A.改为地塞米松B.将泼尼松加量到80mg/dC.改用环磷酰胺D.用原量继续观察E.减少泼尼松量到40mg/d,加用免疫抑制剂答案:D(2004解析:糖皮质激素应用原则为起始足量泼尼松1mg/kg,口服8周,必要时可延长至12周。缓慢减药,长期维持。[ZL]7原发性肾病综合征患者,若病理类型为微小病变型,首选的治疗药物是A糖皮质激素B环磷酰胺C环孢素AD霉酚酸酯E苯丁酸氮芥答案;A2.环磷酰胺最常用的细胞毒药物,有较强的免疫抑制作用,每日每公斤体重2mg,分1~2次口服,或200mg加人生理盐水20ml隔日静脉注射,总量6~8g。主要副作用为骨髓抑制、中毒性肝损害、脱发、胃肠道副反应、出血性膀胱炎及性腺抑制。主要用于“激素依赖”及“激素无效”患者,与激素配合治疗。其它细胞毒药物还有氮芥、硫唑嘌呤、塞替呱等,临床上较少用。环孢素因价格昂贵及有较多副作用及停药后易复发,临床也较少应用。3.其它治疗包括:注意休息,饮食中蛋白摄入正常量:lg/(kg.d,以含必需氨基酸的动物蛋白为主。少进富含饱和脂肪酸的饮食,多进富含不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维素的饮食。适当的利尿消肿,包括利尿剂,血浆蛋白制品及抗血小板聚集、抗凝、降脂等。51关于难治性肾病综合征的治疗,不予考虑的药物是(2001A甲泼尼龙(甲基强的松龙B环孢素AC环磷酰胺D硫唑嘌呤E氟尿嘧啶(5-Fu答案:E解析:难治性肾病综合征(简称难治性肾综是指经常发作的和对激素治疗无效的肾病综合征。应用激素的原则是“开始量足,减量要慢,维持治疗要长”,并可联用激素和免疫抑制剂(环孢素、环磷酰胺、硫唑嘌呤。(四并发症及其防治1.感染感染是肾病综合征的常见并发症,与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。常见感染部位顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤。一旦发现感染,应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗,有明确感染灶者应尽快去除。严重感染难控制时根据具体情况减少或停用激素。15.肾病综合征最常见的并发症为A.低钠、低钾、低钙血症B.呼吸道感染C.高凝状态及血栓形成D.低血容量性休克E.急性肾功能不全答案:B肾病综合症患者因蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗,最常出现感染,常见感染部位的顺序:呼吸道、泌尿道、皮肤。27.男,40岁,因大量蛋白尿,高度浮肿,诊断肾病综合征入院。肾穿活检病理为:微小病变型。即予泼尼松60mg/日口服,症状有所控制。治疗3周后,又出现大量蛋白尿,双下肢浮肿加重,肾功能减退。此时首先应考虑(2001A.感染B.肾静脉血栓形成C.加用细胞毒药物D.糖皮质激素冲击E.急性肾衰竭答案:A(2001点评:感染是肾病综合征常见并发症。2.血栓、栓塞并发症由于血液浓缩及高脂血症造成血液粘稠度增加;蛋白丢失及肝代偿合成蛋白增加引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡;血小板功能亢进以及利尿剂和糖皮质激素等加重高凝,肾病综合征患者易发生血栓、栓塞并发症。常见部位为肾静脉血栓,其它肺血管血栓、栓塞,下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见。当血浆白蛋白浓度低子20g/L时,应予抗凝(肝素类:普通肝素或低分子肝素,维持凝血时间为正常一倍;也可用双香豆素类药,维持凝血酶原时间正常一倍,辅以抗血小板聚集药(双嘧达莫300~400mg/d,分3—4次,或阿司匹林40~80mg/d顿服。一旦出现血栓或栓塞应及时予溶栓治疗(尿激酶或链激酶,给药越及时越好,并配合应用抗凝药。抗凝及溶栓治疗过程中应密切观察,避免药物过多引起全身大出血。31.肾病综合征患者发生血栓并发症,最常见于(2005A.肾静脉B.冠状血管C.下肢静脉E.肺静脉D.下腔静脉答案:A(2005解析:肾病综合症容易发生血栓、栓塞并发症,其中以肾静脉血栓最为常见(发生率10-50%。2006-1-108.女,36岁,确诊肾病综合征,血白蛋白15g/L。近两日感右侧腰部隐痛,尿色偏深,无明显尿频、尿急、尿痛。尿常规:RBC20~40/HP,WBC0~2/HP,B超:双肾、输尿管未见异常。应首先考虑的合并症是A.急性肾盂肾炎B.隐匿性肾焱C.肾结核D.肾静脉血栓形成E.肾肿瘤答案D解析:肾病综合征的主要合并症包括:感染、血栓、栓塞、急性肾衰竭、蛋白质及脂肪代谢紊乱,该患者有腰痛、血尿,主要应与肾静脉血栓形成、急性肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤鉴别。无尿路刺激症状、发热等感染表现,不符合急性肾盂肾炎;肾结核也属泌尿系统感染性疾病,多表现尿路刺激症状显著,与该患者表现不符合;B超双肾、输尿管未见异常不支持肾肿瘤。故首先考虑肾静脉血栓形成。19.男性,50岁,因肾病综合症入院作肾活检,病理显示膜性肾病。治疗过程中突然出现双侧肾区疼痛,尿量减少。低热,蛋白尿显著增多伴肉眼血尿,下肢浮肿加重,肾功能较前稍有减退。B超示双肾大小较前有所增大。此时最可能的原因是(2003A.伴发肾石症B.原有膜性肾病加重C.伴发泌尿系肿瘤D.肾静脉血栓形成E.泌尿系结核病答案:D(2003解析:由于血液浓缩,及高脂血症造成血液粘度增加,某些蛋白质从尿中丢失,肝代偿合成增多,引起机体凝血、抗凝、纤溶系统失衡,血小板功能亢进,应用利尿剂及糖皮质激素等因素使肾病综合征患者处于高凝状态,容易形成血栓、栓塞等并发症。其中以肾静脉血栓最常见。17.女,36岁,已诊断肾病综合征,近两日右下肢疼、凉,右足背动脉搏动触不清,趾指皮肤发绀,应首先考虑的合并症是A.下尿路感染B.右下肢静脉血栓C.心源性休克D.急性肾衰E.右下肢动脉栓塞答案:E解析:由于血液浓缩,及高脂血症造成血液粘度增加,某些蛋白质从尿中丢失,肝代偿合成增多,引起机体凝血、抗凝、纤溶系统失衡,血小板功能亢进,应用利尿剂及糖皮质激素等因素使肾病综合征患者处于高凝状态,容易形成血栓、栓塞等并发症。右下肢疼、凉,右足背动脉搏动触不清为动脉血栓表现。3.急性肾衰竭肾病综合征可因有效血容量不足,肾血流量下降而诱发肾前性氮质血症;少数患者可因肾间质高度水肿,压迫肾小管以及大量蛋白管型阻塞肾小管,而发生急性肾衰竭。肾前性氮质血症经扩容利尿后可望恢复,急性肾衰竭达到透析指征者及时予以透析治疗并强化肾病综合征本身的治疗,如予以激素冲击等。口服碳酸氢钠以碱化尿液,减少管型。对袢利尿剂仍有反应者应积极应用,以冲刷掉阻塞肾小管的管型。4.蛋白质及脂肪代谢紊乱长期低蛋白血症可导致营养不良,免疫球蛋白减少,造成机体免疫力低下,易致感染;金属结合蛋白丢失可使微量元素缺乏,内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱;药物结合蛋白减少可能影响某些药物的药代动力学,影响药物疗效;高脂血症增加血液粘稠度,促进血栓、栓塞并发症,还将增加心血管系统并发症及促进肾脏病变的慢性进展。其治疗除调整蛋白和脂肪饮食结构外,降脂药可选择降胆固醇为主的羟甲戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂或降甘油三酯为主的氯贝丁酯类药物。中药黄芪可明显促进肝的白蛋白合成,并可能兼有减轻高脂血症的作用。108男性,35岁,因蛋白尿待查入院,24小时尿蛋白定量3.8g,血白蛋白30g/L,肾活检示:轻度系膜增生性肾炎。该患者最不易出现的并发症(2005A感染B肾静脉血栓形成C急性肾衰竭D中风E蛋白营养不良答案:D解吸:病人年龄较轻,且血白蛋白30g/L,未低于20g/L,结合肾活检示:轻度系膜增生性肾炎不易出现血栓,更不易发生中风。[ZL]8.治疗成人原发性肾病综合征的药物不包括(2006A.环磷酰胺B.血管紧张素转换酶抑制剂C.氯喹D.肾上腺糖皮质激素E.低分子肝素六、lgA肾病(一定义和诊断依据lgA肾病为免疫病理诊断,是一组临床上以血尿为主要表现的原发性肾小球疾病。病理类型主要为系膜增生性肾小球肾炎,免疫病理以lgA为主呈颗粒样或团块样在系膜区或伴毛细血管壁分布,常伴有C3沉积,电镜下可见电子致密物主要沉积于系膜区。本病诊断依靠肾活检标本的免疫病理学检查,且必须除外肝硬化、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等所致继发性IgA沉积的疾病。(二临床表现本病好发于青少年,男性居多,临床表现多样,常表现为发作性肉眼血尿,特别是在上呼吸道感染后,也可表现为无症状性镜下血尿或蛋白尿,在体检时偶尔发现。大都不伴水肿、高血压及肾功能减退。少数病人可以肾病综合征、急性肾炎综合征为临床表现。部分患者血中IgA升高或血清IgA型免疫复合物、或血清IgA一纤维连接蛋白聚合物升高。前驱感染与肉眼血尿发作的间期很短,常在感染后数小时即出现肉眼血尿,一般不超过3天,有时伴全身症状如腰痛、肌肉痛、低热等,<10%的IgA肾病患者可合并急性肾衰竭。七、隐匿型肾炎隐匿性肾小球肾炎是以无症状性蛋白尿(尿蛋白一般<1.0g/d,以白蛋白为主和(或单纯性血尿(持续或间断镜下血尿、偶见肉眼血尿为临床表现的一组肾小球疾病。血尿性质为肾小球源性。除尿常规异常外,病人无水肿、高血压及肾功能损害等临床表现。病理改变皆较轻,主要为轻微病变、轻度系膜增生性肾炎及局灶性节段性增生三类。免疫病理分为lgA及非lgA病两类。诊断单纯性蛋白尿要排除功能性蛋白尿(仅发生于剧烈运动、发热或寒冷时、体位性蛋白尿等生理性蛋白尿;诊断单纯性血尿前要排除狼疮肾炎、过敏性陛紫癜肾炎、Alport综合征早期和薄基底膜肾病及非典型的急性肾炎恢复期等。该病无需特别治疗,平时注意保养,避免感染、劳累,勿用肾毒性药物。尿常规异常时轻时重,长期迁延。绝大多数病人肾功能长期保持正常。[ZL]1.男,22岁。反复咽痛伴腰酸、发作性单纯血尿2年余。查体:Bp114/72mmHg,咽红,扁桃体II。肿大,肾区无叩击痛,下肢无浮肿。尿常规:RBC20~40/HP,WBC0~2/HP,尿蛋白(-,最可能的诊断是(2006A.急性肾盂肾炎B.慢性肾盂肾炎C.慢性肾盂肾炎急性发作D.慢性肾炎E.隐匿型肾炎(6~7题共享备选答案A急性链球菌感染后肾小球肾炎B原发性肾病综合征C隐匿性肾炎D急进性肾炎E狼疮性肾炎下列病例最可能的诊断是[ZL]6男性,26岁,急起血尿、少尿、水肿、高血压,肾功能急剧恶化。B超示双肾增大。肾活检可见70%肾小球囊腔内有大新月体形成D[ZL]7女性,29岁,体检发现尿蛋白+,后多次复查尿常规示蛋白+。查体:无水肿,血压120/80mmHg。B超示双肾形态、大小正常C

第十五单元高血压1.原发性高血压（1）血压水平的定义和分类（WHO/ISH）原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，简称高血压。它是多种心、脑血管疾病的重要病因及危险因素。在未服降压药物状态下2次或2次以上非同日多次测量血压所得平均值高于正常，即可诊断高血压，并且必须鉴别是原发性还是继发性。对于偶然血压超出正常范围者，宜定期重复测量以确诊。1．高血压诊断标准：1999年世界卫生组织和国际高血压学会（WHO/ISH）和中国高血压防治指南提出的高血压标准，详见下表：表5—11血压水平的定义和分类(WHO／ISH，1999)类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压正常血压正常高值1级高血压（“轻度”）亚组：临界高血压2级高血压（“中度”）3级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压＜120＜130130～139140～159140～149160～179≥180≥140140～190＜80＜8585～8990～9990～94100～109≥110＜90＜90xl2007-4A.140／90mmHgB.130／80mnllHgC.130／85mmHgD.139／89mmHgE.120／80mmHg

【真题库】15根据世界卫生组织的规定，高血压的诊断标准为血压A≥140／90mmHgB.＞120／80mmHgC.＞130／85mmHgD.＞135／80mmHgE.＞120／75mmHg答案：A1999-2-020．．关于原发性高血压的治疗，下列哪项是错误的A．年轻人高血压，将血压控制在17.3/10.7kPa(130/80mmHg)以内B．老年人纯收缩期高血压，将血压控制在20.0kPa(160mmHg)左右C．老年人高血压，可将血压降至18.6/12.0kPa(140/90mmHg)以下D．对于血压控制不理想者，可采用2种类别降压药物联合应用E．根据高血压病人的血压情况，调整降压药物的剂量答案：B2．高血压的危险分层高血压是脑卒中和冠心病的独立危险因素，其预后与高血压水平、其他心血管危险因素以及靶器官损害程度有关。为指导治疗和判断预后，根据影响预后的因素（血压升高水平、其他心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害及并发症情况），对高血压患者做出危险性分层，详见下表：

（1）用于危险性分层的心血管危险因素包括：①收缩压和舒张压的水平（1～3级）；②年龄：男性＞55岁，女性＞65岁；③吸烟；④总胆固醇＞5.72mmol/L（220mg/dl）；⑤糖尿病；⑥早发心血管疾病家族史（发病年龄男＜55岁，女＜65岁）。（2）靶器官损害的临床情况包括：①左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）。②蛋白尿和（或）血肌酐水平轻度升高（106～177μmol/L或1.2～2.0mg/dl）。③超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块（颈、髂、股或主动脉）。④视网膜普遍或灶性动脉狭窄。（3）并发症：①脑血管疾病：缺血性脑卒中，脑出血，短暂性脑缺血发作（TIA）。②心脏疾病：心肌梗死，心绞痛，冠状动脉血供重建，充血性心力衰竭。③肾脏疾病，糖尿病肾病，肾功能衰竭（血肌酐水平＞177/μmol/L或2.0mg/d）。④管疾病：主动脉夹层，外周血管疾病。⑤重度高血压性视网膜病变：出血或渗出，视盘水肿。（2）药物治疗1．高血压治疗目的：①最大限度地降低高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。②平稳控制血压至目标水平。患者发生心、脑血管并发症不仅与血压水平密切相关，而且常与其他心血管危险因素合并存在，因此应该综合治疗，并且确定血压控制目标值。1999-2-024．对于高血压病人的降压治疗，下述哪项是不对的A．除危重病例外，降压药物从小剂量开始B．绝大多数病人需要长期用药C．血压降至正常时，即可停药D．首选第一线降压药物E．根据个体化原则选用降压药物答案：C2．治疗原则（1）改善生活行为：①减轻体重：尽量使BMI＜25，可以改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症及左心室肥厚；②低钠饮食：每人每日摄入食盐＜6g为宜；③补充钾和钙；④减少脂肪摄入；⑤限制饮酒；⑥增加运动，减轻精神紧张：有利于减轻体重，改善胰岛素抵抗，稳定血压水平。（2）降压治疗对象：①高血压2级或以上（≥160/100mmHg）。②高血压合并糖尿病，或已有心、脑、肾损害或并发症者。③血压持续升高6个月以上，改善生活行为不能改善者。④心血管危险分层中，属于高危或极高危患者。（3）血压控制目标值：原则上以血压降至患者的最大耐受水平。一般为＜140/90mmHg；对合并糖尿病或慢性肾脏疾病者应＜130/80mmHg；对老年收缩期高血压患者，收缩压140～150mmHg，舒张压＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。2005-4-022．高血压防治中健康教育的对象是A．全人群B．学龄期儿童C．中老年人群D．高血压病高危人群E．高血压病人答案：A3．药物治疗：目前常用以下五类降压药物，即利尿剂，β-受体阻滞剂，钙通道阻滞剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）以及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。（1）利尿剂：利尿剂包括噻嗪类、袢利尿剂，保钾利尿剂三类。噻嗪类利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压，合并心力衰竭、糖尿病、肥胖时降压效果明显。其不良反应是低血钾及影响血糖、血脂和血尿酸代谢。小剂量可以避免这些不良反应，故推荐使用小剂量。袢利尿剂（速尿）仅用于并发肾功能衰竭时。保钾利尿剂引起血钾升高，不宜与ACEI合用。（2）β-受体阻滞剂：β-受体阻滞剂分为选择性β1-受体阻滞剂、非选择性β-受体阻滞剂以及兼有α受体阻滞作用的β-受体阻滞剂三类，通过抑制中枢和周围的RAAS，以及血液动力学自动调节起降压作用。其特点是作用强，起效迅速，作用持续时间有差异，适用于不同程度的高血压，尤其在静息时心率较快（＞80次/分）的中、青年患者或合并心绞痛时。降压治疗时宜选用选择性β1-受体阻滞剂或兼有α受体阻滞作用的β-受体阻滞剂。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。糖尿病不是β-受体阻滞剂禁忌证，但患者应慎用。冠心病患者长期应用后不能突然停用，否则可诱发心绞痛。【真题库】12高血压病患者，伴发心悸(HR99次／分)和劳力性心绞痛时，应首选哪种药物A.β-受体阻滞剂B.血管紧张素转换酶抑制剂C.受体阻滞剂D.钙离子拮抗剂E.利尿剂答案：A【真题库】16β受体阻滞剂的主要副作用是A.咳嗽B.引起血钾增高C.导致高尿酸血症D.诱发哮喘E.引起血钠降低答案：D试题点评：β受体阻滞剂加重气道阻力诱发哮喘。2006-3-025．属于β受体阻滞剂的降压药是A．卡托普利B．硝苯地平C.维拉帕米D.阿替洛尔E．哌唑嗪答案：D解析：药理题（3）钙通道阻滞剂：又称钙拮抗剂。根据核心分子结构及作用于L型钙通道的不同亚单位，可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。根据药物作用持续时间，又有长效、短效之分。该类降压药作用强，起效迅速，量效成正比关系，对血糖、血脂代谢无影响，长期治疗有抗动脉粥样硬化作用，可用于各种程度的高血压。二氢吡啶类有反射性交感活性增强作用。窦房结病变、心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂，一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片。(17～18题共用备选答案)A二氢吡啶类钙通道阻滞剂Bβ受体阻滞剂Cα受体阻滞剂D血管紧张素转换酶抑制剂E中枢交感神经抑制剂【真题库】17无合并症的老年收缩期高血压患者降压宜首选答案：A试题点评：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂对老年患者有较好的降压疗效。【真题库】18合并糖尿病、尿蛋白阳性的高血压患者降压宜首选答案：D试题点评：ACEI类药物可减少尿蛋白并且改善血糖。2003-1-135．下列降压药物中便秘发生率最高的药物是A．硝苯地平B．维拉帕米C．氯沙坦D．普萘洛尔E．卡托普利答案：B2005-4-060．对脑血管具有较强扩张作用的钙拮抗药是A．维拉帕米B．硝苯地平C．尼莫地平D．地尔硫卓E．加洛帕米答案：C1999-1-154．某钙拮抗剂可抑制房室结传导，大剂量可致窦房结、房室结电活动消失，还可舒张冠状血管及外周血管，并可降低血压，在下列最可能的药物是A．地尔硫卓B．维拉帕米C．硝苯地平D．氟桂嗪E．尼卡地平答案：C1999-1-156．高血压伴心绞痛及哮喘患者，出现肾功能不全时，下列最适合治疗药是A．卡托普利B．普萘洛尔C．硝苯地平D．氢氯噻嗪E．哌唑嗪答案：C（4）血管紧张素转换酶抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂主要①抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少；②同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，从而达到降压效果。降压作用起效缓慢，逐渐加强。低钠或联合使用利尿剂使降压作用增强。适用于高血压合并糖尿病、肥胖，或合并心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。主要不良反应是干咳和血管性水肿。妊娠、肾动脉狭窄、高血钾症、肾功能衰竭（血肌酐＞265μmol/L或3mg/dl）患者禁用。A卡托普利B双嘧达莫(潘生丁)C低分子肝素D甲泼尼龙(甲基强的松龙)E呋塞米(速尿)2001-2-093有可能引起高钾血症的是答案：A2001-2-094必须监测出凝血状况的是答案：C【真题库】9.能抑制血管紧张素转化酶的抗高血压药是A.酚妥拉明B.卡托普利C.硝酸甘油D.肼屈嗪E.硝酸异山梨酯答案：B试题点评：卡托普利为血管紧张素转换酶抑制剂。【真题库】14男性，48岁，血压160／100mmHg,空腹血糖8.2mmol／L，尿蛋白(-)。该患者降压应首选A.利尿剂B.钙拮抗剂C.血管紧张素转换酶抑制剂D.α受体阻滞剂E.β受体阻滞剂答案：C试题点评：患者血糖增高，利尿剂和β受体阻滞剂慎用，降压药首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂1999-2-100．男，67岁，患高血压18年，2年前患急性前壁心肌梗死，门诊测血压21.7/13.3kPa(170/100mmHg)，心率96次／分，该患者的最佳药物选择是A．美托箔尔B．维拉帕米C．卡托普利D．吲达帕胺E．哌唑嗪答案：C2003-1-447．男性，61岁，患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白（＋）。选择最佳降压药物为A．利尿剂B．钙拮抗剂C．ACE-ⅠD．α受体阻滞剂E．β受体阻滞剂答案：C（5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗剂主要阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，更加充分地阻断血管紧张素Ⅱ的血管收缩和组织重构作用。降压作用起效缓慢，但平稳而持久。低钠或联合使用利尿剂可增强降压作用，不良反应少，不发生干咳。适应证和禁忌证与ACEI相同。目前不仅是ACEI不良反应的替代药物，也是具有自身特点的降压药物。xl2007-2-035.通过抑制血管紧张素转化酶活性减低血压的药物是

EA.普萘洛尔B.可乐定C.利血平D.哌唑嗪E.卡托普利A.维纳帕米

B.硝酸甘油

C.氯沙坦

D.氢氯噻嗪

E.卡托普利2007-1-125.通过抑制ACE而发挥降压及抗心衰作用的药物：E注：该题目与泄漏的题目一致，只是题目的类型发生了一些变化。

2007-1-126.通过抗AT受体而发挥降压作用的药物C除了以上五类降压药物外，还有α受体阻滞剂、血管扩张剂和交感神经抑制剂等，因其不良反应较多，现已经不主张单独使用，但在复方制剂中仍在使用。(28～29题共用备选答案)A．二氢吡啶类钙通道阻滞剂B．β受体阻滞剂C．α受体阻滞剂D．血管紧张素转换酶抑制剂E．中枢交感神经抑制剂28.[xl2007-4-116]无合并症的老年收缩期高血压患者降压宜首选答案：A试题点评：钙通道阻滞剂降压迅速，作用稳定，尤适用于老年人收缩期高血压。29.[xl2007-4-117]合并糖尿病、尿蛋白阳性的高血压患者降压宜首选答案：D试题点评：血管紧张素转换酶抑制剂通过降压、减少尿蛋白发挥肾脏保护作用，尤其适用于高血压合并糖尿病肾病蛋白尿的患者。（2007-3-123～124题共用备选答案）

A.

B受体阻滞剂

B.

利尿剂

C.

a受体阻滞剂

D.

血管紧张素II受体阻滞剂

E.

钙通道阻滞剂

2007-3-123．冠心病稳定型心绞痛合并高血压首选A答案：冠心病稳定型心绞痛合并高血压首选：钙离子拮抗剂

2007-3-124．糖尿病肾病合并高血压首选答案：D糖尿病肾病合并高血压首选：血管紧张素受体拮抗剂

2007-3-029．对高血压合并糖尿病患者，血压控制在：

A.

130/80mmhg

B.

130/85mmhg

C.

135/85mmhg

D.

140/90mmhg

E.

150/90mmhg答案：高血压伴糖尿病的血压一定要达标：低于130/80mmhg。25.[xl2007-3-065]合并双侧肾动脉狭窄的高血压患者降压不宜首选A．钙通道阻滞剂B．血管紧张素转换酶抑制剂C．利尿剂D．β受体阻滞剂E．α受体阻滞剂答案：B试题点评：肾动脉狭窄时，双肾灌注减少，ACEI降低出球小动脉压力强于入球小动脉，从而使肾小球滤过压进一步下降，导致肾损伤。2005-3-020合并双侧肾动脉狭窄的高血压患者降压不宜首选A钙通道阻滞剂B血管紧张素转换酶抑制剂C利尿剂Dβ受体阻滞剂Eα受体阻滞剂答案：B解析：血管紧张素转换酶抑制剂降低出球动脉压大于降低入球动脉压力，可使肾小球滤过压降低，减少肾脏灌注，引起氮质储留、肾缺血、坏死或肾衰。2007-2-097、男性，70岁。高血压病20年，血压最高180/80mmHg。服用福辛普利血压控制在150～160/60～70mmHg,为了有效控制高血压，最佳的联合用药方案是A．利尿剂+β受体阻滞剂B．β受体阻滞剂+钙通道阻滞剂C．ACE抑制剂+钙通道阻滞剂D．α受体阻滞剂+β受体阻滞剂E．利尿剂+钙通道阻滞剂答案：2000-1-85.哌唑嗪的不良反应可表现为A．低血钾 B．消化性溃疡C．水钠潴留D．粒细胞减少E．体位性低血压答案：E2000-1-86.氨苯蝶啶作用的特点是A．产生低氯碱血症B．具有抗醛固酮作用C．产生高血糖反应D．产生高血钾症E．产生低血钠症答案：D1999-1-153．某一高血压伴充血性心力衰竭患者，同时患有肾上腺嗜铬细胞瘤和外周血管痉挛性疾病，应选用治疗的药物是A．强心苷B．糖皮质激素C．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)D．酚妥拉明E．哌唑嗪答案：E【真题库】1高血压危象降低血压宜首先选用A.硝苯地平口服B.卡托普利口服C.硝普钠静滴D.哌唑嗪口服E.呋塞米稀释后静注答案：C试题点评：硝普钠直接扩张动、静脉，立即发挥降压作用。4．治疗方案（1）无并发症的患者可以单独使用或联合使用上述五类降压药物，应从小剂量开始，逐步增加剂量。2级及以上高血压患者开始时即可以采用二种降压药物的联合治疗。（2）联合治疗应该采用不同降压机制的药物。三种降压药物联合治疗时必须包括利尿剂（有禁忌证除外）。（3）高血压患者需要长期降压治疗，尤其是高危或极高危患者。当血压平稳控制1-2年后，可以根据需要逐渐减少剂量或药物品种，不宜随意停止治疗或更改治疗方案。由于治疗的长期性，应该鼓励患者自测血压，保持医患联系。5．降压药物的选择（1）心力衰竭：可以选择ACEI或ARB、β-受体阻滞剂和利尿剂，从小剂量开始。有心衰症状者应联合用药。（2）脑血管病：合并脑血管病患者不能耐受血压过快、过大的下降，需要缓慢、平稳降压，可选用ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂。（3）冠心病：合并稳定性心绞痛患者可选用β-受体阻滞剂、长效CCB；心肌梗死患者选用ACEI和β-受体阻滞剂。尽可能用长效制剂。（4）肾功能异常：通常需要3种或以上药物联合治疗。在肾功能不全的早、中期，ACEI或ARB对早期糖尿病性肾病伴有高血压可有效地减少蛋白尿，具有肾保护作用。肾功能不全晚期禁用。（5）糖尿病与胰岛素抵抗：在改善生活行为的基础上，2种或以上降压药物联合治疗。可选用ARB或ACEI、长效CCB和小剂量利尿剂。其中ARB、ACEI可增加胰岛素敏感性而改善代谢异常，延缓糖尿病进展。【真题库】13.男性，61岁，患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白(+)，最佳选择降压药物为A.利尿剂B.钙拮抗剂C.ACE-ⅠD.α受体阻滞剂E.β受体阻滞剂答案：C试题点评：ACEI除降低血压外，还能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善高血糖状态。2.继发性高血压常见病因及其特点继发性高血压是指由一定的疾病或病因引起的高血压，其重要性在于部分继发性高血压可以通过手术或其他方法得到根治或病情明显改善。尽早明确诊断可提高治愈率或防止病情发展，在确诊原发性高血压前必须做鉴别诊断。继发性高血压的常见病因及特点包括：1．肾实质性高血压肾实质性高血压为最常见的继发性高血压，由各种肾脏疾病引起。主要原因为：（1）大量肾单位丢失，水钠潴留及细胞外液增加；（2）肾脏RAAS系统激活。临床特点是在发现血压高时已经有尿改变和肾功能不全。例如血肌酐升高；颜面或脚部水肿；尿液分析有蛋白尿、血尿、细胞管型；肾脏萎缩等，肾脏穿刺有助于确诊。【真题库】11鉴别肾性高血压和原发性高血压的要点是A.血压高低B.有无血尿C.有无肾功能损害D.有无左室增大E.尿改变和高血压发病的先后答案：E试题点评：肾性高血压先出现尿改变。1999-2-152．慢性肾炎引起高血压肾功能不全与高血压病引起肾功能不全的最重要的鉴别资料是A．血压增高程度B．肾功能损害程度C．眼底改变D．高血压与肾炎的发病史E．心功能改变答案：C2．肾血管性高血压肾血管性高血压为双侧或单侧肾动脉及其分支狭窄而引起的高血压。由于肾动脉狭窄，导致肾脏缺血，激活RAAS系统，引起高血压。尽早去除狭窄，血压可以恢复正常；晚期则难以恢复。临床特点为30岁以下或55岁以上突然发生的2,3级以上的高血压，上腹部和背部肋脊角处有高调血管杂音，为舒张期或连续性杂音。50岁以上的高血压患者，可伴有弥漫性血管疾病（颈动脉、冠状动脉、外周动脉）；单侧肾脏缩小。超声波、肾动脉造影、放射性核素肾图有利于诊断。注意，本病患者禁用ACEI或ARB。2000-2-109.女，34岁，血压210／130mmHg，下列哪项可以作为肾血管性高血压的主要诊断依据（答案：B）

A.无高血压家族史

B.右上腹连续性高调血管杂音

C.近期发生的高血压

D.血浆肾素水平增高

E.氮质血症

3．原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症为肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮，导致以长期高血压伴低血钾为表现的疾病。临床上主要表现为轻中、度高血压，少数患者为顽固性高血压，以及醛固酮分泌过多和低钾症状，即肌无力，周期性瘫痪，烦渴，多尿等。实验室检查可发现低钾高钠，代谢性碱中毒，血和尿中醛