妊娠合并APS的学习课件

妊娠合并APS的学习课件第1页/共39页妊娠合并抗磷脂综合征第2页/共39页抗磷脂综合征Anti-PhospholipidSyndrome，APS

由抗磷脂抗体(Anti-PhospholipidAntibody，APA)引起第3页/共39页临床表现动静脉血栓形成病理妊娠(妊娠早期流产和中晚期死胎)血小板减少第4页/共39页APS与妊娠血栓形成

复发性流产

胎儿宫内窘迫

宫内生长受限或死胎

妊娠期高血压疾病第5页/共39页APS与复发性流产典型的由APS引起的流产发生在10周以后

但也可以表现为反复妊娠10周前流产流产发生时间与抗体滴度无关第6页/共39页APS与复发性流产复发性流产人群：15％存在APS

正常人群：2％存在APS复发性流产合并APS

不干预：妊娠至足月无合并症几率10％

干预：80%左右第7页/共39页APS分类原发性APS

继发性APS：继发于自身免疫性疾病

暴发性APS：短期内广泛血栓形成，多器官功能衰竭甚至死亡

上述分类有争议

第8页/共39页抗磷脂抗体狼疮抗凝物（Lupusanticoagulant，LA）抗心磷脂抗体（Anticardiolipin，aCL）抗β2糖蛋白-I抗体（Anti-β2glycoprotein-Iantibody）其他抗体：不能提高目前诊断标准的敏感性和特异性

第9页/共39页抗磷脂抗体狼疮抗凝物抗心磷脂抗体抗β2糖蛋白-I抗体组成lgG/IgM型免疫球蛋白lgG/IgM型免疫球蛋白lgG/IgM型免疫球蛋白检测方法磷脂依赖的凝血试验间接测定ELISA法直接测定ELISA法直接测定

阳性判定初筛/确诊试验>1.2aCL-IgG>40GPL或aCL-IgM>40MPL或滴度>正常人群99%的上限滴度>正常人群99%的上限特异性高低中敏感性低高与aCl相近第10页/共39页抗磷脂抗体抗磷脂抗体阳性不一定发生血栓12％健康人中lgG/IgM型aCl阳性其他疾病或药物可诱导抗磷脂抗体阳性第11页/共39页抗磷脂抗体伴随抗磷脂抗体阳性的疾病状态或药物疾病梅毒和艾滋病、Lyme病、传染性单核细胞增多症、结核等疾病分别有93%、39%、20%、20%的aPL阳性率

一些恶性肿瘤如黑色素瘤、肾母细胞癌、肺癌、淋巴瘤和白血病等亦可出现aCL或抗β2-GPl抗体阳性

药物酚噻嗪、普鲁卡因酰胺、氯丙嗪、肼苯达嗪、苯妥英钠、奎宁、普萘洛尔和口服避孕药第12页/共39页抗磷脂抗体因而磷脂抗体的诊断需具备以下条件：

a)同时具备临床表现和抗磷脂抗体阳性

b)抗磷脂抗体需间隔12周重复检测第13页/共39页发病机制aPL抗体阳性患者血清妊娠BALB/C小鼠流产/死胎病理：蜕膜坏死，血管内IgG机纤维蛋白沉积动物试验提示aPL抗体引起损伤

第14页/共39页发病机制假说

免疫反应机制

抑制前列腺环素释放

抑制蛋白C-蛋白S复合物活化

促进血小板聚集

激活补体通路

激活血管性假性血友病因子(vWF)抗原

结合β2糖蛋白I

-磷脂复合物

第15页/共39页发病机制免疫反应假说

aPL与细胞表面磷脂结合，引起血栓形成、血小板减少及Coombs阳性溶血相关第16页/共39页发病机制抑制前列腺环素释放

2例血栓史患者血清流产史的SLE患者血清抑制兔动脉前列腺素释放具有LA活性抑制鼠及牛内皮细胞释放前列腺素假说：APL抑制前列腺素释放，增加血小板粘附作用但不是所有APL阳性均有前列素变化第17页/共39页发病机制影响内皮细胞

调节蛋白-蛋白C-蛋白S通路与血栓形成相关

遗传性蛋白C或蛋白S缺乏易发生血栓

磷脂为活化蛋白C-蛋白S复合物必需

假说：aPL与磷脂结合，抑制蛋白C-蛋白S复合物活化，导致血栓形成

第18页/共39页发病机制促进血小板聚集

aPL抗体与血小板上的65kD蛋白结合，引起血小板聚集功能异常或体内活化障碍，引起血栓

第19页/共39页发病机制激活补体通路

aPL抗体阳性患者，C4水平下降

学者认为产生aPL抗体的患者同时伴有C4无效等位基因者多，也有人认为是由于补体转化增快所致第20页/共39页发病机制激活血管性假性血友病因子(vWF)抗原

aPL抗体阳性患者血清中vWF水平增高，血清补体C1q结合活性增高

APS患者血清的IgG与血管内皮细胞共同孵育后，刺激内皮细胞产生高水平的vWF

假说：aPL抗体，激活血清补体C1q结合活性，释放vWF，促进血栓第21页/共39页结合β2糖蛋白I

-磷脂复合物

糖化程度很高的糖蛋白，分子量50kD

抑制接触性凝血因子的活化，抑制前凝血酶原激酶活性

假说：磷脂成分移至血小板，内皮细胞，滋养层细胞胞膜外层，循环中的β2-GPI与这些磷脂成分结合，aPL抗体与β2-GPI结合，并产生粘附分子，促使产生血栓第22页/共39页发病机制总结：

aPL在β2-GPI的介导下与内皮细胞或血小板细胞膜上的磷脂结合；或与内皮细胞和血小板都发生结合，破坏细胞的基本功能，如前列环素释放、纤溶或内皮细胞的蛋白C、蛋白S通路或血小板聚集/活化第23页/共39页诊断1991年英国血液学会止血与血栓组发表了狼疮抗凝物(LA)的检测指南1992年Alarcon-segovia等首先提出了抗磷脂综合征的诊断标准

第24页/共39页诊断1992年Alarcon-segovia等对抗磷脂综合征的诊断标准临床表现：①习惯性流产；②静脉血栓；③动脉闭塞；④下肢溃疡；⑤网状青斑；⑥溶血性贫血；⑦血小板减少确定诊断：具备一个实验阳性指标（高滴度水平的APA）和2个或2个以上临床表现可疑诊断：具备1个临床征状和高滴度的APA或者2个或2个以上临床征状和低滴度的APA第25页/共39页诊断Alarcon-segovia标准诊断特异性差

1998年在日本举办的第八届抗磷脂综合征国际研讨会上提出新的诊断标准

2006年悉尼第十二届会议修订上述标准1998年标准中，要求抗体检测应间隔6周复测阳性才能确认抗体阳性，而在2006年的标准中则要求上述间隔达到12周第26页/共39页诊断第十二届抗磷脂综合征国际研讨会对抗磷脂综合征的诊断标准诊断APS必需具备至少一项临床标准和一项实验室标准临床指标血管栓塞任何器官或组织发生1次及以上的动脉、静脉或小血管血栓。血栓应通过客观的影像学或组织学证据证实。组织学还必须证实血管壁附有血栓，但没有明显的炎症反应病理妊娠a、发生1次及以上妊娠10周以上不明原因的死胎。死胎应有超声或解剖学证据证实其形态学上是正常的；

b、在妊娠34周之前因子痫或重度先兆子痫或严重的胎盘功能不全所致1次及以上的新生儿早产；

c、在妊娠10周以前发生3次及以上不明原因的自然流产。这里应排除母亲解剖、激素异常及双亲染色体异常的可能性。第27页/共39页诊断第十二届抗磷脂综合征国际研讨会对抗磷脂综合征的诊断标准（续）实验室标准至少2次（间隔12周以上）在血浆中检出狼疮抗凝物至少2次（间隔12周以上）检测到中、高滴度的IgG/IgM亚型的抗心磷脂抗体

(aCL-IgG>40GPL；aCL-IgM>40MPL或滴度>正常人群99%的上限)至少2次（间隔12周以上）检侧到IgG/IgM亚型的抗β2糖蛋白抗体（滴度>正常人群99%的上限）第28页/共39页诊断对悉尼标准的补充

APS检测的时机，应在临床表现发生后12周以上和5年以内

存在其他引起血栓的因素时，仍按上述标准诊断，但应注明其他危险因素

浅表静脉血栓不包括在临床标准

第29页/共39页诊断悉尼标准推荐对APS分型如下

I、1项以上（任意组合）实验室指标阳性；

IIa、仅LA阳性；

IIb、仅aCL阳性；

IIc、仅抗β2-GPⅠ抗体阳性aCL-IgA不作为APS诊断标准

第30页/共39页诊断2011年ACOG及中华医学会风湿病学会各自提出了APS诊断及治疗标准，基本沿用了2006年悉尼标准的共识，但对治疗方案进行了总结第31页/共39页治疗妊娠合并APS及APS患者产后治疗的文献报道并不充分可选治疗方案：激素、免疫球蛋白、肝素及阿司匹林第32页/共39页治疗肝素联合阿司匹林

复发性流产患者中诊断APS者，阿司匹林合并肝素的治疗方案比单纯使用阿司匹林可以显著提高新生儿活产率达54%

第33页/共39页治疗激素

使用强的松并没有提高新生儿活产率第34页/共39页治疗丙种球蛋白

丙种球蛋白联合肝素及阿司匹林的治疗方案与单纯使用肝素和阿司匹林相比，没有显著降低流产率第35页/共39页治疗2011年中国标准

一般不需用激素或免疫抑制剂治疗,除非对于继发性APS

抗凝治疗主要应用于aPL阳性伴有血栓患者或抗体阳性又有反复流产史的孕妇

无症状的抗体阳性患者不宜进行抗凝治疗第36页/共39页治疗2011年中国标准对妊娠合并APS的治疗建议既往无流产史小剂量阿司匹林妊娠前10周发生的流产小剂量阿司匹林既往有妊娠l0周后流产病史确认妊娠后，肝素5000单位bid，至分娩前停用既往有血栓史妊娠前开始