帆状胎盘30例分析及临床探讨

帆状胎盘30例分析及临床探讨g」摘要近年来对帆状胎盘的关注持续上升，本文通过临床观察，总结了30例帆状胎盘病案，对其成因、与前置血管的关系、超声诊断及相关风险进行临床探讨。关键词帆状胎盘AbstractRecentyears,concernsaboutvelamentousplacentacontinuetorise.Inthisarticle,weconclude30casesofvelamentousplacentathroughclinicalobservation,discussthecause,therelationshipwithvasaprevia,ultrasounddiagnosisandrelevantrisksofvelamentousplacenta.KeywordVelamentousplacenta胎盘是妊娠期的一个临时器官，在维持胎儿正常的生长发育过程中起着重要的作用。正常的胎盘为盘状，多呈圆形或椭圆形，而脐带通常附着于胎盘中央和侧方，远离胎盘边缘。帆状胎盘是指脐带附着于胎膜上，脐血管在未进入胎盘时已发生分支，经过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘，也称为脐带帆状附着。本文回顾性分析2017年1月至2019年12月在我院分娩，产后确诊为帆状胎盘30例，均为单胎妊娠，顺产3例（初产妇1例，经产妇2例），剖宫产27例（初产妇17例，经产妇10例）。顺产3例中，产前B超提示帆状胎盘1例，为经产妇胎膜早破，产后出血史，新生儿结局良好。另2例产后发现帆状胎盘，均有胎盘粘连，1例为产钳助娩，另1例为36+2周胎膜早破VBAC成功案例。剖宫产27例中，9例产前B超未提示帆状胎盘，行剖宫产术的原因有：臀位1例、疤痕子宫3例、胎儿窘迫1例（34+5）、视网膜剥离术后1例（35+1周胎膜早破）、社会因素3例。18例中排畸B超提示帆状胎盘14例，其中1例排畸B超提示帆状胎盘，其后B超提示为球拍状胎盘，剖宫产术中证实为帆状胎盘。1例新生儿死亡，为排畸提示帆状胎盘，孕35+4周因胎膜早破入院，后出血管破裂出血，急诊剖宫产仍未抢救成功。4例孕中期行排畸B超时均未检出，3例为孕晚期（39周、35+5周、37+3周）B超检查出帆状胎盘，另1例为排畸B超提示球拍状胎盘，孕39+5周B超提示帆状胎盘不除外。分娩方式及例数产前提示帆状胎盘（例数）早产（例数）产后出血（例数）新生儿死亡1顺产31（36+2周）103剖宫产2718（35+4、35+1、34+5周）01临床探讨帆状胎盘的成因帆状胎盘的发生率为0.1%〜13.6%，在足月分娩单胎中德平均发生率为1%[1]。帆状胎盘形成的病因假说主要有两种，一是“向营养学说”，在胎盘发育的过程中，初始脐带附着正常，但早期胎盘附着部位的子宫内膜发育不良，以致于叶状绒毛向血供丰富的方向生长，脐带附着处的绒毛因营养不良而萎缩，变为平滑绒毛膜，脐血管则形成帆状附着。二是“极性学说”，囊胚在着床时是倾斜的，脐带血管需在插入点与胎盘之间延伸来到达子宫内膜［2,3］。HasegawaJ等将宫颈内口至宫底部的宫腔按纵轴分为三等分，在孕9-11周时通过B超观察脐带插入点，若脐带插入点位于下1/3,则帆状胎盘、球拍状胎盘、低置胎盘、前置胎盘等发生率均较脐带插入点位于中、上1/3的增高［4］。有研究报道在辅助生殖技术中帆状胎盘的发生率增高，因为囊胚植入的极性被人为干扰［5］。帆状胎盘与前置血管胎膜上的脐血管横跨子宫下段，在胎先露之前方跨过子宫颈内口，则成前置血管。前置血管分成两型：1型是由于脐带帆状附着所致，11型是指在双叶胎盘或副胎盘情况下，部分血管走行于2个分离的胎盘叶之间［6］。在帆状胎盘中，血管前置的发生率大约在1：50［7］。当前置血管被胎先露部压迫时，可致胎儿脐带循环受阻而发生胎儿窘迫，甚至胎死宫内。不受华通胶保护及胎盘支持的脐血管表面仅覆盖一层薄薄的羊膜，当胎膜自然破膜或人工破膜时，被胶原纤维固定在绒毛膜上的血管很容易破裂，致使胎儿迅速失血，如果是脐血管的主要枝干，胎儿死亡率极高。帆状胎盘的超声诊断Prstorius报道脐带附着部位的检出率与孕周密切相关，妊娠15-20周约为67%，而妊娠36〜40周则降至30%［8］。多数共识认为16-28周为超声筛查的最佳时间，但对于28周的晚期妊娠亦应仔细的超声检查，本文中亦有孕晚期超声查出帆状胎盘，虽然与B超医师的差异有关。HasegawaJ等研究认为在9-11周对宫腔下段的脐带插入点进行系统排查对于识别高风险妊娠极有益处，这些高风险包括附着在子宫下段的帆状胎盘和血管前置［9］。SepulvedaW等研究认为三维超声对胎盘的脐带插入点的筛查不具备优势，不如灰阶超声联合彩色多普勒［10］。超声下显示脐带血管通过胎盘边缘且与子宫壁平行走行，脐带根本固定，脐带血管通过胎膜时呈发散状，频谱多普勒显示行走于胎膜内的血管为胎儿血管。注意与球拍状胎盘鉴别，后者的脐带附着处仍位于胎盘内，脐带入口距胎盘实质边缘V2cm，尚可探及胎盘实质。前置血管的超声表现为宫颈内口处可见低回声血管样结构并无华通胶样回声，彩色或能量多普勒可见与脐血管一样的波形。帆状胎盘的相关风险帆状胎盘由于脐带插入点的异常，认为与胎儿生长受限、早产、分娩期胎心率异常、低阿普加评分、新生儿死亡及胎盘早剥有关［11,12］。帆状胎盘病例中可见胎心率不典型变异减速，包括胎心率恢复缓慢、发生减速时变异缺失、缺乏“肩征”，持续性胎心率减低，以及两阶段的减速等，与胎儿宫内缺氧密切相关［13］。其原因与血管缺乏华通胶保护儿受压有关。无论是否合并血管前置，近年来对帆状胎盘的关注呈持续上升趋势，教科书中明确指出超声检查时应注意脐带附着于胎盘的部位，尤其妊娠晚期超声发现胎盘位置低于正常者，应进一步评价脐带的插入位置。已诊断为脐带帆状附着和前置血管者，妊娠期应严密观察，胎儿成熟后行择期剖宫产，以降低围产儿死亡率。参考文献曹泽毅.中华妇产科学.2版.北京:人民卫生出版社,2004:491-492.MonieIW.Velamentousinsertionofthecordinearlypregnancy.AmJObstetGynecol1965;93:276-281.Gavrii1P,JauniauxE,LeroyF.Pathologicexaminationofplacentasfromsingletonandtwinpregnanciesobtainedafterinvitrofertilizationandembryotransfer.PediatrPathol1993;13:453-462.HasegawaJ,MatsuokaR,IchizukaKetal.Cordinsertionintothelowerthirdoftheuterusinthefirsttrimesterisassociatedwithplacentalandumbilicalcordabnormalities.UltrasoundObstetGynecol2006;28:183-186.GavriilP,JauniauxE,LeroyF.Pathologicexaminationofplacentasfromsingletonandtwinpregnanciesobtainedafterinvitrofertilizationandembryotransfer.PediatrPathol1993;13:453-462.6.OyeleseY,CatanzariteV,PrefumoF,etal.Vasaprevia:theimpactofprenataldiagnosisonoutcomes.ObstetGynecol,2004,103(5):937-942.VagoT,CaspiE.Antepartumbleedingduetoinjuryofvelamentousplacentalvessels.ObstetGynecol1962;20:671-4.PretoriusDH，ChauC，PoehlerDM，etal.Placentalcordinsertionvisualizationwithprenatalultrasonography.JournalofUltrasoundinMedicine,1996,15(8)：585-593.HasegawaJ,MatsuokaR,IchizukaK,OtsukiK,SekizawaA,FarinaA,OkaiT.Velamentouscordinsertion:significanceofprenataldetectiontopredictperinatalcomplications.TaiwanneseJObstetGynecol2006;45:23.10.SepulvedaW,RojasI,RobertJ.A,SchnappC,AlcaldeL.Prenataldetectionofvelamentousinsertionoftheumbilicalcord:aprospectivecolorDopplerultrasoundstudy.UltrasoundObstetGynecol2003;21:564-569.EddlemanKA,LockwoodCJ,BerkowitzGS,LapinskiRH,BerkowitzRL.Clinicalsignificanceandsonographicdiagnosisofvelamentousumbilicalcordinsertion.AmJPerinatol1992;9:123-6.HeinonenS,RyynanenM,KirkinenP,SaarikoskiS.Perinataldiagnosticevaluationofvelamentousumbilicalcordinsertion:clinica