第20章 抗充血性心力衰竭药

上节课学习了什么内容？第二十章

抗充血性心力衰竭药

又称为充血性心力衰竭(CHF)，是多种病因引起的各种心脏病的终末阶段，是指在静脉回流正常的情况下，心排出量绝对或相对减少，不能满足机体组织需要的一种病理状态。临床上以组织血液灌流不足及肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的一种综合征。慢性心功能不全心衰时心肌结构和功能变化1.心肌收缩力障碍心肌张力和收缩力下降各个组织器官血量量减少，静脉淤血。心衰时心肌结构和功能变化2.舒张功能障碍：表现为心室顺应性降低。通俗来讲，就是心脏在收缩的时候有的心肌不能跟着迅速收缩，心脏舒张的时候有的心肌又不能跟着舒张开，会影响到心脏的射血和接纳回心血。心衰时心肌结构和功能变化3.结构功能心室细胞调亡心肌细胞外基质：胶原网破坏，心肌组织纤维化，引起功能障碍。

心肌肥厚与心肌重构，是CHF的主要变化心肌重构包括心肌细胞肥大和非肌细胞增生，伴有左室形态结构的改变和机械功能的减退等，统称为心肌重构，也称构型重建，是心肌对超负荷的主导反应。CHF时神经内分泌的变化1.交感神经的激活2.RAAS系统的激活3.内皮素、肿瘤坏死因子增多，参与CHF时血管的收缩。4.内皮细胞松弛因子释放减少。动脉系统供血不足：PO2↓

倦怠、乏力慢性心衰症状肺充血

呼吸困难肝淤血上腹饱胀、黄疸消化道淤血食欲↓、恶心、呕吐

肾脏淤血蛋白尿、肾功能减退静脉系统淤血慢性心衰症状怎么治疗心力衰竭？CHF病理机制与药物作用环节CHF心排出量↓交感N(+)儿茶酚胺↑外周阻力↑后负荷↑缺血、淤血症状RAAsATⅡ↑心血管重构心肌顺应性↓醛固酮AS↑外周阻力↑钠水潴留血容量↑前负荷↑后负荷↑正性肌力药强心苷利尿药氢氯噻嗪ACEIβ受体阻断药舒血管药药物分类

强心苷类药物主要来源于植物，如玄参科的紫花洋地黄和毛花洋地黄，以及夹竹桃科的毒毛旋花，故又常被称为洋地黄类药物。临床应用治疗心血管疾病历史悠久。常用药物代表有：洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷丙毒毛花苷K。其中地高辛最为常用。强心苷类强心苷类药物来源

洋地黄夹竹桃夹竹桃科的毒毛旋花地高辛药理作用1.正性肌力作用（基本作用）心肌收缩力↑

三个特点①收缩期↓舒张期相对↑②衰竭心脏的输出量↑③衰竭心脏的耗氧量↓地高辛药理作用2.负性频率作用：由于正性肌力作用→心输出量↑→反射性迷走N兴奋、交感N抑制→心率↓3.对心肌电生理的影响：4.对神经系统的作用兴奋迷走神经，抑制交感神经，抑制肾素-血管紧张素系统（RAS）毒量下兴奋交感神经→心律失常。6.利尿作用正性肌力作用→肾血流量↑→利尿抑制肾小管上皮细胞膜Na+-K+-ATP酶而抑制肾小管对Na+的重吸收，排Na+利尿。总结地高辛药理作用1.正性肌力作用2.负性的频率3.利尿作用地高辛［用途］1.治疗CHF：

⑴伴有房颤、心律过速者是最佳选择。

⑵对甲亢、严重贫血、维生素B1缺乏所致的

高心排出量型CHF效果差。（3）肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎等易导致强心苷中毒。（4）对机械性阻塞病引起的CHF无效。2.心房颤动（350－600次／分）通过抑制房室结传导性→阻止心房过多冲动进入心室→防止心室颤动。地高辛［用途］3.心房扑动频率在250-300次左右，很少超过350次。通过缩短心房肌有效不应期（ERP）→将心房扑动→心房颤动，然后再通过抑制房室结传导→再阻止心房过多冲动进入心室，防止心室颤动。地高辛［用途］4.治疗阵发性室上性心动过速地高辛兴奋迷走神经，终止过多的室上性心动过速。地高辛［用途］地高辛【不良反应】安全范围小、个体差异大，治疗量已达中毒量的60%。1.胃肠道反应：恶心呕吐是中毒症状，应该减量或停药。

2.视觉障碍是中毒先兆，是停药指征之一。（黄视、绿视、复视和雾视等）。3.心脏毒性反应：是地高辛最严重的毒性反应。①快速性心律失常：如：二联律、三联率等，可用苯妥英钠、利多卡因对抗治疗。②负性频率：窦性心动过缓，心率≤60次/分可用阿托品对抗治疗。地高辛【不良反应】地高辛护理要点⑴预防：

①询问用药史（2W内）

②注意中毒先兆：

③避免诱发因素：

④注意合并用药：

⑤观察记录：用药前后的症状、体征：心率、尿量；加强教育，自我监护，有条件可测定血药浓度，地高辛>30ng/ml则中毒。①胃肠道反应加重②色觉障碍③偶发室性早博④心率≤60次/分低钾、高钙、低镁血症，心肌缺氧，肾功不全①激素、氢氯噻嗪、胰岛素+葡萄糖→低血钾②禁与钙剂、肾上腺素等合用⑵治疗：①立即停药补钾(可阻滞强心苷与酶的结合)，但严重传导阻滞者禁用。②应用抗心律失常药：③地高辛抗体Fab段或依地酸钠1-2g+10%GS-250ml。【给药方法】⑴全效量：

①速给法：适用于病情较重且2周内未用过强心苷者，24小时达全效量。

②缓给法：适用于轻中度心衰，3天达全效量。⑵维持量：地高辛0.25-0.5mg/dpo.1.传统给药法

2.逐日衡量给药法地高辛小结1.简述强心甙的基本药理作用？作用机制：抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶。药理作用：正性肌力作用；负性频率作用；利尿。临床用途：①慢性充血性心衰②心房纤颤、心房扑动③阵发性室上性心动过速。2.强心甙正性肌力作用的特点有哪些？①加快心肌收缩速度，收缩期缩短，舒张期相对延长②增加衰竭心脏的心输出量③降低衰竭心脏的耗氧量3.强心甙的中毒表现有哪些?如何治疗？

中毒表现：

①胃肠道反应：恶心呕吐、厌食

②中枢症状及色觉障碍（黄视绿视复视）

③心脏毒性：各种心律失常。治疗：1）立即停用强心甙；2）补钾

3）应用抗心律失常药：快速型心律失常可用苯妥英钠、利多卡因；慢速型心律失常可用阿托品

抗CHF练习题1.强心甙治疗慢性心功能不全最主要的作用是

A.正性肌力作用B.负性传导作用C.负性频率作用2.强心苷的主要适应症是

A.室性心律失常B.房性早搏

C.慢性充血性心衰D.房室传导阻滞3.心衰时用强心苷和氢氯噻嗪时应注意

A.补钾B.禁止补钾C.补钙D.禁止补镁ACA4.目前认为强心甙的作用机制主要是

A.激动β1受体B.阻断M受体

C.抑制Na+-K+-ATP酶D.激动Na+-K+-ATP酶5.强心甙毒性反应中的严重不良反应是

A.心脏反应B.中枢反应

C.视觉反应D.胃肠反应CA1.思考题：普奈洛尔对心肌有抑制作用，为什么可以治疗心衰？2.抗高血压药物的分类有哪些？3.硝酸甘油和普奈洛尔为什么可合用？减轻心脏负荷药轻度可用氢氯噻嗪；重度可用呋塞米氢氯噻嗪

作用快强短利尿消除缓解水肿症状扩张血管(小A）心脏前负荷心脏后负荷抗心衰(轻中度)急性或重度心衰（急性肺水肿）呋塞米一、利尿药血容量V淤血

舒张小动脉和小静脉→↓心脏前后负荷→改善心脏泵血功能、缓解肺淤血。主要用于其他药无效的难治性心衰。的确能降低病死率。血管扩张药血管扩张药种类1.舒张小静脉：

硝酸甘油等→适用于肺静脉高压，肺淤血明显者2.舒张小动脉：

肼屈嗪→适用于外周阻力高，心排出量少者3.舒张动静脉：

硝普钠、哌唑嗪→适用于肺静脉高压和外周阻力均升高，心排量明显降低者肾素-血管紧张素系统抑制药一、血管紧张素转化酶抑制剂

ACEI不仅能缓解心衰的症状，且能降低CHF的病死率和改善预后，并能逆转左室肥厚，防止心室的重构，现是治疗CHF的主要药物。

常用药物：卡托普利、依那普利等。作用及机制：1.ACEI使ATⅡ含量降低能降低全身血管阻力，增加心排出量；降低左室舒张末压及容积，改善心舒张功能；降低肾血管阻力，增加肾血流量。

2.缓解或逆转ATⅡ所致的心室重构和血管重构二、AT1拮抗药：氯沙坦、缬沙坦等1.选择性阻断AT