髌骨骨折-电子病历模板

中国人民解放军总医院病案纸过去史：自述既往体健。否认相关内科疾病病史，否认药物及食物过敏史，否认手。否认烟酒等不良嗜体格检查中国人民解放军总医院病案纸膝关节正侧位片(2006-6-7最后诊断:初步诊断:-7病程记录4.膝关节正侧位片(2006-6-7301医院)：左髌骨粉碎性骨折，分离移位。2、治疗：骨折可以保守治疗，行手法复位、小夹板或石膏托外固定治疗。但是骨折中国人民解放军总医院病案纸(1)血常规.2006-6-7(2)凝血三项2006-6-7(3)心电图2006-6-7(4)血型2006-6-7(5)尿、便常规2006-6-7(6)生化2006-6-72006-6-8患者一般情况好，生命体征平稳，大小便正常，饮食可。述夜间不能入睡，伤部疼痛，给予对症治疗。Xxx经治医师查房指示患者诊断明确，积极完善术前检查择期手术。黄雪石患者一般情况好，生命体征平稳，大小便正常，饮食可。述夜间不能入睡，伤部疼痛给予对症治疗。Xxx主管医师查房指示患者诊断明确，有手术切开治疗指征，各项化验检查结果提示无明确手术禁忌症，积极手术。黄雪石中国人民解放军总医院病案纸手术适应证及禁忌证：骨折移位明显，有手术切开复位、内固定手术指征，各项化验检查回报无明确手术禁忌症。术前准备：⒈常规术前检查已完成。⒉已反复向患者家属交代术中、术后可能出现之并发症,家属表示理解,同意手术并签字。⒊术前备皮。⒋术者Xxx主任。手术注意事项：⒈严格无菌操作。⒉操作轻柔,仔细,彻底止血。⒊骨折复位尽量达到解剖复位。⒋骨折复位避免暴力，以免再骨折。术后可能出现的并发症及防治办法：⒈各种感染：包括肺部感染,切口感染：术后应用抗生素,术毕冲洗并置引流,翻身扣背,雾化吸入可有效预防。⒉术后继发出血：避免损伤血管,止血彻底,引流通畅。⒊水电解质酸碱平衡失调：补液、营养支持及时复查钾、钠、氯等,及时调整。⒋骨折移位。⒌内固定折断。⒍骨折不愈合或延迟愈合。黄雪石讨论参加人员：梁雨田主任医师，唐佩福、陶笙、郭义柱、张群、梁向党副主任医师，崔赓、陈华主治医师，许猛医师，所有研究生、进修医师、轮转医师及实习生首先由经治医师汇报病情及术前准备情况(略)。中国人民解放军总医院病案纸黄雪石髌骨骨折手术谈话记录1.麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命(另附麻醉知情同意。书)2.术中出现血栓塞或脂肪栓塞，出现昏迷，呼吸功能障碍，甚至危及生命。3.术中出现重要血管损伤，导致出血性休克，或引起肢体坏死而导致截肢。术中出现神经损伤引起不同程度的患肢感觉及运动功能障碍。4.术中出现重要的肌腱或韧带损伤需要进行固定而延长了康复时间。或术后出现骨中国人民解放军总医院病案纸年月日中国人民解放军总医院病案纸中国人民解放军总医院病案纸手术记录术前诊断：左髌骨粉碎性骨折术后诊断:左髌骨粉碎性骨折手术名称：左髌骨粉碎性骨折切开复位钛合金聚髌器内固定术麻醉：硬膜外左膝前部纵形切口长约8厘米，分层切开皮肤、皮下组织，髌前筋膜，并向两侧分离，仔细电凝止血，暴露出左髌骨骨折端，见髌骨粉碎性骨折，清除骨折端及关节腔内凝血块，将骨折端解剖复位，巾钳临时固定，把钛合金聚髌器放置于冰水中使之内固定。透视检查骨折端对位良好，关节面平整。活动膝关节见固定牢靠后，生理盐水冲洗伤口，放置引流条1根，逐层缝合切口，外敷无菌纱布，术毕。手术顺利，出血100毫升，未输血，麻醉满意,术后病人安返病房。2006-6-11术后病程记录今日在硬膜外麻醉下髌骨粉碎性骨折切开复位钛合金抓髌器内固定。术手术顺中国人民解放军总医院病案纸黄雪石黄雪石黄雪石2006-6-14黄雪石出院时情况：一般情况好，生命体征稳定。疼痛消失，切口愈合好，未拆线。术后中国人民解放军总医院病案纸黄雪石中国人民解放军总医院病案纸2006-6-15门诊出院记录脊柱及双上肢、右下肢无异常。生理反射正常，病理反射未引出。膝关节正侧位片 (2006-6-7301医院)：左髌骨粉碎性骨折，分离移位。入院诊断：左髌骨粉碎性骨折