科室医疗质量管理制度

科医量理

科室医质控制小工职责科室疗小工责一在任的领和质的下负责科室护量控工作，份终末病历科主和责控。二对医疗文的写按进行检（、处单、报护理并做好量。三、执核制况查四、各度行进。五对中发现问及告任并提改进见六、期本室段量，总结纳对需进内出见报科主批科任落七定院质管反本质作进行况对医疗规制及规成后果事件写面材及上医管理员会质控员责

质控职一、在科主、士的领导下责科医疗质检、评判和分析科质员负责本室、使用，其检证印件备二临质重点：科室各文件书写质用及治疗的性协助科主任、护士督医质制促做医的作及各疗方案实施并科任护科质管阶段存的，提改三、技员注种规，报告填，仪器准正，护否及性是否常。科质本室量控检范记每度一次质小结每总。四质每季度科公次质量检情提改进医量的整建议督查医院于高质整改意及科质见落况五向管科汇科质理情况及

控工改医疗质管委员会议度医疗量会议一．疗委会召2-3次，全面彻持改研工二会由量管会主主全参加三会讨分析疗质现协决有医题，防范、理疗故方面的重事。定期向全院报重护质量情和医疗质监检查工制医疗量工制一各室疗质小组，周定期或不期对专量行对医护人的理知操情月核做事先制，节控制期对本科的医疗理评发现题时正求检时按疗护质检准进行条。

二院疗质量查组定不定期织科交查负责院室各专进行量根出问所室提出改建在一期督察改否实科见议，则务科协解决。三每长行政房全专疗质量行不期四医量管理员负出争议医问题行性并提改罚意见院领讨医疗质和全教育度医疗量育度一保疗质量全保民健康的要措而疗质安教保质量全的提须强安工二医科护理负对医进行疗安教。主任、负责本医护员安教作三通定召开、护士长调加强

医疗量要通过题形式对院医人全识并过查督医规医规行行，根据评奖并以医护人医疗全到钟。四、科主任护士长科开会议、题座科式组织人员学法律法诊规范医下提质量管理定家照提护人员医护员识技平医疗质控方案医疗量医量医院命线疗质量确医安全永恒主质年我做作使我疗有了明提高，我院节规医持续高本案一的通过学理，不断疗境，正常谨序，确保量安，

少医差，杜绝医疗事提高广员业务质；进医院平管理水平的不断高二、标通过院控方推提全员量意建明确的权相互监督制相互调质保系使医疗量管工制、标准、化设规范提医疗效率、我院医疗质达到级院平三、全及核、科级考理组织和控制体系，立医管员成质量制，临床医技科主任、护长控员组科制组由务长责务科护部质科感等责制全院相质管标标结合况关的工度及各各类人职各科合科工制订疗护常规并督贯执对疗护理、技功、学科研病实行全综

、级量监核体系，医疗质量查，院长组成由务科控、、护理等能室任，对临科技护考核各控小对本医行导形医疗质管理员，院质量检查核小，组三级量体。、量理委建立病案会、药事员染员会血会医疗故定员别相关事工作四、格制的落、法业，准入制度、器械特是械、新业、新目准入管理规各人员围跨业人。、行种诊理操作规医疗环节理，科主任、护士质小要真负责严一环量、项疗、规章制度实，重点核行况监。五健医感染度和染疫

报告度，染办坚解情，检查卫生标监认真实垃收集与毁工核传递报情检各管理作改见六定组医务习医卫法学业务识，好继续培养作，“三基“三严强训练到人，基”“严”作用贯各项疗业务活和质量管的七建缺管理度，个医严质关科任护士是科医护的第责；务人术陷案。医技室准，规范，作员是直接责人本帖藏要复以医疗质管实施方医疗量方临床室一内系适合所临科般质标、行疗卫律法规，，各

级各人行位模守各项章制，心度13条的落执行，极下的任、和士长室医疗质责任人加科室的理全员习培训作。3、院病历应合规范要求按中及病历书写范定内完病采实完整术规，格掌与鉴别医国标准，诊断应合《国疾》要。加强""训。严三级师下医生写上级医及时改对住三确病历组全科论，周未确织全会，需时织。、程录应定的时间应包括疾特、诊断依鉴别断内容诊疗划逻推性应强。划院30天以有院修改病有上级师疑危病诊亡病例论记和登记。甲级病案书写90%，中医书中医病历应90%西医人员

书医历≥60%使用药或成必辩证析治原方法新院人48小内须有师查房录上医查房析指意能导医查房病录后签确认。、项录内整无缺项合率应，治转率应90%以上床使率感≤10%。、院危重应早诊断，上级医查及到疗应安全理，对疗果有价录。一二线医师值运靠抢疗整，谈话录，整，时话录让患家签名。危重病抢救成功80%，医疗事为、定实可突发医疗预案和抢工全成员熟握预案按其行、救备及完好齐备查清理及补时用10、医嘱书按处管法》治方

案病中应有用药观内容，分析意。理用抗生素抗素级管理则求到用11、重病人知意权和隐权，告知义务记及字齐，检查治有情意书有方见签字操规，详实12严格执传染法做传病隔治疗上要漏为13各项检合理，病程录要检项目必明对主查结果有析意和记。14严格按保和定因情要自药品检告患重和。15主任帐全记录完整，内控有方有作记有改意有结医院医质管理与核则一、疗量管理（一

基础量基管医院人源、财管理、医的理制医设、医疗设

备、业技、品应、后保、息面的管，量理基环1、制建：建立（工作度岗位职责）疗操作技、规（流程4）考、源理：一级甲等和我院规，置排员，理、效务充动积。、床线：科、护理室、产物后科、供等室、入到一，服务临坚下收、捷适服让病人满挂号交时检查完诊病人看完抢病脱不下设院箱意见意见，为员，有服药，为病人导，开提，洁的舒适境（二

环节理医务用医疗为患者高诊断治体出医务的提过时很难对服务进检查即格校对，因节质量响到

疗质且疗服是人，务过程中出不合可重果难，，环节量重。、觉行好职责。全人员都有己责，必须觉行，则为位不胜位个岗人员行环质理环自履职自接院科级检，科要经展履教、室量管科室质量节管理的间、节，时现纠医疗过中题。科主、护长科室质量管负狠落

抓节中的环和弱⑴、抓二级行房、会诊、例论手审批转分收制彻。⑵、好对作⑶做危重病手期和殊人的管理。⑷、好床血确保血全⑸好诊救作，急诊科应、员、备品情时

⑹抓值节假日值技力要证，做好接书经常机查（别节假夜）岗况⑺、好历写，及客准书写，上级师签，归善，归档例、回则阅⑻做沟通工一面医沟工作并做好话，面做内下、室间同之工作，确保质的决定及时行，作上能，确工正常运转。⑼、施缺管止差事发。⑽、证岗严准入⑾好色室重室质管，高断、疗⑿在疗进程下个环有任监督上一工，生划价错、处差错，医务对正，严禁由病人跑路⒀病出时帐对内核禁止人工，病跑()终医量

单管理：（1、确定单种能映医室疗作重心选多发疾顺列种为单种炎剖。（2、范诊疗方案（3定治愈转、死亡、疗用。（4、分析与价是为纳标，合诊疗范，愈好转、平均疗用否到目标，找出问进、价，每度次并督整2、量指标管医量指标年下各科，结，医量标院、科分别统计实月报、半年、，要月报行定评价别是指“三日确率”、入诊断合率”“术术后断符率”、危人抢成功率”“愈好转率”、“无手切口率、“医生率、“率等点考二、医质控制

医疗量依所息使机构作人的保允围分础质控制、程质、医疗终质控方法，质组责质。医疗量为高服提高疗中和效率取的各措施医质改进是改分制实改方改效

医量控制责（1上级医护师责对级医护师医疗质的与改（2、科室主任（士室理小负责全理量促整（3、院质控部门医、理部、勤设）对室医及医、备进行质的、控制。院务副院长负安检。

疗控目：时现量题，督促改疗量。

医控的方（1上级医护师过查、讨、检查病等随下医护师行检查

和控。（2、科主任护长和科医疗理小通过房病讨、检、检工作和常掌情定期定对的理质进行查（3医质部门通过常握、机查、期合各行（4、检查是量制手过发题分析、评、进改，质改而提高和确质（5、采取缺管，予登。疗质量制统计科统到。（6严管，科学化做到管理，教整为，量。（7环管理平时与查为，终未量期查。

不医疗服处：（1医人接或间接患服时违反相制或操未满患者院室工员或，引起诉医纠，甚故或控制员为合疗

（2、合格医疗服处序①科任护、室控人上（护）师发不服应及指事人的误，提出批教，予以纠正止合医疗服的成良。医部发现不医疗服或平常解合医务应室质控制组指具有性合格医服务过、会科室晨，规则举培班等正教，踪检。②对合医服登记，按事登记报处处。③医质控部床医技其部门应对不格分查找响素，止次发。④对合医服人和室按有关规定处。⑤当院量制到病投要求科室责人，找原因纠，处办法3日内交回对纠正和处理法执行情况由控。⑥患提的疗，科责待以

登记，内容关调核查原因给释并调。突发公卫事件应预突发共应预根据华国务定、的公共生条中华人共国染病防法》及中人和国防法施办，特本预案一设突事件理领小医担任指负责医突共件应处理统统指实追。二领小下设，有医院门负责人组成立疗消疫、专家技、后安全、想宣个一应队。院各行主各科及门自职责围内好的关。三、项遵原预防主常不的方针，靠一领反及时，施断，合则四、立制

（有列一的在立即医管部报发或可能发传染发流；、类染病类传染病病、肺炭的原带及病、者能发重大食物毒事件；发或发现群疾病；发毒物品、源物丢的（发乙病病病原携者疑病人在事后向主管门（发丙病病病原携者疑似病在件时主管门五、医处护理部、部院室责突发事件日并确监预统的正运行六医期组织务员突件应急理相知的训练七任单个发事不隐缓报、谎报者隐、、

八接告后指部当力报告事调查实取，采必制措施，时告调情是启发急。九突件应急案动个人员须即到规服指统、。十应预启动，室有指各职部门科；权科室仪、公室急宣中公单独班、专部，有部拨电话传真录设。十一应案启后有人无条服从挥室调安十二应案应根事变施中现的题、充十三、发现传不明原因的体性病大食和业事示上卫生政制相技规范控制施十四、中发传的似例，当2日内确断十五甲染病乙传中疽的人病携者以的病死后，体

其所科毒理理即。十六甲染病乙传中疽的人、原及似人死，应区器及物进行终消毒。十七部应密，相互协恪职积极合部的。十八医及组、培队人，适接替一十九医停场留必要的位通，由卫处责挥辆二十附案语如、共生事指突然发或者可公严重损重大传病疫情、不明病、物和业毒以其响众的、病、疑染病病人中华人染法规定的传染诊断标》疑病、带：指病原体无，但能排病。、指一个地区，短然发

生一传染病人、指个地种传染病著超过该历发率。二十、发之施突发事应预案细突发件细总则第为有、及制和消突件的害障医广职就身体康与命维常医疗秩，据《华人共病治共生件应条，定预第本案发事指突然生成或能及院健环安全正常疗损的传情群性不原、食物和业毒、院感爆、素漏重医事水电医疗设等质故、灾火灾、台、地震战、、恐怖件及他严重响众健、及常秩件第突事急处作，应循

管理防为、培训、演、平战结合常不的方贯统一、责及时对快反、措施科处、调合的第在发应急过程中有责任不行位责指调、谣言扰序危众行，按《华民共染病治公共卫事例和院奖条》关规处犯的法事。第医各门应各自的责防治发的学建发事件急调现场护、染源卫防、测检监检查所资、备、施技术人储做到备患，患然。需医财算第对加件应理的工人应根国定予补健，并根其相的。组织理抢救制度

抢救制度第：为保证重病人能时有效的疗救成，制第：各各类人员要熟肺复苏技急科重房其涉重科人员要急救医理论和救第：医建立急救、抢应对社会发小队成院急抢小组小握救理救，保持讯各配备急救救设备和日检查，确保完。救品要每日清，确抢救品内数足补第：急、各必须设置抢救室不用途第条急危病严行责制，开放救通对病的进入优程序，命情，得因病钱等方面原延对的置抢时抢人定遵照种的抢救规、序。

第：抢的同设法与病取得联系尊人家的情取家属知情意紧情时情重行有创疗，同患属得系，抢救者可征医或班人员意后诊疗情病人家通报的家属的记录在历上。第条抢束，医应6小时内拒实记程急危重救的实施法急危症施法医院急对性与病急性作等发外害的作急病的与危重病种的科性救的杂性性和属性等点。对我院们按照层级负责的和科的制为避免疗重错保危重症人综救，保质疗，强化院和之的织，

实施序一、立，确职急危症救的管就按照务人不能工作位，通过综合组织协，大内救的。具体施、立决机构———以院长为组长业副急危重内综合治领院救治行策权和挥权。、与理部体职能办对医疗质医安全进行程控，综救治程协反馈和助理的作用。、补室技量不足，成立急危症专小为综合救高层的。、主与护、医技科为科室管层，责安排设备组织实综合治、作则是诊科、临医技科室一人组

二、好内救治质量各科主护士做基理内综救治成在负责内切救治动负挥所属门诊院级各类务执相关的护理工的职责各要善三负、急救规执班制通各习每周业每的查医质量比病评单病质量核多督人执行医项规章度和理抓好急症病人接诊检查、断会、疗疗评各诊疗护环三、挥，施救急救组是由技药等业领域经高级人负责院内合技保、家组的职责：在急危重症合小的领同参科内科急会、全诊院以及大指和参对重症病的综救、中后疗。

、家组的准则：依章制度和疗医工人发表专诊治见，过集体，最形综合救治方并严科室自政，行事各之间的学协救程中起十分要要求间会做到随随到不临科术医、药剂，勤间有务，确保救全候。四、重“”确疗全实施综要特意一个时间，“二”实“三个”到“四个到位”。即注节夜及接病诊易于忽的间；实医疗质量准；集体论人工的求诊原则结况统从制度与速实救做有关治要及时位诊护行为到位，疗安全管理及时位障施时五、立，格程急是院接诊患道关口各护员要常的间念，格

行急程，保诊、治及会诊、时急室班医护必须小时守岗全诊，熟练急诊救技能。、班师24小时在急诊室候外不得过而须向保安值护士通告去，护24小在急诊候诊，许一急患者直急诊就。危重患者就（1急症医院，保安即轮或车推抢（2值护士后立步单抢，如检生、、开通脉路知值班师（3值师须1分救，立即按操作序沉冷紧，护结合。（4必时线医师参抢二钟内。（5、如遇重情，知三，即启动应

急家小院急员钟岗，外成30钟到。（6患病救平稳后，至病房进一治疗、者接就不用挂号见处方或疗收室元。、症者就一律先抢疗、先检先用、后单、后费时行急诊金。剂放射、功科检验科等要力行先，头、快速具小时急电，值医护人接听，通知人岗，做好一切准备。或999救送院病人，急室专用登本登患姓名诊、时、护车号六、护，备药急诊各区抢及药是障功率基科到专专摆序使用便救作进、品：抢药要，定位放

专人期并记、检查记，以过期、械摆放，性能良用的心电机、压心电、痰、管管、加压球手等，人定查、记，题及修临床科、技科室量核细则项目科室管

内容质量记各种三考登交接

分值得分理出病人记

讨论、亡历记本2︻危人抢登本台帐︼

大房登本型会登本带教医疗投登本

︻新术、在职登分