用药安全与用药评价

用药安全1.掌握药物警惕的概念及工作内容。2.熟悉引起药源性疾病的因素。3.熟悉特殊人群用药。学习目标（―）药物警戒的定义

WHO将药物警戒定义为——发现、评价、认识和预防药品不良作用或其他任何与药物相关问题的科学研究和活动。

药物警戒不仅涉及药物的不良反应，还涉及与药物相关的其他……问题。一、药物警戒与该学科密切相关的内容还包括：

不合格药品；

用药错误；

缺少药物功效报告；

在科学数据缺乏的情况下扩大适应证用药；

急、慢性中毒病例报告；

药品致死率估计；

药物滥用与误用；

其他：与化学药品或食品合并使用时的不良相互作用。一、药物警戒（二）药物警戒的意义（了解）

药物警戒的意义主要包括以下几个方面：

①加强用药及所有医疗干预措施的安全性，优化患者的医疗质量；

②改进用药安全，促进公众健康；

③药品使用的利弊、药品的有效性和风险性进行评价，促进合理用药；

④促进对药物安全的理解、宣传教育和临床培训，推动与公众的有效交流。

一、药物警戒（三）药物警戒的重要作用

1.药品上市前风险评估→叫停！

如“仙牛健骨颗粒”2.药品上市后风险评估→撤市！召回！如“拜斯停事件”、“万络”事件

3.发现药品使用环节的问题→如“阿糖胞苷儿科事件”

4.发现和规避假、劣药品流入市场→如“齐二药事件”。一、药物警戒二、药物警戒信号

国际医学科学组织委员会（CIOMS）Ⅷ工作组2010年发表的《药物警戒信号检测实用方面》报告中，将信号定义为：

“来自于某个或多个来源（包括观察性和试验性）的报告信息，提示干预措施与某个或某类、不良或有利事件之间存在一种新的潜在的因果关系或某已知关联的新的方面，这样的信息被认为值得进一步验证。”一、药物警戒二、药物警戒信号（一）信号来源

1.被动监测

→自发报告体系（自愿呈报系统）

→我国目前采用的是以国家药品不良反应监测中心为首的全国药品不良反应监测技术体系，该体系是支撑我国药品不良反应报告制度的主要力量。

→优点：范围广、迅速、时间长；

缺陷：漏报、难以定量、不确定性。一、药物警戒二、药物警戒信号

2.主动监测

→定点监测和处方事件监测是两种常用的ADR主动监测方法。

→借助信息系统进行ADR信号的提取。

3.专业刊物发表的病例报道

WHO编发的《ReactionWeekly》，国内的《药物不良反应杂志》等多种医药类期刊均有ADR报道。4.其他：病例随访、登记等一、药物警戒二、药物警戒信号

（二）信号种类

药物警戒信号通过评价后，可将事前检出的信号归类为：

1.确认的信号

——有明确的风险，有必要采取措施以降低风险；

2.尚不确定的信号

——有潜在的风险，需要继续密切监测；

3.驳倒的信号

——并不存在风险，目前不需采取措施。一、药物警戒三、药物警戒的工作内容包括：

①早期发现未知（新的）严重不良反应和药物相互作用，提出新信号；

②监测药品不良反应的动态和发生率；

③确定风险因素，探讨不良反应机制；

④对药物的风险/效益进行定量评估和分析；将全部信息进行反馈，改进相关监督、管理、使用的法律、法规。一、药物警戒药源性疾病概念药源性疾病，是由药物诱发的疾病，属于医源性疾病的一种。

具体是指在预防、诊断、治疗或调节生理功能过程中出现与用药有关的人体功能异常或组织损伤所引起的一系列临床症状。二、药源性疾病（一）患者的因素

1.年龄因素（老、幼、婴）

2.性别因素（女性的月经期、妊娠期、哺乳期、避孕药的影响）

3.遗传因素

4.基础疾病因素（如慢性肝病、肾病患者）

5.过敏反应（过敏体质易出现药源性疾病）

6.不良生活方式（如饮酒、吸烟等不良习惯）

引起药源性疾病的因素3.遗传因素

例1，异烟肼的代谢酶N-乙酰转移酶，个体间差异很大。例2，苯妥英钠由羟化酶代谢。

例3，胆碱酯酶有遗传性缺陷的患者。

引起药源性疾病的因素（二）药物因素

1.与药理作用有关的因素2.药物相互作用因素3.药物制剂因素4.药物的使用

引起药源性疾病的因素（一）药源性胃肠道疾病1.消化道溃疡及出血：非甾体抗炎药、呋塞米、依他尼酸、利血平、吡喹酮、维生素D2.恶心呕吐：硫酸亚铁、抗酸药、丙戊酸钠、氨茶碱抗肿瘤药3.肠蠕动减慢甚至肠麻痹：抗精神病药、抗抑郁症、抗胆碱药、抗组胺药常见的药源性疾病（二）药源性肝病肝功能异常、药物性肝炎、肝坏死、肝衰竭等1.咪唑类抗真菌药：2.抗结核药3.HMG-COA还原酶抑制剂类药（他汀类血脂调节药）4.非甾体类解热镇痛消炎药：对乙酰氨基酚、吡罗昔康、双氯芬酸、舒林酸；5.抗癫痫/惊厥药物：苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平；6.麻醉剂：氟烷、异氟烷；7.血管紧张素Ⅱ受体阻断剂类：**沙坦酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等异烟肼、利福平、对氨基水杨酸、比嗪酰胺等（三）药源性肾病的药物1.氨基糖苷类肾毒性大小的顺序为：新霉素>阿米卡星>庆大霉素>妥布霉素>奈替米星>链霉素2.抗病毒药物核苷类中的阿昔洛韦：肾小管阻塞3.非甾体抗炎药（NSAID）：前列腺素合成障碍4.血管收缩药：急性肾衰5.顺铂：不可逆肾小管坏死6.含马兜铃酸中药:肾间质纤维化7.其他：如磺胺药、喹诺酮类、两性霉素B等（四）药源性血液系统疾病的药物1.再生障碍性贫血：氯霉素、NSAIDS（保泰松、吲哚美辛）、抗肿瘤药（甲氨蝶呤、环磷酰胺等）、甲亢治疗药2.溶血性贫血：磺胺3.粒细胞减少症：如氯霉素、磺胺、锑制剂、异烟肼等4.血小板减少症：如环磷酰胺、甲氨蝶呤等5.血小板减少性紫癜：利福平（五）药源性神经系统疾病1.锥体外系反应：氯丙嗪及衍生物、利血平、甲基多巴、左旋多巴、甲氧氯普胺2.癫痫发作：抗精神病、抗抑郁药、抗心律失常药、抗菌药、抗疟药3.听神经障碍：如奎宁、氯喹、水杨酸类、依他尼酸以及氨基糖苷类（耳毒性）抗菌药。药源性高血压：

药源性高血压在临床上分两种类型。

Ⅰ型药源性高血压：常突然起病，发作时除出现血压增高外，还伴有头痛、震颤和心绞痛等表现，症状一般持续数分钟至数小时。

Ⅱ型药源性高血压表现为逐渐起病，发作时除血压升高外，还伴有脑、心和肾脏等器官严重损害，严重时可并发脑卒中、心肌梗死和急性左心衰竭等，症状一般持续数小时至数天。（一）药源性疾病的诊断1.追溯用药史2.确定用药时间以及剂量与临床症状发生的关系3.询问既往用药史、药物过敏史和家族史4.排除药物以外的因素5.致病药物的确定6.必要的实验室检查7.流行病学调查治疗与诊断（二）药源性疾病的治疗1.停用致病药物2.排除致病药物3.拮抗致病药物4.调整治疗方案5.进行对症治疗治疗与诊断三、用药错误定义：药物在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。临床用药过程一般是指开写处方、转抄医嘱、药师调剂发药、护士或患者给药以及监测用药结果等用药错误的基本知识（一）用药错误的原因1.管理缺失2.认知缺失或障碍3.操作错误4.其他因素（二）用药错误的分级（9级）A级差错：可能造成差错（隐患）B级差错：差错发生未发给患者或患者未用C级差错：患者已用，但未造成伤害D级差错：患者已用，需要监测决定是否采取措施E级差错：暂时性伤害，需要采取措施。F级差错：伤害，需要住院或住院时间延长G级差错：永久性伤害。H级差错：危及生命。I级差错：造成患者死亡。用药错误的基本知识（三）用药错误的类型处方错误：在处方书写、选药、剂量、剂型、配伍、途径、滴速等方面发生差错。转抄错误：护士或下级医生在转抄医嘱的各个环节发生的各种差错。调剂错误：配发错误：药物品种、规格、数量、剂量、剂型，不适当的配制、标签、包装，配发变质、过期失效的药品。给药错误：护士、患者或家属给药错误监测错误：包括未检查处方的用药方案是否适宜、是否存在问题，未能根据患者或实验室检查数据等对药物疗效和毒性做出正确的评估患者依从性错误其他用药错误的基本知识（一）发现用药错误的方法1.自愿报告系统：2.病历审查：发现可能已发生的3.计算机监测：早期发现，及时干预4.直接观察用药错误的防范（二）预防用药错误的策略1.倡导和建立正确的用药安全文化（1）个人观：个人原因（2）系统观：系统问题而非人的行为失常2.环境与流程的优化与持续改进3.管理规范到位4.人员培训：新药新知识培训用药错误的防范（三）不同环节用药错误的防范措施1.开处方环节2.药品调配环节3.药师发药环节用药错误的防范（一）分类1.包装破损2.药品包装质量问题3.药品变质4.不合格药品混入5.其他问题：如中药注射剂颜色四、药品质量缺陷（二）药品质量缺陷识别1.合格药品外观性状要求2.药品外观检查方法（三）药品质量缺陷问题防范1.药品运输环节2.药品储存保管环节3.药品调配环节：坚持核对制度4.落实药品召回5.建立跟踪药品质量信息机制，及时发现问题药，及时采取措施（四）药品召回问题药品，退回供应商（1）确定召回：质量安全管理小组（2）实施召回：质量部负责（3）药品收回：药剂科收回，统一退回药库（4）药库接收：单独存放，上报处理用药评价1.掌握治疗药物的评价。2.熟悉循证医学与药物治疗。学习目标药物临床评价的定义

是对药品在治疗效果、不良反应、用药方案、贮存稳定性及药品经济学等方面进行实事求是的评估。药物临床评价的两个阶段：上市前药品临床评价上市后药品临床再评价一、治疗药物的有效性评价

二、治疗药物的安全性评价

三、治疗药物的药物经济学评价

四、治疗药物品种的质量评价治疗药物评价1.新药临床评价的分期

①上市前药物临床评价阶段

——临床试验Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。

②上市后药物临床再评价阶段

——临床试验Ⅳ期。治疗药物评价分期阶段目的试验对象样本数Ⅰ期初步的临床药理学及人体安全性评价观察人体对新药的耐受程度和药动学，为制订给药方案提供依据健康志愿者20-30Ⅱ期（多中心，3个以上医院）治疗作用的初步评价阶段观察对患者的治疗作用和安全性，为Ⅲ期研究设计和给药方案确定提供依据目标适应证患者多发病≥300例；主要病种≥100例Ⅲ期扩大临床试验阶段（批准试生产后）进一步验证治疗作用和安全性，评价利益风险关系，最终为新药获批提供充分依据目标适应证患者Ⅳ期作用。上市后药品临床再评价阶段考察药品在广泛使用条件下的疗效与不良反应；普通及特殊人群常见病≥2000例2.新药四期临床评价的局限性

（1）病例数目少；

（2）观察时间短；

（3）特殊人群未纳入；老年人、妊娠及哺乳期妇女、婴幼儿及18岁以下未成年人，以及肝、肾功能不全的人群排除在外，

（4）考察不全面；

（5）管理有漏洞。3.上市后药品临床再评价：

药品批准上市并不意味着对其评价的结束，只表明该药品具备了在社会范围内使用的条件。

包括临床试验完成的“新药”，也包括所有在市场上销售的药品（“老药”）。

药品上市后再评价主要遵循循证医学的方法，故具有如下特点：

①实用性和对比性：

②公正性和科学性：

强调采用循证医学的手段进行评价，不能单凭经验。4.循证医学与药品再评价“循证医学”，即靠证据说话，客观研究结果为依据

——药品再评价的方法论。

循证医学的核心思想：是医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据。

循证医学的实践：既重视个人临床经验又强调采用现有的、最科学的研究依据。

循证医学的证据来源——主要是随机对照试验和荟萃分析。

大样本、多中心、随机、对照、双盲的临床试验是评价一种治疗方案的最佳方法，也是该方法有效性和安全性的最可靠的依据。二、治疗药物的安全性评价（1）药品上市前的安全性信息——有局限性

包括：药品的毒理学、致癌、致畸和生殖毒性，不良反应、禁忌证等。（2）药品上市后的安全性信息——动态、全面

包括：特殊人群用药（妊娠期、哺乳期、儿童、老年人、肝肾功能损害患者等），药物相互作用，药物过量及人种间安全性差异等。三、治疗药物的药物经济学评价

（1）药物经济学定义：

是通过成本分析对比不同药物治疗方案或药物治疗方案与其他治疗方案的优劣，设计合理的临床药学服务方案，保证有限的社会卫生保健资源发挥最大的效用。

三、治疗药物的药物经济学评价（2）药物经济学评价方法：①最小成本分析：为总体医疗费用控制和医疗资源优化配置提供信息，费用+治疗效果；②成本-效益分析：费用（货币），评估经济性③成本-效果分析：量化的治疗效果；延长生命④成本-效用分析：生命质量，即患者满意程度（QALY）四、治疗药