医院评审院感组检查手册

三级医院评审院感组检查手册顺邦感控2015-10-三级医院评审院感组检查手册一、院感组检查人员及分工安排1、院感组共两人检查，检查时间为二天半2、检查范围：内科（血液科、消化内科）、外科（骨科、乳腺外科移植烧伤科母婴同室）、手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、供应中心、腔镜中心导管室口腔科产房性疾病科微生物、医疗废物处置中心、病案室或信息科、医院管理科、人事科、医务科、护理部、质控科、科教科。3、两人分工：甲：医院管理科、手术室、重症医学科、新生儿、血液净化中心、供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、性疾病科、医疗废物处置中心。乙：医院管理科、内科（血液科、母婴同室）、外科（移植、烧伤科）、微生物、病案室或信息科、人事科、医务科、护理部、质控科、科教科。二、时间安排1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙两人共同检查医院管理科；2、第一天下午和第二天上午：两个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；3、第二天下午：两个人核对相关统计指标（包VAP、UTI、CRBSI、SSI、MDRO、洗手正确率及依从性等）；4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目；4、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。三、检查内容1、第三章患者安全第四节、执行手卫生规范22、第四章管理与持续改第二十节医院管理与持续质量改进18项，其中条款项。四、检查方法1、临床科室：现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同时，是否洗手或手，计算手卫生依从性。检查资料医院耐药菌病例登记本院感相关知识学习培训记录，医院管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录本科室重点环节重点人群与高危因素的、相关风险评估、各种 、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气机保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。检查制度：包括科室医院预防与控制、等现场检查手卫生设施速干手剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性措施；医院感染预防与控制、制度执行情况，病区医师、护士配备及岗位职责履行情况医院病例监测及报告情况，重点部位医院防控措施情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口等预防控制措施情况等。现场询问随机询问医师护士等医院工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院制度、医院诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院防控、医疗废物分类及处置、手卫生、、职业防护等院感相关知识掌握情况。检查现查阅运行5份了解医院表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。追踪检查：追踪检查之一：医院监测指标体系：选取医院病例（没有病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院诊断标准、报告程序、时限→医院管理科核实指导记录→核实医院汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门记录→与医疗质量挂钩资料。追踪检查之二：医院暴发流行处置：选取医院病例（没有病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院暴发相关概念→医院暴发演练相关资料→暴发及处置预案→医院小组会议记录→医院管理科、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。追踪检查之三：多重耐药菌（MDRO）医院管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的→暴发及处置预案→医院有无相应的制度和培训→主管部门记录。追踪检查之四：重点部位医院防控：在运行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病例→查病区医院登记报告本→询问床位医师对相关知识的知晓率→检查记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的→查医院是否有相应的规定→查职能部门有无记录。追踪检查之五：Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用选取Ⅰ类手术切口现抽查３０－５０份归档，统计Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用率），现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和→有无培训制度及情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无记录→科室对存在问题的改进措施。追踪检查之六：人员培训：查看近3年医院培训计划→随机其中一项内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。2、手术室：现场抽考：抽考2人外科洗手法，计算洗手正确率。检查资料：除临床科室资料外，还应检查：本科室重点环节、重点人群与高危因素的、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气机或层流净化设备等保养记录，外来器械登记等资料。检查制度：除常规制度外，还应检查：空气净化管理与维护、外来手术器械管理、无菌医疗用品管理、手卫生、无菌技术操作规范、灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、职业安全防护制度等。现场查看：手术室的设置、流程和布局、设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手剂配备及外科洗手正确情况；医院预防与控制、无菌技术操作、制度等执行情况；及无菌物品管理、外来手术器械管理、手术器械灭菌质量、空气净化管理与、医疗废物分类处置等。现场询问手术室人员配备手术台次护士长护士等医院工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物使用情况，外科手术切口等预防控制措施情况等，职业防护、消效果及环境卫生学监测方法及结果判定，医院制度及相关知识掌握情况：2-5份手术，查Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物使用情况、手术器械灭菌质量及追溯管理、SSI预防控制措施管理情况。追踪检查：追踪检查之七：环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、剂使用、浓度配置等→追查科室相关措施的→医院有无相应的制度和培训。追踪检查之八：SSI预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及情况→了解医院有无培训，是否有培训效果考核→查看科室培记录→追查相关制度的情况→查看医院的督查记录。追踪检查之九：医用耗材、产品管理：随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材、产品→查物资设备部门对无菌医疗用品登记、索证、质量检验、、等管理情况→医院管理科审核记录、质量验证→物资设备部门对医院管理科监督检查问题的整改资料→使用科室保管、使用、无害化处置情况。3、供应中心（CSSD）：现场抽考：抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率。检查资料：CSSD卫生厅验收合格证专业人员培训、各级给类人员及各个工作区域岗位职责、本科室重点环节与高危因素的、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、各种 灭菌效果监测结果登记，灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气机保养及累计时间等记录。检查制度：包括科室医院预防与控制、 量管理及其监测、质量追溯、器械管理（包括外来器械）、备管理、持续质量改进、设备故障紧急处理预案及突发应急、工作人员职业安全防护等制度。现场检查：CSSD的分区、流程和布局、 灭菌设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手剂配备及洗手正确情况；从回收到等各个环节操作情况；对重复使用器械100%集中供应情况；物品、外来手术器械、灭菌物品、重复使用器械等管理质量；灭菌包规格、包装、、灭菌质量监测、供应中心相关规范、医院预防与控制、制度执行情况等。现场询问：CSSD人员配备、医院实际床位数；护士长、质控护士等医院工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，各区域工作职责及操作规程，、消毒、灭菌方法及其质量监测，职业防护，医院制度及相关知识掌握情况。追踪检查：追踪检查之十：职业防护：现场查看CSSD口腔科、性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无记录。追踪检查之十一：外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD登记→在CSSD→→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。4、重症医学科：（（1）同一般病区检查内容和方法检查资料本科室重点环节与高危因素的相关风险评估、风险管理计划与实施进展、医院、耐药菌病例登记本，紫外线灯或动态空气机或空气净化设备保养及累计时间等记录，。检查制度包括科室医院预防与控制医院病例监测与报告、医院暴发流行报告与处置、重点部位及耐药菌医院防控措施及操作流程、环境清洁和物品管理、探视制度等。现场查看：ICU的设置、流程和布局等是否符合要求；手卫生设施、手剂配备、洗手正确情况；环境和物品管理；VAP、CRBSI等重点部位以及多重耐药菌医院预防控制措施情况；及无菌物品管理、医院预防与控制、制度执行情况等。现场询问：ICU人员配备、床位设置等；医院工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、VAPCRBSIUTISSI等重点部位医院预防控制措施，多重耐药菌及性疾病措施，医院制度及相关知识掌握情况。查阅运行5份了解医院表填写Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院诊断、有无漏报、病原菌送检等情况，手术器械灭菌质量及追溯管理，SSI、MDRO等预防控制措施管理情况。追踪检查：追踪检查之十二：VAP等重点部位管理：随机选取使用呼吸机、留置导尿管、中心静脉留置导管、多重耐药菌等的：检查是否符合插管指针→询问呼吸机相关性、多重耐药菌等防控知识→防控措施的→对ICU的记录等。5、导管室管理：同一般病区检查内容和方法。现场查看：导管室的布局设置、流程、放射防护、手卫生设施配备等，导管及无菌物品管理、手术器械灭菌质量。现场询问：同手术室。：同手术室。6、血液净化管理：同一般病区检查内容和方法。检查资料卫生厅验收合格各级各类人员的资质证书、工作人员定期体检并接种 记录和报告单、本科室重点环节与高危因素的、相关风险评估、风险管理计划与实施进展各种质量监（环境物体表面手卫生透析液透析用水等）记录和报告单。检查制度：包括科室医院预防与控制、医院监测和报告制度、 、透析液和透析用水质量监测、用品的管理度、医务人员职业安全管理、血透室医院管理标准操作规程等。现场检查：血液净化室的建筑布局和流程，手卫生设施速干手剂配备及正确使用情况，导管相关防控措施落实情况，床单元及物品一人一用一更换情况，阳性患者隔离透析分区及物品固定使用管理，水处理设施管理，医疗废物分类收集处置情况、医院预防与控制、 制度执行情况等。（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）方法及结果判定、用品的管理、职业防护、医院制度及相关知识掌握情况。检查现：5份：查疾病标志物定期检测报告单等。7、腔镜中心同一般病区检查内容和方法。检查资料卫生厅验收合格各级各类人员的资质证书、本科室重点环节与高危因素的、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、使用的灭菌产品证件、各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、内镜灭菌效果等）记录和报告单。检查制度：内镜灭菌制度、内镜消操作流程等。现场检查：科室布局流程和功能分区、内镜及附件数量与接诊数是否相适应、灭菌等必备设备是否满足诊疗需求、灭菌操作规范执行情况、防护用品配备及使用、医院预防与控制、制度执行情况等。现场询问：本科室重点环节与高危因素，内镜灭菌操作流程及质量监测方法、职业防护、医院制度及相关知识掌握情况。8、新生儿科同一般病区检查内容和方法。现场检查：新生儿科设置、流程和布局等是否符合要求对高危新生儿有无保护性措施；手卫生设施、手剂配备、洗手正确情况；环境和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁执行情况是否符合要求、医院预防与控制、 制度执行情况等。现场询问新生儿床位数与人员配备本科室重点环节与高危因素临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率环境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁方法、空气净化管理和、医院 制度及相关知识掌握情况。9、病科管理：同一般病区检查内容和方法。现场查看：发热/肝炎/肠道门诊、传染等的建筑设计和服务流程是否符合及医院防控要求，本科室重点环节、重点人群与高危人群、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、速干手剂配备和使用情况、医务人员职业防护和医疗废物处置情况，突发传染病应急预案、医院感染预防与控制、制度执行情况等。现场询问：本科室重点环节与高危因素，传染病防控法律和医院防控相关知识。10、口腔科同一般病区检查内容和方法。现场查看：科室设置、布局流程是否符合及医院防控要求，手卫生设施、手剂配备、洗手正确情况，等口腔器械灭菌方法是否正确，医务人员职业防护及防护用品使用情况、医院预防与控制、制度执行情况等。现场询问：本科室重点环节与高危因素，口腔器械灭菌方法、职业防护及防护用品使用、医院制度及相关知识掌握情况。11、产房同一般病区检查内容和方法。现场查看：设置、布局流程是否符合及医院防控要求，手术器械灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院预防与控制、制度执行情况等现场询问：本科室重点环节与高危因素，手术器械灭菌方法、职业防护及防护用品使用、医院制度及相关知识掌握，胎盘、死婴等管理和医疗废物处理。12、微生物同一般病区检查内容和方法。检查资料生物安全制度多重耐药菌监测等进行培训资料本科室重点环节与高危因素的相关风险评估、风险管理计划与实施进展、微生物室对临床常见分离细菌菌株及其药敏情况、耐药性监测、趋势、总结、分析资料，以及向医院管理部门和医护人员公布资料。现场查看：工作区与生活区严格分开，清洁区、污染区标识明确，设置门禁开关，有生物标志，手卫生设施、生物安全柜安置的位置等符合规范要求；采血是否做到一人一针一管一巾一带医务人员职业防护及防护用品使用情况；废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高废物处置情况；设备是否满足对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性检测的需求，报告系统是否能够及时将多重耐药菌阳性结果报告临床科室。医院预防与控制 制度执行情况等现场询问生物安全临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、职业防护及防护用品使用、废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高废物处置程序、本科室重点环节与高危因素，医院制度及相关知识掌握情况。13、医院管理科：现场抽考：抽考2人六步洗手法、岗位职责、本院重点环节与高危因素，医院暴发及处置相关规范等医院制度及相关知识掌握情况检查资料：①医院管理文件及会议记录，三级网络人员，工作岗位和各级各类人员职责，专职人员岗位培训、科长技 ，医院五年规划或近期工作计划②对临床科室医院管理工作指导的计划安排表医院感染监测 、计划和 ，前瞻性、目标性监测、现患率等总结、分析反馈，对医院病例核实指导记录，追溯汇总数据准确性。③有全院各类人员医院管理知识的培训记录等④对重点部门等督查记录对灭菌效果及环境卫生学监测资料，不合格原因分析、存在问题、改进措施和效果评价。⑤对多重耐药菌病例的监测、监督检查记录反馈、干预及控制效果评价，定期发布的细菌耐药性监测信息和趋势，多部门共同参与多重耐药菌管理合作管理工作记录资料⑥本院重点环节、重点人群与高的、管理与监测计划、相关风险评估记录、风险管理计划的实施进展，监督查记录、反馈、结果与分析，难点控制、改进措施与效果评价SSI手术风险分类年手术量切口率监测数据结果与分析。⑦手卫生依从性临床对手卫生知识知晓率的培训、督查、监测、分析、总结、反馈、干预及效果评价。⑧医院暴发相关监测、、分析及总结报告、演练脚本等演练相关资料，⑨定期对监测信息分析、反馈、公布，对医院风险、医院率及其变化趋势和改进工作建议。上报质控中心的监测资料是否及时⑩使用无菌医疗用品、药械和设备经过医院管理科审核资料。检查制度：医院管理制度，细菌耐药监测及机制，围术期抗菌药物预防使用管理、ＳＯＰ、对临床科室医院管理质量督查制度医院暴发报告流程与处置预案，多重耐药菌医院预防与控制，全院和重点部门的与隔离工作制度、医务人员职业报告及处理制度等。现场查看：按照卫生行政部门要求的上报医院监测信息系统；医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高监测及分析工作平台；监测设施配备是否符合要求，监测资料是否由计算机进行统计分析等。14、医务科、护理部、质控科、人事科、科教科现场抽考分管院、医务科、护理部药剂科、检验科、总务后勤等相关 控制医院工作职责，医院暴发报告流程和处置程序等。检查资料：①查医务科门：抗菌药物合理使用管理组织与制度、责任及分工、相关知识培训和考核记录、对全院考核情况及公布方式对全院