第四讲P波方向来源分析报告

.../三、常用心电图图像诊断基础知识〔一P波P波是心房的除极形成的波,在心电图上大多数第一个出现的波就是P波。通常所谓的P波包括窦性心律P波与异位心律的P波两类,异位心律的P波,包括起源于不同部位房性P波,交界区或心室逆传激动形成的逆行P波。严格起来房颤的f波与房扑的F波也属于P波的一种。下面我们一起对各种P波的特征及其意义进行分析。

1、P波方向与形态特征分析主要是从P波形态、方向、电压与时限去分析。明确什么是正常的,什么是异常的,异常的P波来自那里,以及异常P波图形的常见临床意义。本教案仅按照诊断要求编排分析。如窦性P波、逆行P波、二尖瓣P波、PtfV1值异常及肺型P波等。注意,这部分是一个一个讲清楚组成心电图的各种波与波段的基本知识,与介绍到的波与波段无关的其它诊断,暂时不详细讲。不然到讲诊断时,讲一幅图,逆行P不懂要解释一番,上斜型ST段有要解释一番,就会很被动。大家记住这些基础知识,到讲诊断时就好理解！下面先介绍各种不同类型的P波特征。

图3-1

各种P波形态图这些P波形态特征,在心电图P波描述时用得上！是必须懂的基本知识！特别是正向P波、倒置P波、正负双向P波、负正双向P波,高尖P波与低平P波等形态。注意一些比较特别的P波.如：电压低的M型P波,特别是浅又宽的很难看,在aVR导联呈浅的浅W型。这样单独大家肯定能看得出来,但是放到实际就难分辨了。这样的图在自动诊断的心电图机,一般电脑是无法诊断出来的。在网上我已经为大家解释了几例低平的M型P波〔aVR呈浅W型,本来属于窦性心律的,很多人诊断为房性心律。其次,这个表中举例的P波前半段或后半部分在水平线上或正向不明显。大家往往会觉得很奇怪。像介绍P-R测量时讲的图1-22

I导联P波初始部分在等电位线上占时几十毫秒之多！这些P波方向形态特征大家要熟悉！一看就懂,就不详细讲了！下面就详细解释各种P波！1

窦性P波

正常窦性P波较低钝,可以有顶部小切迹,但峰间距小于0.04秒。窦性P波的标准

1aVR导联P波倒置。2I、II、aVF、V4-V6导联P波直立。3正常窦性P波还需P波时限<0.11s,P波电压肢导联<0.25mV,胸导<0.20mV。4诊断窦性心律P电轴左偏或右偏时,aVR必需倒置,V5、V6必需直立。图3-2

正常窦性P波本图aVR导联P波倒置,I、II、aVF、V4-V6导联P波呈正向M型,峰间距0.04秒,V1导联P波呈正负双向,完全符合此标准,书本上介绍的窦性P波：1aVR导联P波必须倒置。2I、II、aVF、V4-V6导联P波直立。考试必须这样回答！如果问的是正常窦性P波,除了上述表达之外,还需答P波时限<0.11s,P波电压肢导联<0.25mV,胸导<0.20mV。临床应用上还要注意：窦性心律偶见P电轴左偏或右偏〔有学者不同意这种说法。诊断窦性心律P电轴左偏或右偏时,aVR必需倒置,V5、V6必需直立。由于心房除极方向是从右上向左前下,再转左后方向进行,所以正常窦性P波,aVR导联P波必须倒置,不能是正向、双向,或前半部平后半部倒置。V5V6导联必须正向。当然,符合这两个标准,需要排除右房上部近窦房结附近的房性P波。还有学者认为在左房后上部靠近右房的房性异位心律的P波也符合这个条件。P电轴左偏或右偏时,P波特征就不完全符合I、II、aVF、V4-V6导联P波直立的标准了。下面这份图就考虑P电轴左偏！图3-3

P电轴左偏这份图aVR导联P波倒置,V5V6导联P波正向,但II\aVF不符合正常窦性P的正向标准,而呈双向了！但临床上这样的P波,特别在心率在正常窦性心律范围的P波,一般都按照窦性心律诊断！由于右房上部近窦房结附近或左房后上部的房性心律的激动心房除极方向与窦性心律相似,所以大于160次/分的窦速与这些房速很难区分。只有12导联动态心电图,能看清楚阵速起始处是否房早引起。一般情况下鉴别难,意义不大。下面就是P电轴右偏的心电图图3-4

P电轴右偏本图I、aVL、aVR导联的P波均倒置。P电轴左偏的P波在I导联正向,III导联倒置。而P电轴右偏则是I导联倒置,III导联正向。具体算偏移度数与QRS的额面电轴是一样的,按照I、III导联P波电压的代数和查表得出电轴偏移度数。P波电压太低了,不好测量,实在要测量可以在放大10倍的情况下测量。这份图如何排除左右手反接？看I导联呈rs型,T波正向；aVR导联T波倒置,aVL导联无明显倒置。P波电轴左偏右偏,特别P波电轴左偏本身一般没有明显临床意义！肺心病的诊断标准里面关于心电图方面有这样一条：P电轴偏右,在+70度以上,当然包括P波电轴右偏了。P电轴左偏在临床上还是比较常见的。所以在心电图主导心律诊断时要懂得有这个诊断！2逆行P波逆行性P波<retrogradeP`wae>是指交界性激动或室性激动逆行传入心房所引发的心房除极波。因其激动的传导方向与窦性P波相反,故称为逆行性P`波。逆行性P`波的平均额面电轴在-60～-90度之间〔按Schamroth:-80~-100度,Rosen:-60～-80度,所以在II、III、aVF导联P`波倒置,aVR导联P`波直立,V1导联P`波可以直立或负正双向。逆行性P`波的平均额面电轴在-60~-90度,这样I导联的P波代数和就可以是正值或0。逆行P波来自房室交界区或者心室,也可以见于心房下部异位节律点。如何区分呢？一般认为若激动来自房室交界区,而P`波在QRS之前者,P`-R间期＜0.12秒。若P`波在QRS之后者则R-P`间期一般＜0.16秒。若激动来自心室,则P`波必定在QRS之后,其R-P`间期常在0.20秒左右。来自心房下部的逆行P波都在QRS之前,P-R通常＞0.12秒。图3-5

逆行P波1交界心律：本图aVR导联P波正向、II、III、aVF倒置,符合逆行P波。P-R间期＜0.12s,符合交界逸搏心律〔加速性。有的书本上讲交界性心律的V1导联的P波主要是直立的,但这个交界性心律V1导联的P波是负正双向的。容易与房性心律混淆。有人说是房性心律伴短P-R征,这点难以证实了。我曾在网上征求过大家意见,交界性心律时,V1-V6导联的P波都倒置吗？好象书本上也没有这样具体的答案。想象中从交界区逆行激动的除极方向是指向右前上转左后上方的〔房室结位于室间隔后下部右侧,冠状窦口之前,逆面P波电轴在-60~-90度之间。所以II、III、aVF导联P波倒置容易理解,全胸导联的P波都倒置怎么理解？交界区逆行激动的除极方向是指向左上方的,V4-V6的P波倒置好理解一些。但我看了很多交界早搏,不管逆行P波在前,还是在后,不少可以全胸导联P波倒置。如何理解？见下面图例。图3-6

逆行P波2交界早逆P在QRS前面全胸逆P倒置这里提前出现呈三联律的P`波在II、III、aVF导联的P`波是倒置的,aVR导联则正向。P`-R刚好0.10秒,符合交界性早搏的诊断,其胸导联全部P`波都是倒置的。图3-7

逆行P波3出现在QRS之后的交界性早搏逆行P`波交界早伴差传逆P`在QRS之后除V1的P清楚看出负正双向外,其它的P`波也是倒置的这幅图不会诊断室早吧？不是室早,QRS太窄、R-P间期太短了,R-P仅0.11秒,不符合室早逆传的R-P规律。但大于0.14秒后,QRS是宽的就难排除室早逆传了。其实室性搏动R-P间期也有很短的,我见到最短的加速性室性逸搏的逆传R-P都有0.12秒〔见下面附图,按照书本其鉴别分界点是0.20秒。所以不能完全照书本的！要自己注意总结,形成自己的观点。图3-8

逆行P波4室性逆行P波的R-P间期只有0.11~0.12秒：这份图你会考虑加速性交界性逸搏心律吗？说出理由。图3-9

逆行P波5室性早搏逆行P波R-P间期这份室性早搏逆传的逆行P波,R-P达到0.25s,逆P在整个胸导联都是倒置的。3

房性P波房性P波仅部分心房下部,包括冠状窦源的P波符合逆行P波标准外,其它房性心律的P波都不符合逆行P波标准。图3-10

逆行P波6冠状窦心律心电图本图为女25岁,健康孕妇心电图。I、aVL与aVR导联P波正向,II、III、aVF导联P波倒置,符合逆行P波标准。P-R0.14秒,符合以往说的冠状窦心律。这个图除I、aVL与aVR导联的P波是正向外,其它都是倒置的！与交界律只是P-R间期长短之差。注意这个图的I导联的P波,前半部分是在等电位线上的,时限约40ms。说明心房除极开始部分向量是垂直于1导联轴的,即该起搏点在心房下部房中隔右侧冠状窦附近。冠状窦性心律诊断要点：1.

P波呈逆传型。I、aVL与aVR导联P波直立,ＩＩ、ＩＩＩ、ａVF倒置,心前导联上P波多为直立〔有认为V1-V6导联P波都直立。P-R间期>0.12秒。2.QRS波群时间、形态正常；3.心率一般在50次/分左右。冠状窦性心律诊断不同的学者看法有所不同。但都认为符合逆行P波标准,I、aVL导联P波直立。与交界性心律鉴别要点是P-R>0.12秒。与左房心律鉴别要点是I、aVL导联P波直立。冠状静脉窦

简称冠状窦,位于冠状沟后部,开口于右心房,在下腔静脉与右房室口之间,紧邻交界区,房中隔,室中隔与心脏后壁在此相交,为右心房重要的解剖标志。冠状窦心律就起源于冠状窦口周围。

图3-11、逆行P波7左房心律心电图。左房心律的诊断标准：I、V6、II、III、aVF导联P波倒置,aVR导联P波直立,V1呈圆顶尖角形。P-R大于0.12秒。本图完全符合上述左房心律的诊断标准。注意：这里所说的左房心律,仅是前下侧壁源的,只是左房心律的一种的特征。实际上左房不同部位的异位起搏点激动形成的P波形态是不一致的。图3-12

逆行P波7左房心律的12导联叠加图这是前图的叠加图,该图显示V1导联P波呈圆顶尖角形。图3-13

房性P波1左房后上部的心律心电图这份图能不能说是左房后上部的心律？这里V1也是呈圆顶尖角形的,其它胸导联的P波都正向。肢导联I、aVL导联P波倒置呈W型,II、III、aVF、aVR导联P波呈矮的M型。〔基线有点毛图3-14

房性P波2右房下部心律心电图虑来自右房。

本图II、III、aVF导联P波倒置,aVR导联似平坦,又似轻度正负双向,不符合逆行P波标准,也不符合窦性P波标准,其I、aVL正向,考虑心房下部,V1导联则呈正负双向,考虑来自右房。其P-R间期＞0.12s,故属于房性P波,并构成房性心律。这个图之所以不诊断符合逆行P波,就是因为aVR导联P波不是正向。V1导联P波正负双向说明心房除极方向基本是自右向左进行的,这是右房源的P波一个重要特征。当然不是所有右房源P波都如此。图3-15

房性P波3-右房前下部心律本图aVR导联P波正负双向,I、aVL导联正向,II、III、aVF、V1-V2倒置,V3-V6导联负正双向。既不符合窦性P波,也不符合逆行P波标准,且P-R间期又＞0.12s,故属于房性P波,并构成房性心律。aVR导联呈明显正负双向说明心房除极在右房中部,〔窦结以下部,该处除极先向上,再向左下除极,所以P波呈正负双向。这也是右房P波的特征。其次I、aVL导联正向,也是考虑是右房的特征。一般来自右房的P波AVR倒置,AVL、I正向,来自左房的AVL、I倒置,AVR正向。

这份图为何不考虑冠状窦心律,我是这样想的,主要是aVR导联呈明显正负双向。而冠状窦心律I、aVR导联都应该正向。图3-16

房性P波4--房性心律短P-R征的特殊P波本图是女,25岁患者心电图。aVR导联的P波呈正负双向,II、III、aVF、V1-V6均呈负正双向,P-R小于0.10<90ms>秒。该图既不是窦性P波,又不符合逆行P波标准,P-R又小于0.10秒。所以诊断：房性心律,短P-R征。

有人说此图就是预激！这个问题到后面再讲。现在我要问的是这里的P波来源那里？

现在这个P波不符合逆行P波标准,也不符合窦性P波标准〔V1导联P波呈负正双向肯定不是窦P,所以考虑房性P波。会不会心脏位置异常,使逆行P波形态改变？这就不好说了。图3-17

一例特殊右旋心心电图的P波这是一例特殊右旋心心电图。AVR导联的P波也有点正负双向,I、aVL则呈负正双向。如何解释这种现象？

能否这样解释：心脏右旋后,窦房结位置偏右后了,心房除极是先稍向前再向左下！而且是先指向右前。所以P波似乎不符合窦性P条件,实际应该还是窦性P波！右旋心心电图常用意想不到的异常改变,要注意观察与分析。图3-18

房性P波5--右房上部房性早搏的P波本图为房性早搏二联律,其房早P波形态与窦性P波稍不一致,但P波方向基本一致〔房性早搏P波在aVR导联倒置,I、II、aVF、V4-V6导联正向。说明房性早搏起源部位在右房上部靠近窦房结附近。这份图不会看成窦房阻滞3：2传导吧？

不是窦房阻滞理由：提前的P波形态与前一个有明显区别。凡构成二联律的P波,都要认真看清楚提前的P波形态与另一个是否一致。

两个P波一致的要考虑3：2窦房阻滞,不一致的才考虑房早二联律。如果是仅给一个导联〔现在在网上常有此情况,才给别人1、2个导联,要别人帮他分析,有时候很难分辩。如上述图I与V6导联的P,提前与不提前的差别不大。常见P波种类及P波起源的诊断,就讲这些。平时发报告作诊断时,不需要分左房或者是右房心律,统称为房性心律就可以了！异位房性心律的意义我遇到过这样的一个女护士,几乎每次年体检检查心电图都是房性心律,频率60~100次/分不等。她很是担心心脏有什么问题。后来做心脏超声正常,再做一次24小时动态心电图,结果出人意料的是：只要是卧位,时间在1—2小时内,都是房性心律,卧位时间在1个多小时后,就自动转回窦性心律,所有活动或站立的情况均无房性心律出现。用交感神经兴奋性过高来解释？可以吗？熟睡时迷走神经张力高,转为窦性,而白天迷走神经张力应该低,它也是窦性。好像解释不通。此外,我们在日常工作中也许常见到一幅心电图几乎都是窦性心律,当记录到最后,突然转为房性心律的情况〔排除房早。所以我以为：之所以出现这些情况,还是神经调节不够平衡或所谓游走心律,游到某处相对固定的缘故。并不是什么器质性病变所致。有学者认为：冠状窦心律和左房心律目前统称为房室交接处心律。临床意义同房室交接处心律。对此国内外一直存在争议。多数文献认为它是确实存在的一种房性异位心律,以往一般文献、书籍常把左房心律列入被动性异位心律失常,认为是一种逸搏心律。《心律失常》一书中认为："尚未见像房性心动过速那样快的左房心律"。但有结果证明左房心律也可以达200bpm以上,即既可以是被动性也可以是主动性异位心律失常,它可以由左心房性早搏引起,也可以过渡为心房颤动。有人认为左心房性心动过速是洋地黄药物中毒所致的一种罕见心律失常。所以不管房性还是交界性心律失常,快频率与混乱的房律还是有意义的。不管是左房、右房的,左房上部的还是下部的,意义都是一样的。一般频率正常范围〔50-100次/分的交界律、房律,临床上应该没有什么意义。常规检查中房性心律相当常见,特别是青年女性或孕妇。并不需针对它做特殊治疗。如果是这些部位的早搏,就按照早搏的意义看！当然,做为一个心电工作者,房早房律与室早、室速的起源部位是应该熟悉。只是目前对房性P波的起源还缺少相关研究,还不是很清楚。很多房性P波的定位,我也不能准确区分。如前面讲的那个护士的情况是什么原因引起,我也无法解释！但可以肯定这种房性心律没有明显临床意义！

前面有一份房性心律的P波,I、aVL导联P波正向,aVR是先正后负,V1-V6与II、aVF导联的P波都呈负正双向,该如何解释？我也不能解释清楚,但是否可以这样思考？V1导联P波呈负正双向肯定不是窦P。交界P一般在V1导联是正向的,而且II、III、aVF是倒置的,所以也不考虑交界性P波。只有考虑房性P波了。考虑房性P波,其激动源自哪里？思考方向：I、aVL导联P波始终是正向的,说明心房除极主要是向左的。aVR是先正后负,说明激动先指向右上再按平常除极顺序继续除极。V1-V6与II、aVF导联的P波都呈明显的负正双向,说明激动除先向右上除极外,还是向后的,再转而向左、前、下除极。这样一来,是否可以考虑源自右房前侧壁中部的心房肌处激动？该处激动先产生指向右后上,然后进入窦结附近,最后激动沿着正常传导系统继续完成心房除极,所以P波后半部与窦P完全一致。要确定异位P波来源,要熟悉心房解剖及心房除极顺序！附：房性心律定位基本原则：

1起源于右房上部：II、III、aVF、V5及V6导联P波直立,aVR导联P波倒置。

2起源于右房下部：II、III、aVF导联P波倒置,V5及V6导联P波直立。

3起源于左房前上部：II、III、aVF导联P波直立,V1及V6导联P波倒置。

4起源于左房前下部：II、III、aVF、V1及V6导联P波均倒置。

5起源于左房后上部：II、III、aVF导联P波直立,I、V6导联P波均倒置。V1导联的P波呈圆顶尖角型。

6起源于左房后下部：II、III、aVF及V6导联P波均倒置,V1导联的P波呈圆顶尖角型。4房性融合波房性融合波是P波分析中不可少的一种P波。房性融合波〔atrialfusionwave是一种较少见的融合波。又称房性联合波动、房性相加搏动。发自心脏两个起搏点的激动同时或几乎同时激动心房〔不同的一部分,所形成的联合搏动,是房内绝对干扰的标志。房性融合波心电图特征①同一导联出现三种形态的P波,融合P`波介于两种基本心律的P波之间；②如果设窦性P为P,房性融合波为P2,正常房性P波为P1。那么P2-P1间期与同导联的P1-P1间期相等,P-P2与同导联的P-P间期基本相等。由于激动的起源不同,房性融合波可分为窦性与异位及异位与异位两大类。需要与游走心律的P波逐渐演变相鉴别。注意融合波完全重叠,必需符合正向P波与负向P波完全融合时互相抵消,正向与正向或负向与负向融合呈叠加作用。部分融合也要符合这个原则出现部分叠加。图3-19

房律与窦律形成的房性融合波本图主导心律是窦性,P-R间期0.14秒,这个图第三个～第六个P波符合窦性P标准。在II、III导联第1、2及最后一个P为倒置的逆行P波,P-R0,13秒。其中倒数第2个P波介于两种P波之间,呈浅倒置,与其前的P-P`间距符合窦性P-P间距,与其后倒置P的P`-P`间距与第1、2的P`-P`间距一致。符合房性融合波的诊断标准。图3-20

交界律与窦律形成的房性融合波1这个图逆行P的P-R小于0.12秒,aVR正向,II、III、aVF导联P波倒置符合交界律。第三个窦性P是提前出现的,考虑窦性夺获。连续两个〔第3、4。第五个倒置浅的是融合波,实际也是房性部分夺获心房！所以这里形成的房性融合波的原因是窦交界竞争心律！象这个图II导联,交界P波是倒置的,而窦性P是正向的,而融合波及既不是正向,也没有正常倒置的P波深！说明原来正向的P与很深的倒置P融合,使深倒置P变浅了！图3-21

交界律与窦律形成的房性融合波2这个图与上面一个是一样的,属于窦交界竞争心律情况下出现的房性融合波！肢导联没有频率较慢的交界心律。这个图V1导联第2个落在T波上的P波的起点算哪里？中间切迹就是逆行P！有干扰性P`-R延长！房性融合波有什么临床意义？1、在于你要认识它,不把它当成另一个源的心房激动就行。2、房性融合波一般见于窦房或窦交界竞争心律及主导心律为窦性情况下一般自律性短时增强的房性或交界性心律。也可以见于两个房性异位心律之间。山羊老师讲到了P波,我发些窦房结的资料,给大家加深一些印象。1907年,英国解剖学和生理学家keith和Flack首次发现了窦房结,并报道了窦房结是哺乳动物正常心搏的起始部位。精确的心内标测显示,窦性激动的形成是一个动态的过程,并且可能是多源的。在人类,窦房结具有最高的自律性,正常窦性心律基本整齐,其频率范围,国际上公认为60-100bpm。婴儿为130-150bpm,儿童为90-120bpm。著名心电生理学家于1995年所著的《心电生理学》〔第2版中指出,Spodick于1992年检查的500名男女青年后,认为把窦性心律的范围定在50-90bpm较为合适。而世界卫生组织专家小组〔WHO/ISFCTaskForce认为窦房结固有频率为50-100bpm,而我国的谢振武在20XX研究报道为55-95bpm。在临床上,窦房结功能紊乱是引起缓慢性和快速性心律失常的最常见的原因之一。窦房结sinuatrialnode多呈长梭形,也可呈椭圆形和半月形,大小为14．1mm×3．6mm×1．1mm。与成人比较,婴幼儿的窦房结相对较大,位置略低。位于上腔静脉与右心房交界处,界沟上端的心外膜深面,约距心外膜1mm。窦房结长轴与界沟平行,头部朝向前上方,尾部伸向下腔静脉口.讨论：山羊老师,窦房结游走性心律、房内游走性心律、房性心律定义有何区别,还不是很明白窦房结游走性心律、房内游走性心律在临床部分讲,房性性心律也还没有讲到.。P波极性是否改变是鉴别窦内游走与窦房游走的要点,即窦内游走P波极性没有改变,只是电压高矮改变,并且P-P短时P电压高〔在窦房结头部,P-P长时P电压低〔游到窦房结尾部,而窦房游走同导联P波电压可以由正向转为双向或倒置,但P-R均大过0.12秒；单独房内游走较难发现,首先要确定其P波不符合窦性P波标准,也不符合交界心律标准,然后出现P波形态、电压和或伴极性改变；而房性心律则除其P波不符合窦性P与交界P标准外,P波形态、电压与极性是固定的,也就是没有游走！房性心律相当常见！老师,肺型p波的诊断要求II,iii,avf,三者的振幅都大于0.25mv吗,另外单独的v2的振