休克的诊断和治疗

休克的诊断和治疗学习目的………………………●描述血管收缩药和正性肌力药的生理作用。………………………休克病人的表现可以很微妙(意识模糊、心动过速)或很容易被识别(明显低血压和少尿)。休克可以是某些疾病情况下的最初现象或当这些疾病进展时休克可进展。需严密识别休克的早期临床征象并开始合适的初始治疗。休克的临床表现来自于组织氧供不足和低灌功能受损。另外，低灌注是和某种程度上的炎症反应有关，最终导致脏器功能损伤，低灌注的直接或间接效果可以通过异常的氧合，血BUN、Cr、胆红素、肝酶、凝血参数反应出来。代酸是低灌注的最主要实验室指标。酸中毒常和乳酸浓度升高相关，虽然血乳酸对休克的诊断是非敏感的或非特异性的，但乳酸浓度是低灌注的主要征象和相关评估治疗效果的鉴别工休克的代偿机制涉及复杂的使组织灌注和氧合改善的神经内分泌反应。血管收缩反应直接使血流从需氧量低的器官(如：皮肤)向需氧量高的器官(如：脑、心脏)流动。代偿性血管收缩在休克早期可维持血压并导致舒张压升高，并使脉压差减少。强烈的血管收缩可表现为寒颤、肢体末梢湿冷、低体温，而分布异常性休克通常表现为血管扩张和肢体温暖，心应，或是直接刺激呼吸中枢而造成呼吸急促另外休克时组织水平氧合改变表现为血红蛋白经毛细血管时更多地释放出氧气以满足组织氧需求的增加，在酸中毒或体温升高时氧离曲线右下降为表现，然而，SvO2值正常并不意味着组织氧供足够，因为如脓毒性休克可导致组织受损或细胞氧利用障碍或血流分布异常。………………………休克分类低血容量性非出血性分布性脓毒性过敏性神经源性心源性心肌病变(如，缺血)机械性(如，瓣膜)心律失常梗阻性大块肺栓塞张力性气胸心包填塞制性心包炎并存(混合性休克)。脓毒性休克是一种分布性休克，但它在液体复苏前可以有低血容量的成分；在脓毒性休克和低血容量性休克时都可存在心功能不全。认识各种类型休克产生的血流动力学变化有助于决定合适的治疗手段。指标变化休克血流动力学特点休克类型压度心源性↑↓↑↓↓↓低血容量性↑↓↓↑↓↓分布性↑↑梗阻性↑↓↑↑↓↓A.低容量性休克量性休克时血流动力学指标变化为：CO下降，右室及左室充盈压下降(前负荷下降)，由B.分布性休克心室充盈压↓或正常，SvO2正常或↑。因为微循环内动静脉血流或组织利用氧障碍，与别心动过缓而非心动过速，脓毒性休克和肾上腺危象时可有发热。心源性休克时，由于心肌缺血，心肌肥大，心肌功能丧失，泵功能衰竭致血流不畅，或动力学特点是：CO↓心室充D.梗阻性休克其常见的特点是：由于心脏充盈受限和后负荷过度而导致的血流阻塞。心包填塞和限制性心包炎使右室的舒张期充盈受限，而张力性气胸由于静脉回流受阻而限制了右室充盈。生的时间和血管内容量状态。Ⅲ.休克处理的一般原则………………………针对原发病治疗，恢复足够的灌注水平，监测及支持性治疗。恢复灌注重点在于保证中心血休克处理手段补液，应用血管收缩药或血管舒张药心输出量前负荷补液，应用血管收缩药心肌收缩力用正性肌力药后负荷应用血管收缩药或血管舒张药氧含量血红蛋白输血血氧饱和度氧需求氧供给，机械通气机械通气，镇静，镇痛，降温低血压休克处理的首要目标就是为达到最低血压水平。最低血压水平是指血液流向脑和持一个较高的MAP，但只有当血流灌注改善时血压增高才是有益的，另外较高的血压可以的进行，MAP目标应该个体化，应进一步评估全身和器官灌氧合血红蛋白的饱和度)。对某些病人休克时通过输注红细胞增加血红蛋白浓度可能是改善持续的ECG监测对评估心率和心律是必须的，留置动脉插管监测血压比无创测血压精确。脉搏氧饱和度监测仪应该常规用来监测SaO2，监测CVP有助于判断右心室前负荷。通置导管监测尿量可了解肾灌注，目标尿量为0.5－1ml/kg/h。每隔一段时间应监测血乳酸浓情况。B.液体治疗绝大多数休克时初始治疗是补充血管内容量。体检可对容量状态提供有价值的信息。弥度有助于决定补充液体的种类。对于一个非贫血的血管内容量不足病人可补充晶体或胶体，晶体比胶体便宜并同样能达l复給药(据监测参数而定)。对怀疑是或已知是心源性休克可补充小剂量晶体或胶体。除晶血红蛋白7-9g/dl，但在急性复苏时需要更高的血红蛋白，新鲜冷冻血浆只应用来纠正凝血进展时，最适合评估液体丢失的方法应以监测血电解质为指导。液体复苏的第一目标就是纠正低血压。一旦低血压被纠正后，进一步的液体复苏将减由于PCWP升高而致氧合下降，最终导致肺水肿，因此，在进行液体复苏时应常规行肺部听C.血管活性药物有多种血流动力学作用，其效果可随剂量改变。临床医生应据药物的个体药代动力学特点及对多巴胺的剂量要求不同，但有关剂量及效应的总体原则是有用的。在低剂量时 (2-3ug/kg/min),多巴胺有中等程度的正性肌力作用。在此剂量时，多巴胺作用与肾脏的ugkgmin，多巴胺通常可与去甲肾上腺素一样有强烈的血管收去甲肾上腺素、肾上腺素起始剂量从0.1ug/kg/min开始，随个体反应调节。肾上腺素诱导心肌氧耗的增加可能限制4、血管加压素相似，推荐剂量为0.01-0.04ug/min，大剂量可导致缺血性事件发生。在低血压休克时可与5、多巴酚酊胺是具有β肾上腺素能激动作用的正性肌力药物。剂量为5-20ug/kg/min，使用后可使心输出量增加，血压可不变、下降或轻微升高。在血管容量不足时应用，血压可以下降，并可发生心动过速，此药有可变效应。Ⅴ.特殊类型休克的处理………………………A.低血容性休克水可导致高氯性代谢性酸中毒。在补充了充足的液体后仍存在持续性低血压时可考虑使用血B．分布性休克对脓毒性休克的初始治疗目标是为恢复和维持足够的血管内容量。快速应用适当的抗生能反应液体进入血管外间隙的情况。如果脓毒性休克病人进行充足的液体复苏后仍存在低血剂量血管加压素或肾上腺素。对虽有充足的心室前负荷但存在低灌注和低心输出量而血压尚现可逆性心肌功能受损，最初的MAP＜65mmHg时需要血管收缩剂治疗直至完成恰当的液体复苏治疗，糖皮质激素(氢考200-300mg/24h)可用于对液体复苏和血管收缩药反应差(血压糖皮质激素和血管收缩药。充分氧供气管插管和机械通气中心静脉和动脉插管镇静，肌松胶体MAP血管活性药输注红细胞0%正性肌力药达标否是收住入院C.心源性休克最初治疗可选用正性肌力药和血管收缩药(如：去甲肾上腺素和多巴胺)。严重的低血压者 并对起始治疗反应不佳，可考虑使用主动脉球囊反博及左/右心室辅助装置。如果心源性休克时主要以体循环血管阻力上升为主，则心排量可不下降(慢性充血性心些血压正常但是有低灌注者。当心衰是以低心输出量，正常或较高的血压、PC