血液透析、骨科耗材领域专项整治重点内容

血液透析、骨科耗材领域专项整治重点内容一、血液透析领域（一）虚构诊疗服务。定点医疗机构通过虚构透析次数、虚记耗材、虚记诊疗项目等方式骗取医保基金。如定点医疗机构存在血透监测人次数和血液透析人次数不相等，或血透监测设备无血容量、在线尿素监测等功能或在操作中未使用相关功能却收取血透监测（血容量）、血透监测（在线尿素监测）等费用的情况，进一步进行现场核查发现该定点医疗机构存在虚构诊疗服务多申请血液透析监测费用。（二）串换诊疗项目。定点医疗机构通过将低价诊疗项目串换为高价诊疗项目，或将医保基金不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医疗保障目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销。如核查发现定点医疗机构实际进行的为血液透析，却串换为血液透析滤过进行报销。（三）过度检查。定点医疗机构超出《血液净化标准操作规程（2021版）》检查检验要求给予参保人过度检查。如核查部分检查费用占比高的定点医疗机构时发现，血液透析参保人100%开具胸部CT、颅脑CT、D-二聚体等和血液透析相关程度不高的检查。（四）过度诊疗。定点医疗机构超出《血液净化标准操作规程（2021版）》的要求给予参保人过度治疗等情况。如核查部分治疗费用占比高的定点医疗机构时发现，该定点医疗机构开具腰椎间盘突出推拿治疗、红外线治疗、血液加温等治疗。（五）不合理用药。定点医疗机构超出药品说明书用量或者超用药天数开具药品。如对报销金额较高参保人的费用构成分析发现部分参保人西药费占比异常，经进一步核查发现部分参保人利用医疗机构之间信息系统尚未互通的漏洞，在多个定点医疗机构间重复超量开药。（六）重复收费。在对治疗费占比较高的定点医疗机构进行核查时发现该院诊疗项目存在重复收费情况，如同时开展血液灌流和血液透析两种项目时，同时收取两种项目费用O根据政策规定，血液灌流含透析、透析液，即定点医疗机构进行血液灌流项目时，不得同时收取血液透析项目费用。（七）超门特病种范围结算。核查中发现定点医疗机构存在超出血液透析门特病种范围结算，如血液透析门特参保人的费用明细中存在麦粒肿切除术、耳道异物取出术等血液透析无关的费用。（A）门特病种更新延迟。经大数据筛查分析，发现部分参保人年度透析次数较少甚至为0,经核查该部分参保人为已行肾移植手术，但血液透析门特病种仍然保留。二、骨科耗材领域（一）串换高值医用耗材。定点医疗机构通过串换骨科高值医用耗材等方式骗取医保基金。如定点医疗机构将低价的普通实心螺钉串换为高价的空心螺钉、将低价的普通椎弓根螺钉串换为高价的微创型椎弓根螺钉进行收费等。（二）虚记医用耗材数量。定点医疗机构通过虚记骨科高值医用耗材等方式骗取医保基金。如定点医疗机构在手术中实际使用了6枚固定螺钉但却收取了8枚固定螺钉的费用,以及实际使用是使用自体骨对骨组织进行修复却收取了人工骨的费用等。（三）伪造、提供虚假证明材料。定点医疗机构通过伪造、提供虚假证明材料等方式骗取医保基金。如不依据实际使用情况招采、登记、贴标、收费，或串通他人虚开费用单据。（四）重点筛查骨科耗材。半月板缝合系统、衬垫、垫片、钉板、钉板系统、钉棒、钉棒固定系统、翻修股骨柄、股骨柄、股骨头、骨蜡、骨牵引针、骨水泥、骨水泥柄、固定钉、后路固定系统、脊柱固定系统、肩关节系统、接骨板、接骨板螺钉、接骨板系统、接骨螺钉、解剖接骨板、金属骨针、金属接骨板、颈椎固定系统、可吸收钉、可吸收骨粉、可吸收螺钉、酸关节股骨柄、雕关节系统、雕臼杯、髓臼内衬、骸臼系统、内衬、内固定器、内固定系统、人工关节、融合器、髓内钉、锁定接骨板、钛板、陶瓷球头、同种骨、同种异体骨、外固定