医院评审与医院管理专题讲座

医院评审与医院管理专题讲座第1页/共71页一、对新一轮医院评审的认识二、医院如何开展评审自评自建三、综合管理组现场评价主要内容2第2页/共71页一、对新一轮医院评审的认识（一）新一轮医院评审的内容（二）新一轮医院评审的特点3第3页/共71页

（一）新一轮医院评审的内容

4四个维度评价力求真实客观评审申请材料质量评价结果及整改报告专科评价、技术评估结果……病案首页信息质量监测指标DRGs绩效评价……医院基本标准符合情况医院评审标准符合情况以病人为中心工作开展情况公立医院改革相关工作……患者满意度测评行风评议结果……书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价第4页/共71页一、对新一轮医院评审的认识（一）新一轮医院评审的内容（二）新一轮医院评审的特点5第5页/共71页1、新理念2、新标准3、新方法4、新模式6

（二）新一轮医院评审的特点

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（二）新一轮医院评审的特点

1、新理念7医院整体组织/系统持续的病人照护流程以病人为中心医疗质量、病人安全常态化管理结构过程结果反馈“以病人为中心”的理念，通过病人就医流程来评价服务质量，以确定病人受到的照护是否达到了标准要求，医院的管理是否规范化、精细化、科学化。第7页/共71页“以人为本，以病人为中心”服务内容、服务流程、实施方法、评价原则

（二）新一轮医院评审的特点

1、新理念8强调质量持续改进医院发展规划、制度保障、管理过程、结果评价强调系统、全面、健康、可持续精细化、数据化、资源效益、成本可控、应急能力第8页/共71页

（二）新一轮医院评审的特点

2、新标准9⑴新标准共设置7章、69节、357条、583款标准与监测指标；⑵第1-6章共63节、321条、583款标准，其中“核心条款”33款，用“★”表达；⑶第7章共6节、36条监测指标。第9页/共71页

（二）新一轮医院评审的特点

章二级医院三级医院节条款核心条款节条款核心条款第一章（医院功能任务）627293631334第二章（医院服务）837483833385第三章（患者安全）10252661025264第四章（医疗质量安全管理与

持续改进）23141322132716338027第五章（护理管理与质量持续

改进）531531530532第六章（医院管理）1160105711601076第七章（日常统计学评价）636636总计69357583337337863748第一章至第七章各章节标准与监测指标分布10第10页/共71页

（二）新一轮医院评审的特点

11患者安全医疗质量安全管理与持续改进护理管理与质量持续改进质量与安全第三章第四章第五章运行指标质量与安全指标医院绩效第七章日常统计学评价坚持功能任务医院服务医院管理医院管理第一章第二章第六章服务与医院功能任务第11页/共71页

（二）新一轮医院评审的特点

12遵循PDCA循环原理，采用A、B、C、D、E五档的方式表达评审结果ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格有持续改进成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无“E”档为卫生行政部门根据医院功能任务未批核或同意不设置的项目第12页/共71页

（二）新一轮医院评审的特点

遵循PDCA循环原理，采用A、B、C、D、E五档的方式表达评审结果(达A必须先符合C、B)第13页/共71页14医院评审结果：甲等、乙等、不合格项目类别第一章至第六章基本标准其中，33项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥20%

（二）新一轮医院评审的特点

第14页/共71页2004年美国医疗机构评审联合委员会提出了新的评价流程——“共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于患者安全和质量的操作标准。追踪方法学（Tracermethodology)就是这种全新设计现场调查流程的组成部分之一，它允许评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理、服务系统。2006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于JCI评价。

（二）新一轮医院评审的特点

3、新方法追踪方法学15第15页/共71页3、新方法

（二）新一轮医院评审的特点

以病人安全为核心理念。重视病人及家属的权利、安全和隐私。重视医疗团队的连续性照护服务品质。访查以病人就医流程来进行。追踪方法学16第16页/共71页3、新方法打破了科与科的界限，系统、交叉，相互印证追踪检查个案追踪系统追踪跟踪单个患者就医经历，对患者从就诊到出院期间所得到的医疗、护理和服务过程进行连续追踪，从患者实际感受诊疗服务的过程来评价医院整体的服务水平。在从系统层面讨论有关医疗、护理、服务的质量与安全水平，如从药事管理、院感管理等追踪全院医疗护理乃至行政后勤保障等工作流程。

（二）新一轮医院评审的特点

17第17页/共71页访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度人事管理部门后勤部门评价要点：设备安全，水电气供应，医疗废物处理，服务及时性，清洁消毒等信息管理部门访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价、用药安全、院感控制、医患关系访谈人员：部门主管和职工评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。访谈人员：部门主管和相关人员评价要点：管理计划，信息安全，病历管理病区访谈人员：部门主管、员工、病人或家属评价要点：医疗安全，病历质量三级查房等访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员评价者质控、医政、医患管理部门医院管理管理组追踪地图18第18页/共71页4、新模式19由经过培训的专业化评审员进行评价，逐步实现评审的同质化

（二）新一轮医院评审的特点

第19页/共71页二、医院如何开展评审自评自建（一）成立机构，分解任务（二）加强培训，掌握方法（三）开展自查，强化监管（四）评审涉及的几个要素20第20页/共71页1、成立机构

成立评审办公室，配备专职工作人员全院各临床、医技科室、各职能处室设置质管员兼评审员

（一）成立机构，分解任务

21第21页/共71页评审细则确定稿吃透----准确把握1、成立机构

（一）成立机构，分解任务

22第22页/共71页评审任务书科室质量管理手册所有本科室需完成的评审工作

所有质量管理要求记录的内容评审重点要求纳入岗位质量考核岗位质量考核手册2、分解任务，责任到部门、到人

（一）成立机构，分解任务

23第23页/共71页共性评审工作

即各临床科室均需完成的评审工作，共分五类。共性评审工作1：知晓熟悉类共性评审工作2：建立健全类共性评审工作3：培训考核类共性评审工作4：落实执行类共性评审工作5：记录改进类2、分解任务，责任到部门、到人

（一）成立机构，分解任务

24第24页/共71页个性评审工作

手术科室：手术治疗管理与持续改进中医科室：中医管理与持续改进重症医学科：重症医学科管理管理与持续改进手术麻醉科：麻醉管理与持续改进血液净化中心：血液净化管理与持续改进其他特殊诊疗管理（可选）：脑电图／肌电图／心电图／内镜/呼吸功能／诊断核医学等2、分解任务，责任到部门、到人

（一）成立机构，分解任务

25第25页/共71页个性评审工作

康复治疗管理与持续改进药事和药物使用管理与持续改进临床检验管理与持续改进病理管理与持续改进输血管理与持续改进2、分解任务，责任到部门、到人

（一）成立机构，分解任务

26第26页/共71页二、医院如何开展评审自评自建（一）成立机构，分解任务（二）加强培训，掌握方法（三）开展自查，强化监管（四）评审涉及的几个要素27第27页/共71页

（二）加强培训，掌握方法

1、全院、全员加强培训28对全院、全员培训医务、院感、护理等部门分片培训全院质量管理员（评审员）培训入科室对科室全员进行培训第28页/共71页医院评审工作报告

--关于评审自评中若干问题的分析

（二）加强培训，掌握方法

1、全院、全员加强培训29第29页/共71页

（二）加强培训，掌握方法

2、运用管理工具，持续改进工作30质量改进模式（PDCA）品管圈（QualityControlCircles）根本原因分析（RootCauseAnalysis）第30页/共71页31

（二）加强培训，掌握方法

--P计划--D执行--C检查--A行动执行，实地去做，实现计划中的内容计划，有针对性地制定计划，确定活动方针和目标检查，监测、分析总结执行计划的结果，注意效果，找出问题行动，总结出成功经验和失败教训，巩固成绩，克服缺点DoPlanCheckAction质量改进模式（PDCA）第31页/共71页32为什么要做PDCA---有利于质量的持续改进和提高

（二）加强培训，掌握方法

质量改进模式（PDCA）第32页/共71页质量改进PDCA案例33

（二）加强培训，掌握方法

质量改进模式（PDCA）第33页/共71页品管圈又名质量控制圈、质量小组、QC小组等。品管圈是由在相同、相近或有互补性质工作场所的人们自动自发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管手法，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。34

（三）运用质量工具分析改进

（二）加强培训，掌握方法

品管圈（QCC）第34页/共71页品管圈（QCC）的基本理念（1）团队活动（2）基层为主（3）自主参与（4）教育训练（5）改善不限范围（6）活用QC手法（7）自我成长与激励肯定35

（二）加强培训，掌握方法

品管圈（QCC）第35页/共71页1.主题选定2.目标设定3.活动计划与拟定4.把握现状5.(要因分析)6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与展望沒有效果時PLAN计划DO执行CHECK检查ACTION修正品管圈活动步骤36第36页/共71页37根本原因分析（RCA）

（二）加强培训，掌握方法

根本原因分析一个找出导致操作变异的基本原因的过程。最早应用在美国航空安全，随后广泛推广于各行业，JCAHO在1997年将RCA引入医院不良事件的报告。理论基础：系统可以看成是一个多层的乳酪，每一层代表一个环节，上面散布大小不一的洞，表示该环节的漏洞（即潜在失误）。光线能穿过多层乳酪上的洞，意味着在一系列潜在失误的共同作用下，最后导致差错事件发生。第37页/共71页潜在失误的存在是差错事件的重要条件，RCA就是找出潜在失误及其根本原因，从而改进系统，避免类似事件再次发生。38根本原因分析（RCA）

（二）加强培训，掌握方法

第38页/共71页第一阶段组织小组定义问题事件相关定义收集第二阶段寻找所有可能的原因确认时间及流程列出与事件相关的组织及因子考虑其根本原因第三阶段根本原因的确认问为什么/如何引起第四阶段找出风险点运用屏障分析发展改善行动进行RCA的四个阶段39根本原因分析（RCA）

（二）加强培训，掌握方法

第39页/共71页二、医院如何开展评审自评自建（一）成立机构，分解任务（二）加强培训，掌握方法（三）开展自查，强化监管（四）评审涉及的几个要素40第40页/共71页41

（三）开展自查，强化监管

第41页/共71页1、科室层面将医院评审与科室日常质量管理工作相结合42

（三）开展自查，强化监管

第42页/共71页科室质量安全管理团队做好质量改进记录1、科室层面43写自己所做的做自己所写的检查自己做过的纠正自己做错的

（三）开展自查，强化监管

第43页/共71页完善科室文件，各项资料统一管理和存放1、科室层面44

（三）开展自查，强化监管

第44页/共71页2、职能处室层面及时完善并更新医院各项规章制度45

（三）开展自查，强化监管

规章制度诊疗规范应急预案服务流程患者手册……第45页/共71页模拟开展追踪检查46

（三）开展自查，强化监管

2、职能处室层面第46页/共71页模拟开展追踪检查2、职能处室层面47

（三）开展自查，强化监管

第47页/共71页及时反馈和点评检查结果2、职能处室层面48

（三）开展自查，强化监管

第48页/共71页二、医院如何开展评审自评自建（一）成立机构，分解任务（二）加强培训，掌握方法（三）开展自查，强化监管（四）评审涉及的几个要素49第49页/共71页

（四）评审涉及的几个要素

第50页/共71页三、综合管理组现场评价（一）检查流程安排（二）检查内容及方法（三）检查的要点51第51页/共71页时间内容第一天听取医院汇报、全天现场检查第二天上午：现场检查和访谈下午：查阅资料和访谈，召开系统追踪会第三天上午：总结、反馈

（一）检查流程安排

1、现场评价时间安排检查时间依据医院床位，一般为2～3天第52页/共71页三、综合管理组现场评价（一）检查流程安排（二）检查内容及方法（三）检查的要点53第53页/共71页综合管理医疗药事护理院感公共条款54

（二）检查内容及方法

583款评审标准各检查组分布1、检查内容第54页/共71页（1）实地查看、现场检查（2）人员访谈（3）资料查阅2、检查方法

（二）检查内容及方法

55追踪方法学（个案追踪、系统追踪）第55页/共71页三、综合管理组现场评价（一）检查流程安排（二）检查内容及方法（三）检查的要点56第56页/共71页

（三）检查的要点

1、突发事件应急管理57应急预案的制定灾害脆弱性和风险点分析应急方案的演练计划及实施等第57页/共71页58医疗安全（不良）事件统一管理对员工的教育和培训不良事件监测、报告措施和记录对不良事件进行干预和改进的有效措施等

（三）检查的要点

2、不良事件主动上报第58页/共71页制订并有效执行主动报告医疗安全（不良）事件的制度和流程不良事件报告实行统一管理建立医疗安全（不良）事件报告系统59

（三）检查的要点

2、不良事件主动上报第59页/共71页消防栓、灭火器的日常管理维护记录消防演练时间和记录库房存放符合消防安全规定消防通道是否畅通员工的消防知识掌握程度消防监控记录和异常情况处理记录监控系统对重点环节、重点部门（药库、财务、同位素、放射源等）的监管等60

（三）检查的要点

3、消防和治安管理第60页/共71页4、后勤保障技术岗位人员资质维修工作及处理结果的记录交接班的记录水、电、气供应等应急预案食品留样时间，