压疮的预防和护理新进展

压疮的预防和护理新进展第1页/共31页

目录压疮护理新动态01压疮的分期02压疮的预防03压力性损伤护理04第2页/共31页1压疮护理新动态第3页/共31页褥疮压疮（压力性溃疡）压力性损伤注：2016年4月8-9日，在芝加哥专家会议上提出更新名称、分期和定义。第4页/共31页是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。压疮压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤或软组织局部损伤，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能伴疼痛感。损伤是由于强烈或长期存在压力或者联合剪切力导致，软组织对压力和剪切力耐受微环境、营养、灌注、合并症等情况影响。压力性损伤概念的更新第5页/共31页压力性损伤分期的更新护理教材Ⅰ淤血红润期Ⅱ炎性浸润期Ⅲ浅度溃疡期Ⅳ坏死溃疡期2007年Ⅰ指压不变白红斑，皮肤完整Ⅱ部分皮层缺失伴真皮暴露Ⅲ全层缺失Ⅳ全层皮肤和组织缺失

不可分期可疑深部组织损伤2016年1指压不变白红斑，皮肤完整2部分皮层缺失伴真皮暴露3全层缺失4全层皮肤和组织缺失不可分期深部组织损伤

医疗器械相关性压力性损伤粘膜压力性损伤

第6页/共31页2压疮的分期第7页/共31页局部皮肤完好出现压之不变白红斑，深部皮肤表现可能不同，指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。包括紫色和栗色，它提示可能存在深部组织损伤。1期指压不变白红斑，皮肤完整---压红第8页/共31页2期部分皮层缺失伴真皮层暴露---水泡部分皮层缺失伴真皮层暴露伤口床呈粉红色或红色、湿润可为完整或破损浆液性水泡，脂肪和深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉、焦痂此期不能用于描述失禁性皮炎或创伤伤口（皮肤撕脱伤、烧伤、擦伤）等。第9页/共31页3期压力性损伤---浅溃疡全层皮肤缺失、可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。有腐肉或焦痂。不同解剖位置组织损伤深度存在差异。脂肪丰富区域发展成深部伤口，可出现潜行或窦道。无筋膜、肌肉肌腱、韧带、软骨或骨暴露。第10页/共31页全层皮肤和组织缺失，可见或触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带软骨或者骨头。可见腐肉或焦痂，常有边缘内卷，窦道或潜行。不同解剖位置组织损伤深度有差异。。4期全层皮肤和组织缺失---深溃疡第11页/共31页不可分期全层皮肤和组织缺失---损伤程度被掩盖全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟稳定型焦痂不应去除。第12页/共31页深部组织损伤完整或破损局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈黑色伤口床或充血水疱。伤口可迅速暴露组织缺失，也可溶解而不出现组织缺失。第13页/共31页指由于使用诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致，损伤可以根据上述分期系统进行分期。新增1医疗器械相关性压力性损伤第14页/共31页使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤，由于这些损伤组织的解剖特点，损伤无法进行分期。新增2粘膜压力性损伤第15页/共31页3压疮的预防第16页/共31页引起压疮的原因垂直压力剪切力摩擦力第17页/共31页压力性损伤的特点Daniel91981）根据对猪肉的实验发现，最早损害发生于骨隆突处的肌肉组织，随压力的增加或时间的延长，损害由深至浅，从肌肉-皮下脂肪-真皮发展，当深部血管，肌肉损害一周后----皮肤破坏。第18页/共31页压疮的好发部位第19页/共31页风险评估（Braden压力性损伤危险因素评估表)项目1分2分3分4分1感觉完全受限非常受限轻微受限无受限2潮湿持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿3营养非常缺乏可能缺乏充足营养丰富4活动力卧床座位偶尔行走经常行走5移动力完全不自在非常受限轻微受限不受限6摩擦力、剪切力有问题他潜在问题无问题注：患者入院8小时以内评估。15-18分低危，13-14分中危，≦12分高危，≦9分，极高危第20页/共31页皮肤护理入院时尽早检查全身皮肤（入院8小时内）根据患者疾病确定卧位，再根据卧位易受压骨隆突处，每天至少检查一次观察皮肤对压力的耐受力确定翻身频率和使用增加支撑面干燥皮肤每天使用皮肤保湿，润肤产品失禁后立即清洁皮肤，使用中性清洁剂保持皮肤酸碱平衡。第21页/共31页体位变换和移动除非受到疾病或者治疗的限制，有压力性损伤风险的病人需要定时翻身，变换体位侧卧时采用30°侧卧位，并用手检查患者骶骨是否离开创面对于足后跟压力性损伤高危患者，使用后跟减压装置或者泡沫敷料确保足跟离开床面。尾骶部贴一张泡沫敷料医疗器械下放置薄型泡沫敷料或者透气敷料第22页/共31页营养及健康教育使用有效可靠的筛查工具确定营养不良的风险告知患者和家属压力性损伤的风险第23页/共31页3压力性损伤的护理第24页/共31页处理方法避免身体局部继续受压，减少摩擦，根据病人皮肤情况定时翻身，翻身时避免拖拉拽，也可使用汝康、晒肤润、水胶体等改善压红、瘀斑。1期指压不变白红斑，皮肤完整---压红第25页/共31页未破水泡处理方法直径小于0.5cm。避免摩擦，防破裂自行吸收直径大于0.5cm消毒---注射器抽液---局部加压包扎2期部分皮层缺失伴真皮层暴露---水泡第26页/共31页2期部分皮层缺失伴真皮层暴露---泡已破处理方法用生理盐水清洗伤口，去除残留在伤口上破损表皮组织用无菌纱布蘸干贴水体胶敷料，5-7天更换一次，若水体胶发白变薄，随时更换第27页/共31页3期压力性损伤---浅溃疡用生理盐水清洗伤口和周围皮肤，去除伤口上的污物、余药和坏死组织用无菌纱布蘸干伤口有污染，用银离子抗感染，再用纱布包扎，5-7天换药一次如果敷料浸湿75%，立即更换