机动车驾驶员体检表

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机动车驾驶人身体条件证明,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

申请人填报事项,申请人信息,姓名,,,性别,,,,,出生日期,,,,,,,,,,国籍,,

,,身份证明名称,,,,,号码,,,,,,,,,,,,,,,

,,申请/已具有的准驾车型代号,,,,,,,,档案编号,,,,,,,,,,,,照片

,,邮寄地址,,,,,,,,联系电话,,,,,,,,,,,,

,申告事项,本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

医疗机构填写事项,,身高(cm),,,,,,,,,,辨色力,,,,,"红绿色盲

□有□无

",,,,,（医疗机构章）

,,视力,,左眼,,,,,,,,是否矫正,,,,,□是□否,,,,,

,,,,右眼,,,,,,,,,,,,,□是□否,,,,,年月日

,,听力,"

佩戴助听装置

□是□否

",左耳,,,,,,,,躯干和颈部,,,,,"运动功能障碍

□有□无",,,,,

,,,,右耳,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,上肢,左上肢,,,,,,,,,下肢,,,,,左下肢,,,,,

,,,右上肢,,,,,,,,,,,,,,右下肢,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立□是□否,,,,,

申请方式,,,□本人申请□委托代理申请,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

委托代理人信息,,,姓名,,,,,,身份证明名称,,,,,,,,号码,,,,,

,,,联系地址,,,,,,,,,,,,,,电话,,,,,

申请人签

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