机动车驾驶员体检表

上传人：光*** IP属地：江苏上传时间：2023-03-22 格式：XLS 页数：2 大小：27.50KB 积分：2.4 举报 版权申诉

全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

机动车驾驶人身体条件证明,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

申请人填报事项,申请人信息,姓名,,,性别,,,,,出生日期,,,,,,,,,,国籍,,

,,身份证明名称,,,,,号码,,,,,,,,,,,,,,,

,,申请/已具有的准驾车型代号,,,,,,,,档案编号,,,,,,,,,,,,照片

,,邮寄地址,,,,,,,,联系电话,,,,,,,,,,,,

,申告事项,本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

医疗机构填写事项,,身高(cm),,,,,,,,,,辨色力,,,,,"红绿色盲

□有□无

",,,,,（医疗机构章）

,,视力,,左眼,,,,,,,,是否矫正,,,,,□是□否,,,,,

,,,,右眼,,,,,,,,,,,,,□是□否,,,,,年月日

,,听力,"

佩戴助听装置

□是□否

",左耳,,,,,,,,躯干和颈部,,,,,"运动功能障碍

□有□无",,,,,

,,,,右耳,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,上肢,左上肢,,,,,,,,,下肢,,,,,左下肢,,,,,

,,,右上肢,,,,,,,,,,,,,,右下肢,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立□是□否,,,,,

申请方式,,,□本人申请□委托代理申请,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

委托代理人信息,,,姓名,,,,,,身份证明名称,,,,,,,,号码,,,,,

,,,联系地址,,,,,,,,,,,,,,电话,,,,,

申请人签

人人文库> 全部分类> 应用文书 > 办公表格

1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。