基础护理学第十八章医疗与护理文件课件

《基础护理学》第十八章医疗与护理文件知识回顾Knowledgereview?临终关怀的理念是什么？?如何对临终患者的心理状况进行评估？本章主要内容第一节医疗与护理文件的记录、保管要求第二节医疗与护理文件的书写18－3学习目标掌握医疗与护理文件的书写方法及原则熟悉医疗护理文件书写的意义了解护理病历的管理需掌握的英文单词病历(carefile)?医嘱（physicianorder）?医院信息系统（hospitalinformationsystem）?第一节???医疗与护理文件的记录、保管要求常用的医疗与护理文件记录的意义记录的要求??保管的要求排列顺序18－6一、常用的医疗与护理文件?病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历???体温单医嘱单护理记录单??一般患者护理记录危重患者护理记录?病室交班报告?护理病历18－7二、记录的意义????提供患者信息提供教学与科研资料提供评价依据提供法律依据18－8三、记录的要求??及时准确???完整简明扼要清晰18－9四、保管的要求??文件按规定放置，记录和使用后须放回必须保持文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失?患者和家属不得随意翻阅，不得擅自将文件带出病区18－10四、保管的要求?住院期间病历由病房统一保管，出院或死亡后，交病案室保存，按卫生行政部门规定的保存期限保管?体温单、医嘱单、护理记录单长期保存?门（急）诊病历自最后一次就诊起保存15年?病室交班报告本保存1年18－11四、保管的要求?有权复印部分病历：门（急）诊病历、住院病历首页、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料?发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封病历18－12五、排列顺序?住院患者病案体温单?医嘱单?入院记录?病史及体格检查?病程记录?会诊记录?各种检验和检查报告?护理记录单?长期医嘱执行单?住院病历首页?门急诊病历??出院患者病案住院病历首页?出院或死亡记录?入院记录?病史及体格检查?病程记录?会诊记录?各种检验/检查报告?护理记录单?医嘱单?体温单?18－13第二节??医疗与护理文件的书写体温单医嘱单????出入液量记录单特别护理记录单病室交班报告护理病历18－14一、体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等?住院期间体温单排列在病历的最前面?出院病历体温单排在最后面18－15表18－1体温单（范例）姓名刘××科别骨科病区13床号1住院号20088943眉栏40～42℃间34～40℃间底栏18－16（一）眉栏填写?用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期等项目?填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余6天只写日。如在6天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日18－17（一）眉栏填写?“住院日数”从入院第一天开始用蓝钢笔填写，直至出院?用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至14天为止。若在14天内行第二次手术，则停写第一次手术日数，在第二次手术当日以分式表示，依次填写到14天为止18－18（二）40～42℃之间填写?用红钢笔纵行在40～42℃间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间应使用24小时制18－19

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