内科学教学课件：肾病综合征nephrotic syndrome

肾病综合征nephroticsyndromeNS的讲课提纲定义病因发病机理病理临床表现实验室检查诊断鉴别诊断治疗预后肾病综合征的definition一组临床症候群大量蛋白尿：>3.5g/24h低白蛋白血症：<30g/L水肿高脂血症共同的临床表现，病理生理和代谢变化多种病因，病理和临床疾病肾病综合征的etiology原发性即目前没有发现其病因继发性自身免疫性疾病SLE，过敏性紫癜，小血管炎肿瘤血液：浆细胞病，白血病实体瘤感染乙型病毒性肝炎代谢性疾病糖尿病，淀粉样变蛋白尿:滤过增多（分子屏障、电荷屏障）加重因素：高血压，高蛋白饮食，补ALB低蛋白血症：尿丢失蛋白所致为主，肝脏代偿性合成能力不足，饮食蛋白摄入和吸收均差水肿：肾炎性水肿，肾病性水肿高脂血症：肝脏过度合成所致蛋白尿:

低蛋白血症：

1水肿：高脂血症：肾病综合征的病理生理原发性肾病综合征的病理微小病变肾病，minimalchangedisease系膜增生性肾炎，Mesangialproliferativeglomerulonephritis膜性肾病，membranousnephropathy肾小球局灶性节段性硬化，FSGS，FocalSegmentalGlomerulosclerosis系膜毛细血管性肾炎又称为膜增生性肾炎MPGN，Membrano-proliferativeglomerulonephritis微小病变肾病

minimalchangedisease，MCD病理特点光镜：肾小球基本正常荧光：正常电镜：广泛的上皮细胞足突融合微小病变肾病的病理示意图微小病变肾病的LM肾小球微小病变的EM原发性肾病综合征的病理微小病变肾病，minimalchangedisease系膜增生性肾炎膜性肾病，membranousnephropathy肾小球局灶性节段性硬化系膜毛细血管性肾炎系膜增生性肾炎病理特点光镜：轻度系膜增生性肾炎荧光：IgA，IgG，IgM系膜区沉积IgA肾病电镜：同光镜原发性肾病综合征的病理微小病变肾病，minimalchangedisease系膜增生性肾炎膜性肾病，membranousnephropathy肾小球局灶性节段性硬化系膜毛细血管性肾炎膜性肾病病理特点光镜：上皮下免疫复合物沉着，继之以基底膜增厚荧光：IgG和C3粗颗粒状沿毛细血管壁分布（膜外）电镜：膜性肾病的LM病理膜性肾病的免疫荧光IgG和C3粗颗粒状沿膜分布膜性肾病的EM原发性肾病综合征的病理微小病变肾病，minimalchangedisease系膜增生性肾炎膜性肾病，membranousnephropathy肾小球局灶性节段性硬化系膜毛细血管性肾炎NS肾小球局灶性节段性硬化

FSGS病理特点光镜：局灶性，节段性荧光：基本全阴电镜：大部或全部肾小球显示足突融合FSGS的LM原发性肾病综合征的病理微小病变肾病，minimalchangedisease系膜增生性肾炎膜性肾病，membranousnephropathy肾小球局灶性节段性硬化系膜毛细血管性肾炎，又称为膜增生性肾炎（MPGN，Membrano-proliferativeglomerulonephritis）系膜毛细血管性肾炎的病理特点，LM

系膜毛细血管性肾炎的LM肾病综合征的发病机理NS是自身免疫性疾病有抗体体液免疫为主，没抗体细胞免疫为主抗原：待研究足细胞病介绍肾病综合征的临床表现起病：快者以天计；慢者以周，月计症状：水肿常为首发表现血尿体征：水肿,BP慢性肾脏病是隐形杀手，但NS不是肾病综合征的合并症临床表现感染原因，易发部位，感染在治疗期的阶段血栓和栓塞易发原因，易发部位急性肾衰竭原因:肾前性，特发性，肾小管损伤（血尿突出者常有肾小球新月体或毛内病变，不归于此）蛋白质和脂肪代谢紊乱SLE:糖尿病：乙型肝炎：多发性骨髓瘤：淀粉样变性SLE:多系统损害（肾，血液，皮肤，关节，化验）糖尿病：（先得糖尿病）乙型肝炎：（先得乙肝）多发性骨髓瘤：浆细胞病，血单克隆Ig增高(多脏器）

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骨髓破坏性表现（骨痛，贫血，高尿酸，高钙)

肾病综合征的病因表现NS之微小病变肾病临床表现

minimalchangedisease发病年龄疾病进展：症状：水肿，血尿体征：水肿，高血压反复发作激素敏感型并发症感染ARF特发性血栓静脉，动脉病因表现NS之系膜增生性肾炎临床表现发病年龄：青年疾病进展：没MCD快症状：水肿，血尿（IgA肾病可以明显）体征：水肿，高血压（IgA肾病可以明显）膜性肾病的临床表现

membranousnephropathy发病年龄：原中老年，现年轻人越来越多起病及疾病进展均缓慢血尿:无或轻肾功能部分可以自发缓解MN易栓倾向继发病因多肿瘤,药物SLE,乙肝MN发病趋势，发病年龄NS，FSGS的临床表现发病年龄：年轻起病BP血尿:可以明显镜下血尿肾功能：容易出现损伤肾小管功能容易损伤NS系膜毛细血管性肾炎的临床表现发病年龄起病过程血尿,高血压,肾功能减退贫血补体C3下降尿化验：血常规：肾功能：肝功能：血脂肾病综合征的实验室检查尿化验：大量蛋白尿，多数血尿不突出肝功能：TP，ALB；血脂血常规：（血ALB越低越）容易呈浓缩表现肾功能：Scr，共同特点肾病综合征的实验室检查有助于原发性NS病理分型诊断免疫学抗体检查：抗M型磷脂酶A2受体（

M-phospholipaseA2receptor，PLA2R）的抗体补体C3必须除外继发性NS自身免疫：ANA，ds-DNA，抗Smith，ANCA，抗GBM，免疫球蛋白肿瘤：免疫固定电泳，CEA，AFP，PSA感染：乙肝，丙肝，梅毒肾病理特殊染色肾病综合征的肾影像学检查肾B超：大肾，形态可肾CT：NS临床表现，提问年龄起病低ALB明显血尿高血压肾功能损伤补体C3MCD系膜增生性膜性肾病FSGS系膜毛细血管性肾病综合征的Diagnosis必要条件大量蛋白尿：>3.5g/d低白蛋白血症：<30g/L非必要条件水肿高脂血症男，22岁。发现双下肢水肿10天，进展快，5天前首次就诊，PE：BP120/70mmHg，双膝以下可凹性水肿化验血常规：HB176g/L。尿蛋白+++，RBC1-2/HP,尿蛋白定量11g/d，血白蛋白20g/L，TC9.46mmol/L.病理类型？病例1病例2患者男，58岁。发现双下肢水肿4月化验尿蛋白++-+++，尿蛋白定量5.5g/d，RBC0-1/HP，血肌酐80mmol/L，血白蛋白30g/L,

TC6.5mmol/L病理类型？他们是肾病综合征吗?尿蛋白（g/L)血ALB（g/L)）某1731某22.826肾病综合征的鉴别诊断病因病理鉴别原发病理诊断鉴别继发：分类儿童青少年中老年原发性MCD系膜增生性膜性肾病系膜毛细血管性FSGS继发性SLE肾炎糖尿病肾病过敏性紫癜肾炎肾淀粉样变乙肝相关性肾炎骨髓瘤肾病病例3女，57岁因为双下肢肌肉痛，发现蛋白尿3~5.3g/d，血ALB最低25g/L，Scr64umol/L既往史：SLE26年，高血压20年，糖尿病2月化验：ANA1：640，Ds-DNA1:40，Hb100g/L病例4男，47岁主诉：双下肢肿伴蛋白尿3年，高血压3个月既往史：糖尿病17年，不重视饮食控制，目前胰岛素治疗，血糖7-8/12-15mmol/l，HbA1CC9.9%PE：BP155/96mmHg，双下肢可凹性水肿检查：尿常规蛋白+++，尿蛋白7g/24h，血ALB30g/L，TC7mmol/L,Scr103mmol/L肾病综合征的诊断格式肾病综合征病因诊断病理诊断肾功能诊断并发症诊断肾病综合征的治疗一般治疗：饮食，活动利尿消肿治疗对症治疗抗凝治疗降蛋白治疗降压治疗抗感染治疗免疫抑制治疗糖皮质激素，细胞毒性药物肾病综合征的饮食治疗热量成分水蛋白肾病综合征的利尿消肿治疗常规利尿药物噻嗪类（氢氯噻嗪）：袢利尿剂（呋塞米，托拉塞米）：保钾利尿剂（螺内酯）：用药方式：口服，静脉（冲入，静点）NS特殊补渗透性利尿剂：低分子右旋糖酐，706代血浆后利尿补白蛋白后利尿肾病综合征的抗凝治疗为什么要抗凝？应用指征：血白蛋白<20g/L（膜性肾病可以白蛋白<25g/L）药物:

低分子肝素华法令阿司匹林肾病综合征的降尿蛋白治疗首选ACEI,ARB，统称RASI机理降低肾小球内压降低肾局部ＲＡＳ,直接减轻肾脏病变NS中膜性肾病最适合首选RASI以下情况慎用RASI血容量不足时：因为RASI可降低肾小球滤过率NS患者Scr正在上升期NS患者Scr>250umol/L肾病综合征的对症治疗

抗感染治疗判断有无感染感染的部位：常见呼吸道，泌尿系，消化道感染的病原体：细菌，病毒，特殊感染的程度治疗：肾病综合征的降压治疗高血压原因：容量负荷重：利尿非容量因素：ACEI,ARB；钙拮抗剂；b受体阻滞剂；a受体阻滞剂肾病综合征的免疫抑制治疗糖皮质激素：选用中效剂型等效剂量泼尼松5mg泼尼松龙5mg甲泼尼龙4mg糖皮质激素的治疗原则足量---以泼尼松为例起始剂量:1mg/Kg体重足量激素的疗程一般为8-12周可否提前减量?

(MCD尿蛋白阴转后，再用2周)慢减如每2周减10%，建议先快后慢长疗程，≥１年维持剂量：5-15mg/天，维持半年足量、慢减，长疗程肾病综合征MCD的治疗一般治疗：饮食，活动对症治疗抗感染治疗利尿消肿治疗：重要，但往往是短期需要降蛋白治疗不需要降压治疗不需要抗凝治疗：重要，短期免疫抑制治疗糖皮质激素：很必要细胞毒性药物：反复复发或激素依赖者才用肾病综合征MCD的治疗病例1男，22岁。发现双下肢水肿10天，进展快，5天前首次就诊，PE：BP120/70mmHg，双膝以下可凹性水肿化验血常规：HB176g/L。尿蛋白+++，RBC1-2/HP,尿蛋白定量11g/d，血白蛋白20g/L，TC9.46mmol/L复查尿蛋白定量11g/d，血白蛋白12g/L，TC11mmol/L治疗甲泼尼龙：40mgivdripQd疗效治疗3天后，尿蛋白定量6.5g/d，血白蛋白14g/L治疗7天后，尿蛋白定量正常，血白蛋白18g/L治疗10天后，尿蛋白定量正常，血白蛋白25g/L系膜增生性肾炎治疗：更倾向于微小病变肾病的治疗单用足量激素起步肾病综合征MN的治疗一般治疗：饮食，活动利尿消肿治疗对症治疗抗凝治疗：重要降蛋白治疗：RASI(ACEI或ARB)是基本治疗降压治疗：治疗的靶目标BP是130/80mmHg抗感染治疗降脂治疗：需要免疫抑制治疗糖皮质激素+细胞毒性药物膜性肾病的治疗膜性肾病是慢性病多数的膜性肾病进展不快对症治疗和RASI治疗是主基调表现为肾病综合征的患者，部分需要免疫抑制治疗所有MN患者应该RASI治疗，除非有禁忌症开始IMN的免疫抑制治疗

要同时满足NS和下列三项条件之一在至少6个月的抗高血压和降蛋白尿（ACEI或ARB）观察期间，尿蛋白持续>4g，超过基线值的50%，并且不显示进行性下降存在NS相关的严重，致残，或威胁生命的症状诊断后血肌酐在6-12月升高了30%或更多，但eGFR仍>25-30ml/min，并且肾功变化不能用叠加的并发症解释膜性肾病的KDIGO治疗指南仅供参考膜性肾病免疫抑制治疗原则激素起始剂量:足量或半量，一般为4-12周总疗程：１年左右激素减量原则，先快后慢举例：足量到半量，1/4疗程半量到1/4量，1/4疗程1/4到停，1/2疗程二线免疫抑制药环磷酰胺环孢素A起始剂量：50-75

mgBid普乐可复1-2

mgBid＋CNI：环孢素A，普乐可复可以单独使用病例2患者男，58岁。发现双下肢水肿4月化验尿蛋白++-+++，尿蛋白定量5.5g/d，RBC0-1/HP，血肌酐80mmol/L，血白蛋白30g/L,

TC6.5mmol/L病理类型：膜性肾病治疗：NSFSGS免疫抑制治疗原则激素：早期、足量、长疗程起始剂量:足量，一般需8-12周激素减量原则，先快后慢二线免疫抑制药环孢素A起始剂量：50-75

mgBid普乐可复起始剂量：1-2

mgBid环磷酰胺+NS系膜毛细血管性肾炎的治疗一般治疗：饮食，活动利尿消肿治疗对症治疗抗凝治疗降蛋白治疗降压治疗抗感染治疗免疫抑制治疗糖皮质激素+细胞毒性药物疗效不好肾病综合征激素治疗

的效果判断激素敏感型用药8周内肾病综合征缓解激素依赖型激素减药到一定程度即复发激素抵抗型激素治疗无效（12周~16周？）糖皮质激素的副作用向心性肥胖，痤疮皮肤紫纹感染高血压血糖增高（糖尿病患者需警惕），类固醇糖尿病引起精神与行为的异常无菌性股骨头坏死“难治性