同期多发肺结节的治疗

同期多发肺结节的治疗第1页/共16页同期多发肺结节的治疗第2页/共16页同期多发肺结节的诊断T3？T4？M1a？多原发肺癌？肺外肿瘤的多发肺内转移？病史、体检、及全身系统性的检查可鉴别诊断。其他良性病变？病史（eg.感染中毒表现）、职业接触史（eg.矽肺）、体检、影像学特征及一些特异性的感染性标志物（G试验、T-spot等）的检查可助鉴别诊断。第3页/共16页多原发性肺癌的诊断标准

MartiniandMelamed病理类型不同病理类型相同但亚型不同，不论有无淋巴结转移相似的病理类型，但有各自独立的生发灶相似的病理类型，但在介于病灶间的区域及纵隔淋巴结均无转移且全身无肺外病灶。

Antaki病理类型不同有相同的病理类型，且符合以下2点以上⑴解剖位置不同（段，叶，左右侧）⑵有相互独立的癌前病变灶⑶无肺外的转移灶⑷无纵隔淋巴结转移⑸DNA的倍数性不同诊断标准都以获得病理为先决条件，有的甚至需要完整切除结节才能明确。用于临床的术前决策意义有限。主要用于切除后的预后判断。第4页/共16页临床面对的决策问题有无手术指征？适宜的手术范围？决策的关键结节的影像学特征术前的N分期第5页/共16页病例A病例B第6页/共16页2011年IASLC/ATS/ERS肺腺癌分类浸润前病变不典型腺瘤样增生≤5mm（AAH）原位腺癌(≤3cm以前的细支气管肺泡癌)（AIS）非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性微浸润性腺癌(≤3cm贴壁为主型肿瘤，浸润灶≤5mm)（MIA）非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性浸润性腺癌贴壁为主型(以前的非黏液性细支气管肺泡癌，浸润灶＞5mm)

腺泡为主型乳头为主型微乳头为主型实性为主型伴黏液产生浸润性腺癌变型浸润性黏液腺癌(以前的黏液性细支气管肺泡癌)

胶样型胎儿型(低度和高度)

肠型纯GGO或含GGO成分第7页/共16页AAH、AIS、MIA的特点HRCT中表现为纯GGO或GGO%>50%PET-CT中的SUVMAX值与浸润性呈正相关，当最大径<1cm时SUVMAX值常为0无淋巴结转移切除后100%治愈文献证据：1.HRCT的二维平扫中GGO%>50%切除后5y的肿瘤特异性生存率100%——NakayamaH,YamadaK,SaitoH,etal.Sublobarresectionforpatientswithperipheralsmalladenocarcinomasofthelung:surgicaloutcomeisassociatedwithfeaturesoncomputedtomographicimaging[J].TheAnnalsofthoracicsurgery,2007,84(5):1675-1679.

2.<1cm的病灶中只要有GGO成分就无淋巴结转移且切除后治愈率100%——ShiCL,ZhangXY,HanBH,etal.Aclinicopathologicalstudyofresectednon-smallcelllungcancers2cmorlessindiameter:aprognosticassessment[J].MedicalOncology,2011,28(4):1441-1446.3.<=1.5cm的病灶且HRCT表现以GGO为主，亚肺叶切除后的治愈率100%——SugiK,KobayashiS,SudouM,etal.Long-termprognosisofvideo-assistedlimitedsurgeryforearlylungcancer[J].EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery,2010,37(2):456-460.

第8页/共16页HRCT表现为纯GGO的手术指征生长缓慢,常以年计，即使生长中出现实性成分，只要实性部分<5mm，都无淋巴结转移，手术切除治愈率100%纯GGO首次发现时>1cm才预示会增大

HiramatsuM,InagakiT,InagakiT,etal.PulmonaryGround-GlassOpacity(GGO)Lesions–LargeSizeandaHistoryofLungCancerareRiskFactorsforGrowth[J].JournalofThoracicOncology,2008,3(11):1245-1250.

NCCN2014

最大径>1cm的纯GGO才有手术指征第9页/共16页肺结节的影像学分类早期病灶类（同时满足）

①肿瘤最大径≤3cm②HRCT中表现为纯GGO或

GGO%>50%非早期病灶类纯早期病灶组合纯非早期病灶组合早期病灶+非早期病灶第10页/共16页纯早期病灶组合的治疗结果入组标准N术式OverallSurvivalInvasiveDisease-freesurviavalNakata2004同期多发混合型GGO与纯GGO26双叶切32段切8楔切283y92.9%3y81.8%Tsutsui2010同期多发纯GGO23双叶切22段切2楔切34.9y90%未报道GuB2012同期多发混合型GGO与纯GGO43双叶切32段切2楔切162.5y100%2.5y95%第11页/共16页纯早期病灶组合的治疗原则多原发可能性极大，不是IV期病变，多见于亚裔人群。同期多发的纯GGO最大径均≤1cm可以随访解剖性切除主病灶（有浸润性可能的病灶）段切的标准（同时满足）：

①最大径≤2cm②据段间平面距离≥肿瘤最大径③术中冰冻提示段间及肺叶淋巴结阴性楔形切除可探及的同侧混合型GGO与纯GGO对于同侧深部不可探及的纯GGO或对侧小的纯GGO随访为主，不必同期手术切除第12页/共16页N分期对非纯早期病灶组合的影响

5y-OSpN0:51.4%（n=44）pN+:15.4%（n=54）P=0.01Trousse2007125例MartiniandMelamed标准除外了类癌与BAC及同一段内的结节第13页/共16页N分期对非纯早期病灶组合的影响入组标准N5y-OS结论Voltolini2010同期多发肺癌，位于不同的肺叶43pN057%pN+0%只要无肺外转移及淋巴结转移，无论同侧或双侧性都有手术指征。Fabian2011同期多发肺癌，除外类癌及BAC类型，且临床N2为(-)6753%c-N2(-)的同期多发肺癌有手术指征预后良好。Kocaturk2011同期多发肺癌，除外类癌与BAC类型及位于同一肺段的，全部根治性切除，病理N2为(-)2649.7%p-N1(+)不影响预后，全肺切除不利生存第14页/共16页非纯早期病灶组合的治疗原则术前的N分期是决定手术的关键，N2(+)无手术指征术前