吸入性肺炎课件

吸入性肺炎课件第1页/共46页XXX，男,71岁，因反复发热，咳嗽、咳痰3月入院。2年前患鼻咽癌，行鼻咽癌放疗术。否认饮水或/和进食时呛咳史，痰内偶混有食物残渣。查体：P100次/min,R32次/min,T38℃.慢性病容,精神状态差，声音斯哑。胸部查体：右上肺和右下肺可闻及粗湿啰音，左肺正常。未吸氧时血气：pH7.46,PO256mmHg,PCO235mmHg,

HCO324mmol/L;实验室检查：WBC12×109/l,中性89%，淋巴10%，单核1%病例分享第2页/共46页右上、下肺呈为小片状模糊阴影，边缘不清。第3页/共46页泛影葡胺吞咽试验：阳性气管镜检查：声门呈开放状，固定，主气管、右支气管和中间支气管内有较多的痰液，其内有食物残渣；痰和气管、支气管和肺泡灌洗液培养：金黄色葡萄球菌，肺炎克雷伯杆菌诊断：吸入性肺炎治疗：1、鼻饲2、特治星4.5g,Q8h×10天,静脉点滴，万古霉素1.0，Q12h×10天第4页/共46页转归：1、体温逐渐降低，5天后体温恢复正常；2、5天后WBC8×109,中性80%，淋巴15%，单核5%，10天时WBC7×109,中性65%，淋巴25%，单核10%3、胸片：上、下肺呈为小片状模糊阴影变淡，大部分吸收消散。4、15天后痊愈出院。第5页/共46页定义：在进食或非进食状态下有液体或固体食物（包括分泌物或血液等）进入声门以下的呼吸道。

微量吸入（Microaspirtion）大量吸入（Macroaspirtion）

吸入性局限性肺炎（aspirtionpuenumonitis）吸入性肺炎（aspirtionpuenumonia）误吸（aspirtion）MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671吸入物的影响决定于吸入物的量和质，可分为三类：

直接肺毒素，微粒物质，感染接种物。Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8

第6页/共46页吸入性局限性肺炎与吸入性肺炎的区别吸入性局限性肺炎吸入性肺炎机制无菌性胃内容物的吸入口咽部定植菌的吸入病理生理酸性胃内容物所致的急性肺损伤细菌及其产物所致的急性肺部炎症细菌学肺部早期无菌性反应，后期可能会继发细菌感染革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌以及厌氧菌易感因素严重的意识障碍常见于老年人年龄段任何年龄阶段、年轻人多见很少见吸入事件多见很少见典型表现患者具有意识水平下降的病史，出现呼吸道症状和肺部渗出影吞咽障碍的住院患者，具有肺炎的临床特点，肺底部支气管肺段可出现渗出影临床特点无症状，或者在误吸的2-5小时候出现轻度的干咳到呼吸困难、支气管痉挛、血性或泡沫样痰和呼吸急促呼吸急促、咳嗽、肺部体征第7页/共46页AspirtionSyndromes化学性AspirtionPuenumonitis(Mendelson’sSyndrome）吸入性局限性肺炎细菌性AspirtionPuenumonia吸入性肺炎阻塞性窒息（Chock)肺不张（Atelectasis）慢性吸收不良性肺纤维化机化性肺炎Fishman‘sPulmonaryDiseasesAndDisorders，FouthEdition，2008.第8页/共46页流行病学●15%到23%的CAP是AP●误吸口咽部定植菌是AP最主要的发病机制●AP是神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因●AP病死率是所有因老年肺炎造成死亡病例的1/3●AP老年人发病率高

MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671●在美国，5%-15%的CAP是AP●AP是因神经系统疾病导致吞咽

障碍患者最常见死因

●在30200台全麻手术病人中，将近有1例出现吸入性肺炎，占所有麻醉死亡病例的10%-30%●严重的吸入性局限性肺炎病死率可高达70%

实用重症医学,2014,1:569-572●吸入性肺炎的死亡率高达20-65%●病死率占所有因老年性肺炎死亡病例的1/3●老年是CAP死亡的独立危险因素（其他因素包括：低血压，低的氧合指数、高的肺炎得分率，严重的充血性心力衰竭）PikusL，etal。AJRAmRoentgenol,2003,180:1613-1616FujikiRetal。JInfectChemother。2007；13（3）：157-165AP值得引起老龄化社会的关注第9页/共46页吸入性肺炎随不同年龄的变化Age（yearsold）TheradioofAPandnon-APintotalhospitalizedpneumonia（%）年龄增加吸入性肺炎的比例明显增加第10页/共46页易发生吸入性肺炎常见的危险因素1、吞咽困难2、神经源性功能异常3、意识障碍4、胃食管反流5、口腔定植菌6、机体免疫力下降7、气管插管、机械通气8、鼻饲饮食及胃造瘘任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力的因素均可导致AP的发生。第11页/共46页1、吞咽困难超过10%老年人主诉有吞咽困难吞咽困难是吸入性肺炎最常见的危险因素之一引起吞咽困难最常见原因是脑卒中其他原因：药物和/或疾病导致的意识改变，牙齿缺失或义齿不合适，食管疾病，食管以及上胸部的侵入性诊断和治疗措施。吞咽障碍带来的问题降低唾液的清除功能口腔卫生差免疫机能下降和肺功能改变纤毛运输功能下降,肺弹性下降,呼吸肌肌力下降,FRC下降外周T-cell池活性下降营养不良和低蛋白血症AP第12页/共46页易发生吸入性肺炎常见的危险因素1、吞咽困难2、神经源性功能异常3、意识障碍4、胃食管反流5、口腔定植菌6、机体免疫力下降7、气管插管、机械通气8、鼻饲饮食及胃造瘘任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力的因素均可导致AP的发生。第13页/共46页2、神经源性功能异常咳嗽反射减弱

1、咳嗽反射：指当异物进入呼吸道时出现的保护性动作，以清除呼吸道异物。

2、P物质在咳嗽反射中起了重要作用

有AP老年性患者痰诱导P物质浓度降低。

TheLanlet，1995；345（3）；1447

3、咳嗽反射随年龄的增长逐渐下降。鼻咽部气道塌陷

鼻：气道加温加湿作用减弱。咽：咳嗽及喉反射减弱。第14页/共46页易发生吸入性肺炎常见的危险因素1、吞咽困难2、神经源性功能异常3、意识障碍4、胃食管反流5、口腔定植菌6、机体免疫力下降7、气管插管、机械通气8、鼻饲饮食及胃造瘘任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力的因素均可导致AP的发生。第15页/共46页3、意识障碍脑卒中昏迷第16页/共46页CNS的疾患对吸入性肺炎的影响静止性脑梗的患者，其肺炎发生率较正常对照组明显增高（19.8%vs4.9%）;深部脑梗的患者，其肺炎发生率较浅表脑梗的患者明显增高（29.2%vs7.0%），两组疾病之间有显著性差异静止性脑梗正常对照组深部脑梗浅表脑梗第17页/共46页易发生吸入性肺炎常见的危险因素1、吞咽困难2、神经源性功能异常3、意识障碍4、胃食管反流5、口腔定植菌6、机体免疫力下降7、气管插管、机械通气8、鼻饲饮食及胃造瘘任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力的因素均可导致AP的发生。第18页/共46页4、胃食管反流食管本身抗反流机制的缺陷（如食管下括约肌功能障碍和食管体部运动异常等）食管外诸多机械因素的功能紊乱。误吸：反复发作的慢性呼吸道感染

Ofthe2,000patientsevaluatedinthisstudy,51%aspiratedonthevideofluoroscopicevaluation.Ofthepatientswhoaspirated,55%hadnoprotectivecoughreflex(silentaspiration).

GaronBR.JNeurosciNurs.2009;41:178-85Thebestdataareforacutestroke,inwhich2%-25%ofpatientsmayaspiratesilently;RamseyD.Dysphagia.2005Summer;20(3):218-25第19页/共46页吸入性肺炎的误区“不知道吸入性肺炎很常见”无法识别吸入性感染性肺炎的病原谱误解必须目睹误吸才能建立诊断误解误吸一定有咳嗽、咳痰、呕吐等明确的临床症状，忽略了正常人和急性脑卒中患者中，有2-25%患者存在“沉默性吸入”引自MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671第20页/共46页易发生吸入性肺炎常见的危险因素1、吞咽困难2、神经源性功能异常3、意识障碍4、胃食管反流5、口腔定植菌6、机体免疫力下降7、气管插管、机械通气8、鼻饲饮食及胃造瘘任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力的因素均可导致AP的发生。第21页/共46页5、口咽部定植菌：负荷量大口腔感染性疾病口腔卫生差严重合并症日常活动减少营养不良鼻饲口腔定植菌负荷量大上呼吸道细菌吸入是肺部感染的主要途径第22页/共46页细菌负荷量细菌负荷量(cfu/ml)感染急性加重期临床阈值抗生素时间（天)MiravitllesMetal.EurRespin.J2002;20(Suppl36);9s-19s细菌达到一定负荷程度后，即出现感染或COPD患者急性加重。第23页/共46页易发生吸入性肺炎常见的危险因素1、吞咽困难2、神经源性功能异常3、意识障碍4、胃食管反流5、口腔定植菌6、机体免疫力下降7、气管插管、机械通气8、鼻饲饮食及胃造瘘任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力的因素均可导致AP的发生。第24页/共46页6、机体免疫状况的下降呼吸道防御机制、特异性和非特异性细胞和体液免疫机制、对防止微量吸入后感染有重要意义。卒中后免疫抑制可促发感染。脑卒中该患者出现昏迷、嗜睡等意识障碍时、可欧反射和吞咽反射减弱或消失，呼吸道清除和防御动能减弱，对气道内分泌和误吸如气道的食物或异物不能及时咳出，易引起肺部感染。第25页/共46页易发生吸入性肺炎常见的危险因素1、吞咽困难2、神经源性功能异常3、意识障碍4、胃食管反流5、口腔定植菌6、机体免疫力下降7、气管插管、机械通气8、鼻饲饮食及胃造瘘任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力的因素均可导致AP的发生。第26页/共46页7、气管插管、机械通气气管插管可直接损伤咽喉部，破坏了气道自然防御能力和纤毛清除细菌的能力，消弱了咳嗽反射机制，同时阻碍了汇演和声门的关闭及吞咽功能的协调性，聚集在咽部的分泌物顺着插管进入声门一下，堆积在气囊以上。应用H2受体阻断剂等药物，是胃液PH值改变，导致胃内细菌繁殖和鼻咽部定植菌向下呼吸道转移，成为发生吸入性肺炎的重要诱因。第27页/共46页易发生吸入性肺炎常见的危险因素1、吞咽困难2、神经源性功能异常3、意识障碍4、胃食管反流5、口腔定植菌6、机体免疫力下降7、气管插管、机械通气8、鼻饲饮食及胃造瘘任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力的因素均可导致AP的发生。第28页/共46页8、鼻饲饮食及胃造瘘胃管的插入使呼吸道和口腔分泌物增加使食管相对关闭不全，胃内容物易反流至口咽部经气管而误入肺。胃管的留置更进一步减弱了咽反射。胃管固定不牢会导致胃管意外脱落，增加反流机会。胃造瘘同样可以引起吸入性肺炎。第29页/共46页神经系统疾患脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、老年痴呆、意识障碍、癫痫发作等长期卧床口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤胃食管疾病食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、胃食管返流、胃切除术后、腹部创伤手术医源性因素镇静、肌松剂或安眠药的过量使用、引起口干的药物使用、不适当的鼻饲管的应用等易导致吸入综合征的基础疾病第30页/共46页引起AP的其他疾病酒精中毒麻醉过量食管失弛缓症气管食管瘘医源性因素：如胃管刺激咽部引起呕吐物误吸气道。儿童误吸汽油、煤油、干洗剂、家具上光剂等。第31页/共46页AP诊断1、无菌性胃内容物吸入。2、常发生严重意识障碍者3、气管、肺实质化学性烧伤，组织产生强烈的炎症反应。4、PH<2.5，总量>0.3ml/kg(成年人20-25ml）5、早期无细菌症状，后期伴发感染。6、起病急，可见胃内容物吸入性局限性肺炎1、吸入口咽部定植菌。2、多发生防御机制受损者3、早期研究指出CAP中厌氧菌占主导地位。4、CAP-肺炎链球菌、金葡菌、嗜血流感杆菌和肠杆菌5、HAP-革兰氏阴性菌6、有误吸的危险因素7、难以发现误吸的证据吸入性肺炎1、临床表现：咳嗽咳痰、气短、发绀、或者低血压、低氧血症，严重者荀淑发展成APDS、肺脓肿等等。2、炎症指标：白细胞总数及中性粒细胞增高。3、下呼吸道分泌物培养和血培养明确病原学。4、血气分析提示低氧血症。5、胸片或CT提示：肺重力依赖区出现渗出影。

仰卧位：常累及上叶的后段和下叶的背段

坐位或立位：下叶基底段最易受累。6、支气管镜检查：可直视下诊断，并可以充分引流误吸物及痰液。第32页/共46页吸入性肺炎的治疗1.纤维支气管镜行气管支气管和肺泡灌洗

早期、充分；2.放置胃管，进行鼻饲

对神经系统疾病引起吞咽和声门功能长期障碍者，建议胃造瘘；3.体位的保持对食道、胃反流性应保持床头30-45度，对吞咽和声门功能障碍者应保持侧卧或半俯卧位；4.口腔清洁目前国内外非常重视和研究的热点;Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8

5.吸氧或机械通气；6.重症肺炎时糖皮质激素的应用；7.水电解质和酸碱平衡的维持；8.营养的保证。

第33页/共46页常规、早期进行气管、支气管灌洗常规使用气管镜早期进行气管、支气管和肺泡灌洗能够及时清除误吸物，减少支气管阻塞及酸碱化学因素对支气管黏膜的损伤，大大降低炎症反应；Wochenschr比较了灌洗组和非灌洗组，发现常规、早期进行气管、支气管和肺泡灌洗组体温、白细胞和肺部阴影的消散吸收时间明显短于非灌洗组。

Anendoscopicinspectionofthebronchialsystemandabacteriologicalevaluationshouldbeperformedinallpatients.Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8第34页/共46页床旁气管、支气管和肺泡灌洗操作过程第35页/共46页鼻饲正确的鼻饲，是治疗吸入性肺炎和减少鼻饲引起误吸发生的重要治疗方法之一每次鼻饲前回抽胃液，确保饲管位置正确；管饲前将患者的床头摇高35-45度，每次管饲150-300ml,保持床头高位1-2h，以防食物反流；每隔4h观察鼻饲管位置1次，同时检测胃内食物残留量，若>150ml应暂停管食，并听肠鸣音，判断胃肠蠕动情况；第36页/共46页气管切开病人的鼻饲气管切开或气管插管的病人，在管饲前予以翻身、叩背、彻底吸净痰液，以避免鼻饲后30min内深部吸痰，刺激性剧烈咳嗽引起的食物反流而致误吸；吸痰应保持胃管开放；发生误吸后立即停止管饲，让患者取右侧卧位，吸出口、鼻反流物，必要时用纤维支气管镜协助清除误吸物。第37页/共46页机械通气患者吸入性肺炎的预防(1)气管插管患者严禁经口进食。(2)鼻饲前吸净呼吸道痰液及分泌物，避免在进餐时或餐后半小时内吸痰．减少刺激，避免胃内容物反流。(3)对需建立人工气道者．提倡应用持续声门下吸引。(4)管路冷凝水倒流(5)定期检测气囊压力第38页/共46页激素的应用Mendelson综合征和吸入性重症肺炎可短期、小剂量使用糖皮质激素；Confalonaeri等随机的将46例投入到ICU的CAP病人给予7天的氢化可的松或安慰剂，结果发现激素组减少了医院的死亡率；但是对严重CAP和吸入性重症肺炎是否将氢化可的松做为常规治疗方法介绍，仍需扩大样本量、控制组间差异和多中心的RCT。第39页/共46页发生吸入的临床背景；患者的病史；发生的肺炎种类：CAP、HCAP或HAP；痰涂片的革兰氏染色结果；下呼吸道的需氧菌和厌氧菌的培养结果。

新出现的发热或患者体温计线上明显上升趋势；发病后36～48小时后胸片出现新的或进展的肺部渗出性病变；白细胞总数或分类的改变；出现脓痰；经气管吸出物发现细菌病原体。细菌感染诊断标准选择适当的抗生素第40页/共46页不同吸入性肺炎感染病因学

CAPHAP患者数5447厌氧菌32（59％）

8（18％）需氧菌5（10％）17（36％）混合菌17（31％）22（47％）MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005第