吸入装置的使用及常见错误

吸入装置的使用及常见错误第1页/共55页吸入疗法的发展史MDI+储雾罐vs.雾化器理想的干粉吸入器内容第2页/共55页吸入装置的历史SandersM.PrimCareRespirJ.2007Apr;16(2):71-81.1654年1764年1778年“inhaler”（吸入器）首次出现，JohnMudge使用吸入器吸入阿片蒸汽用于治疗卡他性咳嗽PhilipStern提出吸入治疗的理论：这是使药物直接通过气管达到肺部的唯一可能的方法ChristopherBennet在其著作中描绘了了吸入器的简图第3页/共55页GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011吸入性治疗是哮喘阶梯治疗中的重要用药途径阶梯

1阶梯

2阶梯

3阶梯

4阶梯

5哮喘教育，环境控制按需使用速效β2-激动剂按需使用速效β2-激动剂控制药物选择选择1种选择1种选择1种或更多加任意1种低剂量ICS低剂量ICS+LABA中或高剂量ICS+LABA口服糖皮质激素(最低剂量)白三烯调节剂中或高剂量ICS或白三烯调节剂抗IgE受体低剂量ICS+白三烯调节剂或缓释茶碱低剂量ICS+缓释茶碱治疗阶梯增加减少

第4页/共55页2012ICON儿童哮喘国际共识推荐

吸入性治疗可同时用于儿童哮喘的缓解治疗和长期治疗Papadopoulosetal.Allergy.2012;67(8):976-997.用药途径应用吸入性药物治疗急性症状缓解、长期哮喘控制口服激素治疗最大剂量的吸入性激素和添加药物后仍无法控制，作为最后的手段用于极严重的患者静脉注射治疗哮喘急性加重，在医院或ICU，如果需要，可考虑使用第5页/共55页GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011GINA2011指出：吸入疗法是所有年龄段儿童哮喘治疗的基石第6页/共55页GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011吸入性治疗的临床获益药物可直接递送到气道更快速起效且强效更强的治疗效应且全身副作用少吸入性给药的剂量较小一些药物仅通过吸入装置发挥疗效第7页/共55页目前吸入装置的种类8GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011定量吸入器(MDI)pMDI+储雾罐(spacer)干粉吸入器(DPI)雾化器准纳器压力型定量吸入器（pMDI）吸气启动的MDI都保第8页/共55页GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011基于患儿的年龄选择不同的吸入装置<4岁4-6岁>6岁首选备选pMDI+带面罩的储雾罐带面罩的雾化器pMDI+带咬嘴的储雾罐带咬嘴的雾化器DPI或呼吸启动的pMDI或pMDI+带咬嘴的储雾罐带咬嘴的雾化器第9页/共55页内容吸入疗法的发展史MDI+储雾罐vs.雾化器理想的干粉吸入器第10页/共55页DolovichMB,etal.

Lancet2011;377:1032–45定量吸入器（MDI）的结构金属容器气相液相高速喷雾定量阀门安全帽传动装置膨胀室定量室传动装置喷嘴图：压力型定量吸入器（

pMDI）第11页/共55页定量吸入器（MDI）的四步吸入法(一)移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂，并用力摇匀。12(二)轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即.....(三)将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地、缓慢地吸气后，马上按下药罐将药物释出，并继续深吸气。(四)屏息10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。若需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做第二、三、四步。用后，将盖套回喷口上。第12页/共55页压力型定量吸入器（pMDI）使用中常见的问题13不开盖不充分摇匀不同步不屏气忘漱口第13页/共55页别忘了漱口！史宁等.临床药物治疗杂志.2008;6(1):53-5.用药后应漱口，否则沉积存口咽部和下咽部的药物吸收入胃，产生本可避免的副作用，特别是糖皮质激素类药物，沉积在口咽部造成念珠菌感染第14页/共55页压力型定量吸入器（pMDI）的优点和缺点优点缺点小巧、便携多剂量装置可快速使用价格相对便宜密封环境，无药物分解可用于大多数的吸入性药物包含抛射剂并非呼吸启动一些患者无法正确使用（因吸入协同困难）口咽部沉积量高LabirisNR,etal.BrJClinPharmacol.2003December;56(6):600–612.FedericoLavorini,etal.Breathe.2008;5(2):121-131.第15页/共55页储雾罐（spacer）的种类16类型面罩式口吸式材质塑料金属第16页/共55页储雾罐（spacer/holdingchamber）的结构允许分次吸气减少药物在口腔沉积增加药物在小气道沉积吸入器吸入器接口气流量信号笛储雾罐体单向瓣膜吸口盖子文冰亭等.临床药物治疗杂志.2008.6(1):41-48.第17页/共55页定量气雾剂（pMDI）+储雾罐（spacer）的使用方法18第1步拔掉盖帽，擦拭干净，并用力摇匀第2步将气雾剂插入储雾罐放置口第3步将储雾罐放入口中，开始喷药第4步喷入一喷药物，吸药20至30秒后，取下储雾罐，等待半分钟后按步骤3-4吸入第二喷第5步用后将气雾剂的盖放回咬嘴上。用纸巾擦干净储雾罐第18页/共55页pMDI+储雾罐使用中常见的问题与直接使用pMDI同样的错误，如不充分摇匀，忘漱口。pMDI位置上下颠倒。pMDI按压时未按压到底。按压药物后立即将pMDI从储雾罐中拔出。浅快呼吸。储雾罐漏气：活瓣缺失；皮垫缺乏或放置不妥。吸入药物是未将面罩扣住鼻部。19第19页/共55页洪建国等.临床儿科杂志.2000;18(3):185-186.文冰亭等.临床药物治疗杂志.2008.6(1):41-48.浅而快的呼吸——NO！浅而快的呼吸及过早或过晚的吸气均使吸入量减少。缓慢吸气，直到无法再吸入为止第20页/共55页pMDI+储雾罐的优点和缺点优点缺点使用较pMDI方便无严格的协调性要求无严格吸气流速要求减少口咽部沉积量增加吸入肺内药量可用于几乎所有病人体积较pMDI大,携带不方便储物罐中有部分药物吸附第21页/共55页雾化器(Nebulizer)的种类雾化容积小(2ml)用药量少，浓度高颗粒大小选择性强可同时雾化几种药物病人耐受性好可彻底洗涤和消毒机器寿命长治疗费用较贵喷射式雾化器雾化容积大(>20ml)用药量大，浓度低颗粒大小无选择性不能雾化某些药物（如大分子化合物和类固醇类药物）病人耐受性差不能彻底洗涤和消毒机器寿命短治疗费用较便宜超声波雾化器第22页/共55页雾化器(Nebulizer)的内部结构文冰亭等.临床药物治疗杂志.2008.6(1):41-48.喷射式雾化器结构装置示意图第23页/共55页喷射式雾化器(Nebulizer)的使用方法文冰亭等.临床药物治疗杂志.2008.6(1):41-48.用清洁的针筒或吸管,将指定剂量的药物雾化溶液和适量的稀释液注入雾化器中盖好雾化器,并接上咬咀或面罩利用塑料管,将雾化器接驳至压缩气泵,压力循环通气机或者氧气瓶接上电源,开通气泵或者通气机;如用氧气瓶,则需打开阀门,调校流速气雾开始出现时把咬咀放入病人口中,或将面罩盖上面部。要病人张开口慢慢呼吸,将气雾深深吸入肺溶液必须完全雾化,才可停止治疗,关上电源或阀门。清洗雾化设备。病人使用后用水反复漱口,漱液吐出,不要咽下。第24页/共55页雾化器(Nebulizer)使用中常见的问题药物进入眼睛。使用面罩情况下，若涂抹油性面膏会造成更多的面部药物吸附。吸药后未立即清洗面部以减少面部药物残留。幼儿烦躁时易使面罩移位。幼儿哭闹时吸取短促，药物微粒主要以惯性运动方式留存在口咽部。第25页/共55页雾化器(Nebulizer)的优点和缺点优点缺点使用方便，不需要病人的配合起效快不含刺激物吸入肺部的药量较高药物沉积时间长治疗费用较贵有动力要求而携带不方便疗效受病人和装置的影响较大第26页/共55页气雾剂+储雾罐雾化器第27页/共55页JosephLRau,etal.RespirCare2005;50(3):367–382与雾化吸入相比，气雾剂+储雾罐的肺部沉积率更高9%12%装置外装置内口腔/消化道肺020%40%60%80%100%药物分布百分比（%）定量吸入雾化吸入14.5%气雾剂+储雾罐第28页/共55页与雾化吸入相比，气雾剂+储雾罐起效更快一项前瞻性随机单盲临床试验，入选123例（1-24月龄）的急诊急性中重度喘息儿童，在第1小时，MDI-S组接受每10分钟2喷，每喷100ug沙丁胺醇治疗，共5次。NEB组接受每13分钟1次0.25mg/kg沙丁胺醇雾化治疗，共3次。评估1小时后的疗效。RubilarLetall.PediatrPulmonol.2000Apr;29(4):264-9NEB=雾化吸入，MDI-S=气雾剂+储雾罐，SABA：短效β2

受体激动剂P＜0.01（n=62）（n=61）P＜0.01(n=61)(n=62)第29页/共55页Meta分析：

与雾化吸入相比，气雾剂+储雾罐改善症状更好一项Meta分析，共纳入5项研究，427例5岁以下因哮喘或喘息急性发作的儿童分布接受MDI+VHC和NEB吸入SABA类药物治疗，评估临床症状评分的改善情况。Castro-RodriguezJA,etal.JPediatr.2004Aug;145(2):172-7.NEB=雾化吸入，MDI+VHC=气雾剂+储雾罐，SABA：短效β2

受体激动剂-0.65[-1.34,0.04]-0.27[-0.58,0.03]-0.27[-0.78,0.23]-0.25[0.86,0.36]-0.77[-1.14,-0.40]-0.44[-0.68,-0.20]气雾剂+储雾罐更好雾化吸入更好研究项目ClosaDelgadoLevershaMandelbergRubilar所有(95%Cl)p=0.0003MDI+VHC/NEB(n值)17/1783/8530/3023/1962/61427标准化均数差第30页/共55页Meta分析：

与雾化吸入相比，气雾剂+储雾罐的不良反应发生率更低一项系统综述分析，纳入59项由不同吸入装置接受SABA治疗哮喘及COPD的研究，评估不同吸入装置的治疗疗效、安全性等DolovichMB,etal.Chest.2005,127(1):335-71.COPD=慢性阻塞性肺病，SABA=短效β2

受体激动剂加权均数差95%Cl对心率的影响成人哮喘

Salzman,1989Turner,1988Idris,1993成人哮喘估计值成人COPDTurner,1988儿科Lin,1995

Batra,1997

Schuh,1999

儿科哮喘估计值成人及儿科所有雾化吸入不良反应更多气雾剂+储雾罐不良反应更多0.06[-0.53,0.66]-0.39[-0.93,0.16]-0.58[-1.27,0.10]-0.29[-0.65,0.08]-1.57[-2.53,-0.61]-0.11[-0.48,0.26]-0.25[-0.76,0.26]-0.99[-1.58-0.40]-0.41[-0.90,0.08]-0.63[-1.27,0.001]-0.47[-0.77,-0.17]第31页/共55页GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011与雾化吸入相比，气雾剂+储雾罐使用更方便气雾剂+储雾罐使用方便，可以随身携带，在医院外也可以使用，几乎所有儿童均可以通过教育正确使用雾化吸入需要雾化吸入机器，多数患者只能在医院使用，对护士和患者都不方便第32页/共55页与雾化吸入相比，气雾剂+储雾罐在指南中地位更高指南气雾剂+储雾罐雾化吸入2012年ICON儿童哮喘国际共识≤5岁患儿的首选装置＞5岁患儿的首选装置之一各年龄段患儿的备选装置2011年GINA指南≤6岁患儿的首选装置＞6岁患儿的首选装置之一各年龄段患儿的备选装置2009年GINA5岁和5岁以下儿童哮喘指南≤5岁患儿的首选装置≤5岁患儿的备选装置Papadopoulosetal.Allergy.2012;67(8):976-997.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011GlobalStrategyfortheDiagnosisandManagementofAsthmainChildren5YearsandYounger.Updated2009第33页/共55页GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011配有储雾罐的定量气雾剂相比于雾化吸入治疗更可取，缘于其：更高的方便性更高的肺部沉积率较低的不良反应较低的费用第34页/共55页内容吸入疗法的发展史MDI+储雾罐vs.雾化器理想的干粉吸入器第35页/共55页干粉吸入器（DPI）的种类36规格：50/100μg

50/250μg50/500μg规格：4.5/80μg

4.5/160μg分型多剂量型（准纳器）储存剂量型（都保）沙美特罗/丙酸氟替卡布地奈德/福莫特罗第36页/共55页准纳器®的结构-137滑动杆剂量指示器转轮准确的计数器药囊单剂量包装，输出剂量稳定卷曲的密封带密封储存不易受潮空带主轮轴吸气阻力低吸嘴主轮第37页/共55页准纳器®的结构-238坚韧的药囊及密封带防止药囊破裂及受潮计数窗精确，使医生和病人清楚了解用药情况第38页/共55页12舒利迭®准纳器®使用方法简便开用一只手将准纳器拿住，让剂量视窗面对你，把另一只手的大拇指放在拇指把手上，向后推至尽头卡住。上药这时你会看到上药扳手，用大拇指将上药扳手向后扳到底，你会听到“嗒”一声，此时即有一次剂量可供使用。吸先向外吐一口气（勿朝吸嘴吹气），然后将吸嘴放入嘴唇内，快速的吸饱一口气，然后将准纳器挪开嘴唇，并停止呼吸10秒，再慢慢呼气，即完成一次吸入剂量。关闭用大拇指向左推，关上准纳器，待下次使用。（不需扳回上药扳手）第39页/共55页准纳器®使用中常见的问题吸嘴放置过浅，唇舌或牙齿挡住吸嘴。吸药前未“上药”，空吸。吸气不均匀或吸气时间过短。吸药后未屏气。40第40页/共55页洪建国.中国医刊.2003;38(11):25-27.文冰亭等.临床药物治疗杂志.2008.6(1):41-48.吸力不匀或吸力过猛——NO！采用快速的深吸气方式吸药，以期达到最大的吸入药量将吸口轻轻放入口中,闭紧双唇，深深地平稳吸气,直到不能再吸入为止，就象用吸管喝水一样！第41页/共55页准纳器®的特性和利益特性低吸气阻力每个剂量均预先定量密封包装输出剂量稳定有准确计数装置病人吸后有感觉适用4岁以上患儿利益即使吸气力较差的老人孩子都可使用不易引起使用前定量时产生错误防潮性能好确保药物稳定的疗效使医生、病人清楚了解治疗进展增强病人的信心及依从性部分学龄前患儿即可使用第42页/共55页都保的内部结构吸气通道双螺旋通道的口器储药池刮药板定量药盘旋转把手内置干燥剂第43页/共55页都保®的使用方法⑦吸入所需剂量后,盖上盖子,用水反复漱口,漱液吐出,不要咽下。①扭开并取下盖子。握住吸入器,保持吸口向上②向一个方向转动有颜色的把手,直至不能转动为止;然后再转回原位,直至听到“啪”一声轻响③口部远离吸入器吸口,呼气。④将吸口放入上下齿之间,双唇包紧吸口,用力深深经口吸气。⑤将吸入器移开,同时屏住呼吸约10s,呼气⑥如果需吸入多个剂量可重复步骤②~⑤。第44页/共55页都保®使用中常见的问题吸气流速要求，PEF太低的患者吸不动装置。旋转取药时未垂直，致取药剂量不准确。口含吸嘴时间过长，药物受潮。向都保内呼气，使储药池中药物受潮。吸嘴放置过浅，唇舌或牙齿挡住吸嘴。吸气不均匀或吸气时间过短。吸药前未“上药”，空吸。吸药后未屏气。吸药时都保角度放置不当，致药物吸附于上腭或舌面。药物吸完后未察觉，吸空药（把干燥剂的声音当做有药）。第45页/共55页向药内呼气——NO！呼气装置内粉剂表面受潮凝固，形成硬块，影响粉剂的吸出第46页/共55页

都保的优点和缺点优点缺点与pMDI相似的优点吸气启动，病人协调性要求低肺沉积率较高使用较pMDI方便不需要抛射剂吸气流速依赖性，不适合<6岁儿童及严重哮喘发作剂量定量时容易不准确病人吸后无感觉无准确计数装置易受潮首次使用前需对装置进行初始化操作第47页/共55页准纳器®都保®第48页/共55页哮喘患儿认为理想DPI应具备的重要特征SharmaR.K.etalClinDrugInvest1996;11:145-53特征选择首5位特征的患者百分比总体（n=162）4-9岁的患儿（n=84）10-14岁的患儿（n=78）在发作时易于使用