呕吐中西医结合内科

呕吐中西医结合内科第1页/共45页概述

定义：呕吐-指胃失和降，气逆于上，胃内容物经食道、口腔吐出的一种病证。有物有声谓之呕有物无声谓之吐无物有声谓之干呕或“哕”呕与吐常同时发生，很难截然分开，故并称为呕吐。干呕与两者虽有区别，但在辨证沦治上大致相同，所以合写在一起。第2页/共45页

生理

呕吐是将胃内容物从口腔强力驱出的动作。机械的和化学的刺激作用于舌根、咽部、胃、大小肠、胆总管、泌尿生殖器官等处的感受器，都可以引起呕吐。视觉和内耳前庭的位置感觉发生改变时，也可引起呕吐。概述

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呕吐前常出现恶心、流涎、呼吸急迫和心跳快而不规则等植物神经兴奋的症状。呕吐开始时，先是深吸气，声门紧闭，随着胃和食管下段舒张，膈肌和腹肌猛烈地收缩，压挤胃的内容物通过食管而进入口腔。概述

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呕吐活动都是反射性的。呕吐中枢的位置在延髓外侧网状结构的背外侧缘。呕吐中枢在解剖上和功能上与呼吸中枢、心血管中枢均有密切联系，它能协调这些邻近结构的活动，从而在呕吐时产生复杂的反射活动。概述

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呕吐是一种具有保护意义的防御反射，它可以把胃内有害物质排出。但长期剧烈的呕吐会影响进食和正常消化活动，并且使大量的消化液丢失，造成体内水、电解质和酸碱平衡的紊乱。概述

第6页/共45页沿革1、病名首见于《内经》，《素问·至真要大论》曰:“诸呕吐酸，……皆属于热”。“少阳之胜，热客于胃，呕酸善饥”。“燥湿所胜，民病喜呕，呕有苦。”

奠定了呕吐的理论基础：病因—寒气、火热、湿浊、食滞；病位—肝、胆、脾第7页/共45页沿革2、张仲景《金匮要咯》：病因—痰水、宿食、脓血；治禁—胃内有邪不可止呕，邪去自止。

治疗方剂：小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、吴茱萸汤、半夏泻心汤、小柴胡汤等。第8页/共45页3、《景岳全书呕吐》提纲挈领，分虚实两类：“呕吐一证，最常详辨虚实。实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也，补其虚则呕吐可止。”第9页/共45页病因病机

1、外邪犯胃

六淫之邪侵犯胃腑→胃失和降→呕吐秽浊之气外邪以寒邪致病居多。另外，肺失宣肃，虽易作喘作咳，亦可引动或挟持胃气，肺胃之气同时上逆，而致呕咳或呕喘并作。第10页/共45页病因病机2、饮食所伤

暴饮暴食过食生冷油 食滞中阻→胃气上逆→呕吐腻不洁之物另外，饮食所伤，脾胃运化失常，水谷不化生精微，反成痰饮，停积胃中，当饮邪上逆之时，常发生呕吐。第11页/共45页病因病机

3、情志失调

恼怒伤肝→肝郁犯胃→胃气上逆→呕吐忧思伤脾→脾失健运↗另外，脾胃衰弱，水谷易于停留，偶因恼怒，食随气逆，而致呕吐．第12页/共45页病因病机4、脾胃虚弱脾胃素弱脾胃虚弱气虚→食停胃内胃气病后体虚→呕吐劳倦过度纳化失常阳虚→寒浊内生上逆热病伤阴胃阴不足→胃失润降→呕吐久呕不愈第13页/共45页病因病机呕吐的基本病机为胃失和降，胃气上逆。病位—胃，与肝、脾相关

实—邪气犯胃基本病机—

虚—胃失温养，濡润第14页/共45页辨病思路

西医学的多种疾病，如神经性呕吐、急性胃炎、心源性呕吐、胃粘膜脱垂症、贲门痉挛、幽门梗阻、十二指肠壅积症、肠梗阻、肝炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病等，当以呕吐为主要表现时。可参考本节辨证论治，同时结合辨病处理。第15页/共45页

诊断

（一）初起呕吐量多，吐物多有酸腐气味，久病时作时止，吐物不多，气味酸臭。（二）初起常伴恶寒、发热、脉实有力。久病则伴精神萎靡，倦怠乏力，面色萎黄，脉弱无力等症。（三）本病常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。（四）上消化道x线检查及内窥镜检查，常有助于诊断及鉴别诊断

第16页/共45页鉴别诊断

反胃共同点不同点基本病机

主症

病机

呕吐特点反胃脾胃虚寒朝食暮吐，暮食朝吐，吐后则舒呕吐邪气干扰胃虚失和实者食入即吐，或不食亦吐；虚者时吐时止，或干呕恶心，多吐出当日之食呕吐胃失和降胃气上逆第17页/共45页呕吐与噎嗝的鉴别相同点：皆有呕吐。不同点：呕吐：进食顺畅，吐无定时。大多病情较轻，病程较短，预后较好。噎嗝：进食梗阻不畅，或食不得入，或食入即吐，其吐多出现于进食之时。内伤而致，病深而重，病程较长，预后欠佳。第18页/共45页呕吐与呃逆的鉴别相同点：病位：胃部病变。病机：胃气上逆。不同点：呕吐：特征是有声有物。呃逆：特征是喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制。病机是膈间不利，胃气上逆动膈

第19页/共45页呕吐与霍乱的鉴别

急性呕吐以呕吐为主，不伴腹泻。

霍乱则有腹痛如绞，上吐下泻，吐泻剧烈者可出现肢冷、脉沉等危象.第20页/共45页相关检查

胃镜及HP，上消化道钡透，腹部透视，Ｂ超，血常规，尿淀粉酶、血淀粉酶，肾功能，头部CT、核磁共振，电解质，胃内容物潜血试验等。

育龄期妇女，应化验小便，查妊娠试验。第21页/共45页辨证论治

一、辨证要点1、辨虚实

实

虚病因外邪、饮食、七情脾胃虚寒、胃阴不足病机病邪犯胃胃失温煦、濡润起病、病程急、短缓、长呕吐物量多、酸腐、臭秽吐物不多，酸臭不甚，时吐时止兼症脉象或伴表证实神疲乏力弱而无力第22页/共45页

2、辨呕吐物

呕吐酸腐难闻—饮食停滞，食积内腐；呕吐苦水、黄水—胆热犯胃，胃失和降；呕吐酸水、绿水—肝热犯胃，胃气上逆；呕吐浊痰涎沫者—痰饮中阻，气逆犯胃；呕吐清水—胃中虚寒、虫积。呕吐粘沫量少—胃阴不足辨证论治

第23页/共45页3、辨可吐与止呕可吐、催吐—胃内有有害之物（痈脓、痰、食滞、毒物），不可止呕，以防留邪。确定涌吐与止呕。呕吐，有时又是人体排出胃内有害之物的保护性反应，属生理现象，故应明确加以区分，不可混淆。而吐法也是一种治病手段，正如文献所说：“病在上，洽当因而越之。”辨证论治

第24页/共45页4、辨可下与禁下：可下—胃肠实热，腑气不通禁下—腑实之外所有呕吐，尤其虚证，兼表呕吐之病不宜用下法，病在胃不宜攻肠，以免引邪内陷，且呕吐尚能排除积食、败脓等，若属虚者更不宜下，兼表者下之亦误。仲景“病人欲吐者不可下之”。辨证论治

第25页/共45页治疗原则

实—祛邪—解表、消食、化痰、理气

和胃降逆止呕

虚—扶正—益气、温阳、养阴第26页/共45页分证论治实证1寒（外）邪犯胃证

症状：突然呕吐、发热恶寒、头身疼痛、白腻、脉濡缓。证机概要：外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。治法：疏邪解表，化浊和中。方药：藿香正气散。

方解：藿香、紫苏、白芷-芳香化浊，散寒

疏表；大腹皮、厚朴-理气除满；陈、夏-和

胃降逆；桔梗-开肺气；术、苓、草-化湿健

脾；姜、枣-调和营卫，和胃止呕。第27页/共45页

加减：脘痞嗳腐，饮食停滞-去术、草、枣，加内金、神曲以消食；风寒重-加荆芥、防风、羌活祛寒解表；兼气机阻滞-加木香、枳壳行气消胀。暑湿犯胃-新加香薷饮解暑化湿；秽浊犯胃-玉枢丹辟秽止呕；风热犯胃-银翘散去桔梗之升提、加橘皮、竹茹清热和胃；暑热犯胃-黄连解毒汤。分证论治实证1寒（外）邪犯胃证

第28页/共45页分证论治实证2、饮食停滞证

症状：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，大便溏或结苔厚腻，脉滑实。证机概要：食积内停，气机受阻，浊气上逆。治法：消食化滞，和胃降逆。代表方：保和丸加减。方解：山楂、神曲、莱菔子-消食和胃；陈

皮、半夏、茯苓-理气降逆，和中止呕；连

翘-散结清热。第29页/共45页

加减：肉食-重用山楂；米食-加谷芽；

面食-重用莱菔子，加麦芽；酒食-加蔻

仁、葛花，重用神曲；鱼、蟹-加苏叶、

生姜；豆制品-加生萝卜汁；食物中毒-

用烧盐方探吐，防止腐败毒物被吸收。若积滞化热、腹胀便秘、可用小承气汤通腑泄热；若误食不洁、酸腐败物，可因势利导，用烧盐方或瓜蒂散探吐祛邪。分证论治实证2、饮食停滞证第30页/共45页分证论治实证3、痰饮内停证症状：呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。证机概要：痰饮内停，清阳不振，胃气上逆。治法：温化痰饮，和胃降逆。代表方：二陈汤（小半夏汤）合苓桂术甘汤加减。常用药：半夏—化痰饮和胃止呕；生姜—温胃散寒而止呕；茯苓、白术、甘草—健脾化湿；桔梗—温化痰饮。第31页/共45页主要加减：脘腹胀满、舌苔厚腻，去白术，加苍术、厚朴以行气除满；脘闷不食，加白蔻仁、砂仁化浊开胃；胸膈烦闷、口苦、失眠、恶心呕吐，去桂枝，加黄连、陈皮、胆南星化痰泄热，和胃止呕。分证论治实证3、痰饮内停证第32页/共45页分证论治实证4、肝气犯胃证症状：呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁胀痛，每因情志不遂加重，舌边红，苔薄腻，脉弦。证机概要：肝气不舒，横逆犯胃，胃失和降。治法：疏肝理气，和胃降逆。代表方：半夏厚朴汤（合左金丸）方解：苏叶、厚朴-理气宽中；半夏、茯苓、生姜-和胃降逆止呕，左金辛开苦降止呕。第33页/共45页

加减：胸胁胀痛较甚-加川楝子、郁金、香

附、柴胡疏肝解郁；呕吐酸水、心烦口渴-

可酌加左金丸及山栀、黄芩等清肝和胃，辛开苦降；兼见胸胁刺痛，或呕吐不止，舌有瘀斑-酌加桃仁、红花等活血化瘀。分证论治实证4、肝气犯胃证第34页/共45页分证论治虚证1、脾胃虚寒证症状：饮食稍多即吐，时作时止，大便溏薄，食入难化，食欲不振，脘腹痞闷，口淡不渴，面色少华，倦怠乏力，舌淡，苔薄白，脉濡弱。证机概要：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。治法：温中健脾，和胃降逆。方药：理中汤(理中丸-人参汤)。方解：人参补中益气；干姜辛热温中；白术燥湿健脾；甘草和中扶正。第35页/共45页加减：呕吐甚-加砂仁、半夏等理气降逆止呕；呕吐清水不止-加吴茱萸、生姜以温中降逆止呃；久呕不止，完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸软，舌质淡胖，脉沉细-加制附子、肉桂等温补脾肾之阳。分证论治虚证1、脾胃虚寒证第36页/共45页分证论治虚证2、胃阴不足证症状：呕吐反复发作，或时作干呕，似饥不欲食，口燥咽干，舌红少津，脉细数。证机概要：胃阴不足，胃失濡润，气失和降。治法：养阴润燥，降逆止呕。代表方：麦门冬汤加减。方解：人参、麦冬、粳米、甘草-滋养胃阴半夏-降逆止呕；大枣-益气和中。第37页/共45页加减：呕吐剧-加桔梗、竹茹、枇杷叶以和降胃气；口干舌红热甚-加黄连、连翘清热止呕；大便干结-加瓜蒌仁、火麻仁、白蜜以润肠通便；倦怠乏力，纳差舌淡-加党参、山药益气健脾。分证论治虚证2、胃阴不足证第38页/共45页[临证备要]1．半夏为止呕之主药

2．大黄、甘草愈呕吐

3．针灸止呕效果佳

4．顽固呕吐须明诊断

5．呕吐日久变证多

第39页/共45页【病案分析】

王某，男，50岁。胃病史10余年，常觉脘腹不适，恶心呕吐清水涎沫，伴嗳气泛酸，头晕目眩，纳差神疲，腹中冷痛，手足不温，口渴不欲饮，曾经胃钡餐X线透视，胃镜、头颅拍片检查无异常。诊为神经性呕吐。近1周工作不顺心，心情烦躁病情加剧。日呕吐5-6次，为清水涎沫，无口苦，时太息，头晕神疲。查：表情痛苦，面白少华，形体消瘦，腹平软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音稍活跃，无振水声。胃