呼吸机及其应用

呼吸机及其应用第1页/共96页呼吸衰竭

第2页/共96页呼衰诊断

急、慢性呼衰基础病史缺O2、CO2潴留表现动脉血气分析（性质、程度、指导 氧疗、MV参数调节、 纠正酸碱平衡、电解 质紊乱）第3页/共96页呼衰治疗基本原则在保持呼吸道通畅的条件下，改善通气和换气功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留及其导致的代谢紊乱，防治多脏器功能损害。为原发病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件。第4页/共96页保持气道通畅吸出口腔咽部分泌物扩张支气管药、2激动剂、胆碱能阻滞剂、糖皮质激素吸入纤支镜吸分泌物人工气道（气道插管、气管切开）第5页/共96页氧疗

目的：FiO2↑→PAO2↑(DLO2↑)→PaO2↑、

SaO2↑→组织供O2↑

降低呼吸做功，改善肺动脉高压。氧疗基本要求

SaO2>90%或PaO2>60mmHg

避免PaCO2明显升高。避免高FiO2致O2中毒。第6页/共96页急性呼衰氧疗1.单纯缺氧机理换气损害→SaO2↓刺激化学和牵张感受器→VA↑→PaCO2↓、pH↑尽量低浓度吸氧（鼻导管）高浓度吸氧(面罩)FiO235~50%、PaO2↑、SaO2↑机械通气供氧QS/QT>30%，FiO2>50%、SaO2

<90%时，第7页/共96页2.缺氧伴CO2潴留呼吸功↑、呼吸肌疲劳

MV＋氧疗急性呼衰氧疗第8页/共96页慢性呼衰氧疗（1）1.单纯缺氧与急性相似，但尽量避免有创MV。2.缺氧伴CO2潴留

MV氧疗，预后不佳第9页/共96页慢性呼衰氧疗（2）缺O2伴CO2潴留氧疗（COPD）原则：持续低流量吸氧。不致影响外周化学感受器的驱动作用据氧合血红蛋白氧离解曲线特性据VA与PAO2关系曲线，只需低FiO2

即能↑↑PAO2

高FiO2会增加生理死腔，↓VA第10页/共96页慢性呼衰长期氧疗指征PaO2<55mmHgPaO2(55-60mmHg)伴右心功能不全，RBC↑，血球压积>55%PaO2>60mmHg,夜间睡眠SaO2<88％鼻导管吸FiO2<30%，>15h/dayPaCO2↑<10mmHg,SaO2>90%第11页/共96页增加通气量改善CO2潴留呼吸兴奋剂机械通气第12页/共96页呼吸兴奋剂

机制：刺激呼吸中枢或周围化学感受器

P0.1↑、f↑、VT↑、MV↑、VA↑VO2↑、VCO2↑

适应症和禁忌症神经肌肉和换气障碍为禁忌单纯低氧血症禁忌呼吸抑制剂过量、SAS、特发生低肺泡通气疗效好COPD呼衰疗效取决于支气管肺病变、中枢反应和呼吸肌疲劳的病理生理注意事项减轻胸肺气道机械负荷适当提高FiO2第13页/共96页尼可刹米（可拉明）

刺激呼吸中枢、↑MV、↑VA

具苏醒作用

0.375~0.75g静缓推，后3~3.75g＋500ml

液按25~30滴/min维持观神志、睫毛反应、呼吸幅度及频率、

2h或4h随访PaO2、PaCO2

不良反应：皮肤瘙痒、烦躁、肌肉抽搐 用慢滴速或停滴第14页/共96页机械通气－联接方式人工气道机械通气经鼻（面）罩机械通气负压通气第15页/共96页呼吸机的结构第16页/共96页呼吸机的基本结构主机操作界面-模式、参数、监测、报警连接管路气路-吸气和呼气回路呼气阀感受器动力电动或气动第17页/共96页第18页/共96页第19页/共96页开机接好电源、管路、通气模式在A/C、适当参数、接模肺先开空气压缩泵和高压氧压力平衡后开主机主机完成自检第20页/共96页关机程序与开机相反第21页/共96页连接管路注意不同管路的正确连接安全阀呼气安全阀和吸气安全阀工作压力55-60cmH2OBiPAP呼吸机的工作压力不同气路的密闭性和单一性是否漏气和漏气程度漏气部位注意管路的清洁、积水、扭曲注意不同部位管路的放置第22页/共96页第23页/共96页漏气指证呼气潮气量显著小于吸气潮气量潮气量增加，气道压力维持不变或轻度升高潮气量增加，

PaCO2不下降图形改变压力潮气量流量呼气末PCO2第24页/共96页主机-模式工作键与模式不同一个键常有多个模式S键一般有S模式、CPAP、PSV(S)IMV键一般有SIMV(定容)、P-SIMVA/C键一般有A/C、P-A/C一个模式一般仅能在一个键完成一般定压和定容、自主和指令模式不能并存间歇指令模式可以出现并存新一代模式倾向出现自主、定容、定压的共同特点，但应用更复杂第25页/共96页基本通气模式

CMV(S)IMVSVCVVAVPCVPAV定压定容PSVPAVCPAPA/C-AutoflowP-A/CVSVBiPAPASV

PRVCVAPRVVAPLVIRVMMV第26页/共96页主机-参数公用参数触发灵敏度、氧浓度特定参数不同模式有不同参数现代模式有更多参数现代呼吸机一般灯亮的参数起作用第27页/共96页主机-监测自便量(参数)设置因变量监测监测范围安全需要量上、下限的20%第28页/共96页主机-报警一类报警声、光同时，持续、刺耳需紧急处理二类报警声、光同时，间歇、柔和三类报警光报警第29页/共96页动力注意保护和维修电动注意机械磨损气动注意总压大小、空气和氧气压力平衡特别注意滤网的清洗和更换第30页/共96页呼吸机的压力供气压力最高经过减压后输入空氧混合器呼吸机压力减压后输入呼吸机的压力不能太高（损坏呼吸机）、太低（无法工作）工作压力呼吸机输入患者体内的压力最低最高不超过55-60cmH2O第31页/共96页人工气道机械通气复旦大学中山医院肺科朱蕾第32页/共96页人工气道及管理第33页/共96页人工气道的方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开第34页/共96页人工气道的适应症原则上可用于任何情况的呼吸衰竭，特别是心跳呼吸骤停重度呼吸衰竭呼吸道分泌物引流不畅的患者顽固性气道痉挛严重合并症手术后引流麻醉第35页/共96页经口气管插管急救麻醉预计机械通气时间小于1周第36页/共96页经口气管插管第37页/共96页经鼻气管插管预计较长时间（>1周）机械通气的慢性呼吸衰竭估计能拔管口腔问题第38页/共96页气管切开预计较长时间（>1周）机械通气的急性呼吸衰竭单纯置管引流需长时间机械通气的慢性呼吸衰竭第39页/共96页第40页/共96页人工气道的材料橡胶导管塑料导管硅胶导管高压低容气囊低压高容气囊无压高容气囊第41页/共96页第42页/共96页第43页/共96页第44页/共96页第45页/共96页经鼻气管插管盲插法胃管引导盲插法喉镜协助插管纤维支气管镜插管法第46页/共96页经鼻气管插管急救预计机械通气时间小于1周第47页/共96页气管切开注意位置适当注意钝性分离注意气管切口圆滑注意导管大小适当第48页/共96页导管位置注意移位左右移位特别是前后移位导管深度隆突上2-3cmH2O隆突上主支气管第49页/共96页管径的大小管径尽可能粗经口插管男性8-9号，女性7.5-8.5号经鼻插管小0.5第50页/共96页管径距隆突的距离导管远端距隆突2-3cm成人导管长度与管径无关金属导管比塑料长度短第51页/共96页第52页/共96页导管大小和位置正常的气流形态第53页/共96页导管位置不适当的气流形态第54页/共96页导管太细适当的气流形态第55页/共96页促进痰液清除的方法药物ACE抑制剂机械辅助排痰咳痰机呼吸机第56页/共96页导管气囊是否需要放气应用适当一般认为不需要放气停机时必须放气第57页/共96页咳嗽咳嗽(cough)是一种反射活动主要特点是爆发性呼气运动具有强大的清除异物和分泌物的功能咳嗽过程深吸气，达到85%-90%TLC

声门紧闭，一般0.2s；同时呼气肌收缩—肺内高压声门开放—快速呼气.咳嗽原因感受器受刺激物理性/炎症性/心因性第58页/共96页通气气流的效应缓解呼吸肌疲劳改善通气促进排痰第59页/共96页CoughAssist无创咳痰机第60页/共96页被动吸痰的原则和方法原则上有痰即吸痰多经常吸一般2h左右一次至少无痰鸣音先气管后口腔吸痰方法吸痰管纤维支气管镜误区吸痰时间及手法非人工气道吸痰刺激作用第61页/共96页中小气道的引流主要取决于纤毛的运动一般处理辅助机械β受体兴奋剂美喘清第62页/共96页终末呼吸性管道及肺泡的引流最容易忽视常见原因神经科问题外科手术后镇静剂-肌松剂呼吸浅快“潮气量不足”控制通气中、高浓度氧疗第63页/共96页终末呼吸性管道及肺泡的引流大潮气量通气现代呼吸机各种参数皆适当控制氧浓度维持一定的自主呼吸能力第64页/共96页机械通气治疗-原则在尽量避免机械通气相关性肺损伤和影响循环功能循环功能的基础上，改善气体交换，维持生命。发挥机械通气的治疗作用。为原发病和诱发因素的治疗提供时间第65页/共96页机械通气治疗-策略定压通气尽量发挥自主呼吸的作用允许性高碳酸血症第66页/共96页P－V曲线FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPiPV第67页/共96页P－V曲线FRCNUIPPVEIP第68页/共96页UIP的意义人工气道或面罩机械通气是否发生MV相关性肺损伤的转折点是否发生MV显著抑制循环功能的转折点是否容易漏气的转折点是否胃涨气的转折点机械通气平台压的最高点咳嗽的最佳位置第69页/共96页UIP的位置跨肺压35～50cmH2O相当于控制通气的Pplat35cmH2O肺容积的85～90％第70页/共96页正常肺陡直段的容量TLC=5000mlFRC=5000×40%=2000mlUIP=5000×90%=4500mlUIP-FRC=2500ml相当于VC的70-80%第71页/共96页基本监测内容临床表现通气参数与图形呼出气二氧化碳浓度与图形无创性氧合指标的监测动脉血气循环功能其他参数第72页/共96页患者临床表现的监测一般情况出汗呼吸运动形式辅助呼吸肌运动张口呼吸三凹征第73页/共96页呼吸衰竭治疗的最终目的维持组织的足够的氧供适当的心输出量(合适的MV)适当的血容量(白蛋白30g/L)足够的血红蛋白(100~140g/L)适当的氧合(SaO290%)避免MV对肺组织的进一步损伤第74页/共96页BiPAP呼吸机面罩通气程序第75页/共96页面罩通气的应用范围预防呼吸衰竭

上腹部或胸部手术的患者：肺功能差、高龄、肥胖，可术前适应，术后支持，避免呼衰发生治疗急性呼吸衰竭COPD急性发作、危重哮喘、心源性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺间质纤维化等康复治疗

COPD等缓解期患者，神经肌肉疾病，睡眠呼吸暂停等第76页/共96页面罩机械通气的发展趋势早期应用呼吸衰竭的一线治疗手段走向社区和家庭第77页/共96页第78页/共96页VECTOR HOFFRICHTER

0255075100125150175200225250275300第79页/共96页COPD呼吸衰竭患者陡直段的容积TLC=5500mlFRC>5500×67%>3700mlUIP=5000mlUIP-FRC<1300ml重者仅300~400ml第80页/共96页COPD呼吸衰竭急性发作期P－V曲线的特点两段一点陡直段容积显著减少重症患者多小至300～400ml初始通气小VT、适当增快RRFRC下降后逐渐变深、变慢FRC位置出现PEEPiPEEP对抗PEEPi的50~85%第81页/共96页COPD呼吸衰竭的特点呼吸性酸中毒耐受好理论上：PaCO2最高150mmHgpH=6.83机体代偿：PaCO2最高150mmHgpH>7.1HCO3-最高代偿值42~45mmol/LPaCO280mmHgpH=7.35PaCO2100mmHgpH=7.3细胞内对呼吸性酸中毒有强大的代偿能力对低氧血症耐受好循环功能稳定第82页/共96页VA－PaCO2曲线VAPaCO2150806040VA1VA2VA1=

VA2VA1:△PaCO2=70VA2:△PaCO2=20

第83页/共96页高碳酸血症的分度轻度PaCO2<60mmHg中度60mmHg<PaCO2<80mmHg重度PaCO2>80mmHg第84页/共96页COPD呼吸衰竭的治疗反应换气功能相对完善低氧血症容易纠正重度高碳酸血症－纠正通气为主小VT可使PaCO2迅速降至80mmHgpH恢复至安全水平轻度高碳酸血症－缓解呼吸肌疲劳为主pH安全，无需用大潮气量呼吸肌疲劳缓解后，PaCO2逐渐下降中度高碳酸血症－纠正通气缓解呼吸肌疲劳pH安全，也无需用大潮气量第85页/