呼吸科肺部查体

呼吸科肺部查体第1页/共81页2授课内容叩诊检查方法正常及异常体征的识别常见体征的临床意义听诊检查方法正常及异常体征的识别常见体征的临床意义呼吸系统常见疾病的症状和体征第2页/共81页3叩诊(Percussion)第3页/共81页4叩诊(Percussion)–叩诊方法间接叩诊（indirectpercussion)检查者一手的中指第1和第2指节作为叩诊板，置于欲叩诊的部位上另一手的中指指端作为叩诊锤，以垂直方向叩击于板指上

直接叩诊（directpercussion）第4页/共81页5肺部的叩诊：Uptodown,anteriortoposterior肺界的叩诊：肺上界肺下界肺下界移动度叩诊(Percussion)–叩诊顺序第5页/共81页6叩诊(Percussion)–叩诊要点前胸部侧胸部背部左右、上下、内外对比点对点对称板指与叩诊指的方向第6页/共81页7叩诊部位：前16后12叩诊体位、部位及方法第7页/共81页8叩诊体位、部位及方法第8页/共81页9

影响叩诊音响的主要因素胸壁增厚胸壁骨骼大加强共鸣胸腔积液肺内含气量，肺泡的张力弹性第9页/共81页10辨别叩诊音清音resonance（肺野）浊音dullness（肺野与实性器 官重叠区）实音flatness（实性器官区）过清音hyperresonance(肺气肿)鼓音tympany第10页/共81页11

叩诊音分类叩诊音音响音调时限性质脏器清音响亮低长空响肺过清音极响亮极低较长

回响肺气肿鼓音响亮高中等鼓响样胃泡区浊音中等中-高中等重击声样心肺重叠实音弱高短极钝心肝第11页/共81页12正常胸部叩诊音响及其生理变异正常肺部叩诊音响------清音正常肺部叩诊音生理变异上比下浊；左侧心缘处较右浊；右上比左上浊；背较前浊；右下近肝处浊；左前下近胃泡处鼓。第12页/共81页13正常叩诊区清音第13页/共81页14正常叩诊区第14页/共81页15正常叩诊区第15页/共81页16肺部的异常叩诊音及其临床意义

正常——清音区病理性——浊音.实音.鼓音.过清音小、深——不易发现大、浅——易发现第16页/共81页17

肺部的异常叩诊音及其临床意义浊音或实音

肺组织含气减少：肺不张、肺炎、结核、梗塞肺内不含气病变：肺肿瘤、肺包囊病、脓肿未穿破胸腔病变：积液、胸膜肥厚胸壁病变：水肿、胸瘤第17页/共81页18肺部的异常叩诊音及其临床意义鼓音：气胸、浅而大的空洞过清音：意义：肺气肿机理：肺泡含气量多，肺泡张力小第18页/共81页19肺部的异常叩诊音及其临床意义空瓮音意义：见于表浅腔壁光滑的大空洞或张力性气胸机理：鼓声+金属性回声浊鼓音意义：肺不张，肺炎充血期或消散期、肺水肿机理：肺泡壁弛缓，肺泡含气量减少第19页/共81页20

异常叩诊音：

实音(flatness)过清音(hyperresonance)(胸水)(肺气肿)

清音

resonance浊音(dullness)鼓音(tympany)(大叶肺炎)(气胸)

浊鼓音

(肺水肿)第20页/共81页21正常范围：左>右①右肺尖稍低；②肩胛带肌肉发达意义①变浊或清音缩小：肺结核、肺纤维化②变清或增宽：肺气肿正常肺界叩诊及其变化的临床意义第21页/共81页22肺前界：相当与心脏的绝对浊音界。前界间浊音区扩大意义：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结肿大前界间浊音区缩小：肺气肿正常肺界叩诊及其变化的临床意义第22页/共81页23

肺下界：两侧大致相同正常范围（平静，清音变实音）锁骨中线——6肋间隙腋中线——8肋间隙肩胛下线——10肋间隙体形影响矮胖:高一肋间隙瘦长:低一肋间隙病理因素

肺下界下移：肺气肿、腹腔内脏下垂肺下界上升：肺不张、腹腔内压升高

正常肺界叩诊及其变化的临床意义第23页/共81页24肺下界

inferior

（6th)(8th)第24页/共81页25(10th)第25页/共81页26肺下界移动度检查部位：肩胛线方法：1次深呼吸动作完成肺下界的移动范围—表示膈肌移动范围正常范围：6-8cm第26页/共81页27第27页/共81页28肺下界的叩诊肺下界的移动范围Decreased:emphysema,atelactasis,fibrosis,pulmo.edema,pneumoniaDetectedimpossibly:pleuraadhesion,massivehydrothorax,pneumothorax,diaphragmaticparalysisShiftingrangeofbottomoflung6-8cmAlongthescapularlineTopercussbottomoflung,markingToaskthepat.toinspiredeeplyandholdTopercussbottomoflung,markingToaskthepat.toexpiredeeplyandholdTopercussbottomoflung,markingTomeasurethedist.betweenupperandlowerlines第28页/共81页29肺下界移动度减弱：<4cm

肺组织弹性减退:肺气肿肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后肺组织炎症、水肿大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚膈肌麻痹第29页/共81页30听诊（Auscultation）

第30页/共81页31听诊（Auscultation）呼吸时，气流进出呼吸道及肺泡产生湍流而引起振动，发出声音，经肺及胸壁，在体表所听到的声音。第31页/共81页32肺部听诊音的内容正常呼吸音异常呼吸音附加音—罗音:湿罗音、干罗音

听觉语音

胸膜摩擦音第32页/共81页33呼吸系统----肺听诊（Auscultation）注意事项环境温暖，充分暴露安静直接将听诊器胸端放在皮肤上听诊皮肤汗液多时应擦净左右、上下、内外对比，对称每处听诊1—2个呼吸周期记录详尽第33页/共81页34呼吸系统----肺听诊（Auscultation）听诊顺序：肺尖-肺底前胸部、侧胸部和背部上下、左右对称部位进行对比体位坐位或卧位患者：微张口均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽数声后立即听诊第34页/共81页35呼吸系统----肺听诊部位：前16后12听诊（Auscultation）第35页/共81页36呼吸系统----肺听诊（Auscultation）第36页/共81页37呼吸系统----肺气管呼吸音(Trachealbreathsounds)支气管呼吸音(Bronchialbreathsounds)支气管肺泡呼吸音(Bronchovesicularbreathsounds)肺泡呼吸音（Vesicularbreathsounds)正常呼吸音第37页/共81页38气管呼吸音空气进出气管发出的声音第38页/共81页39支气管呼吸音(Bronchialbreathsounds)机理:支气管湍流特点:呼气强高长部位:喉、胸骨上窝背部C6、7T1、2第39页/共81页40

机理:兼有支气管呼吸音及肺泡呼吸音特点:吸气音与似肺泡呼吸音呼气音似支气管呼吸音

吸气相与呼气相大致相同部位胸骨旁1、2肋间肩胛间区3、4胸椎支气管肺泡呼吸音（bronchoresicularbreathsound）第40页/共81页41肺泡呼吸音（Vesicularbreathsounds)机理:肺泡弹性的变化气流的变化特点:吸气长强高部位:大部分肺野第41页/共81页42

影响肺泡呼吸音的因素：呼吸深浅肺组织的弹性胸壁的厚薄年龄性别第42页/共81页43正常呼吸音第43页/共81页44正常呼吸音第44页/共81页45肺泡呼吸音异常——性质变化肺泡呼吸音减弱或消失：肺泡呼吸音增强：呼气音延长：断续性呼吸音：粗糙性呼吸音：异常呼吸音（病理性呼吸音）第45页/共81页46胸廓活动受限：呼吸肌疾病：支气管阻塞：肺部疾病：胸膜疾病：腹腔疾病：呼吸运动

通气量

肺泡弹性肺泡呼吸音减弱或消失第46页/共81页47运动后代谢亢进严重贫血酸中毒部分肺疾患呼吸运动

通气量

肺泡弹、肺泡呼吸音增强第47页/共81页48机理:肺泡弹性降低小气道狭窄

意义：哮喘、肺气肿

呼气音延长第48页/共81页49

断续性呼吸音（齿轮呼吸音）机理：小的炎症灶或小支气管狭窄进入肺泡气体不均匀吸气音不连续、短促不规则间歇现象。意义：肺炎、肺尖结核（注意：与断续性肌肉收缩附加音鉴别）第49页/共81页50粗糙性呼吸音机理：支气管不光滑或狭窄气流进出不畅一种杂乱或不清晰意义：支气管炎、肺炎的早期

第50页/共81页51

正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音，则为异常支气管呼吸音（又称管状呼吸音）

支气管与病变部位相通。异常支气管呼吸音第51页/共81页52肺组织实变:

支气管呼吸音通过较致密的肺实变部分，传至体表易于听到（强弱与病变大小、部位、深浅有关）意义：大叶性肺炎实变期、肺结核肺内大空腔意义：肺脓肿，肺结核空洞压迫性肺不张意义：①大量胸腔积液的上部②伊瓦氏征——左肩胛下角叩浊，语颤增强。管状呼吸音第52页/共81页53异常支气管肺泡呼吸机理：实变范围小与正常组织掺杂实变部位深被正常组织遮盖意义：支气管肺炎、结核、大叶性肺炎的初期、压迫性肺不张第53页/共81页54呼吸系统----肺湿罗音(moistcrackles)粗湿罗音中湿罗音细湿罗音捻发音罗音（rales）—呼吸音以外的附加音干罗音

(rhonchi)哨鸣音哮鸣音鼾音第54页/共81页55

机理:吸气时气体通过呼吸道内的分泌物、痰液、血液和脓液，形成的水泡破裂产生的声音。小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，吸气时突然张开重新充气产生的爆裂音湿罗音（水泡音bubblesound）

第55页/共81页56湿罗音（水泡音bubblesound）

特点：持续时间较短，且断续一次连续出现多个多在吸气相出现，吸末清楚部位性质不易变换中、小可同时存在咳嗽后可消失或出现第56页/共81页57湿啰音分类Accordingtointensityofthesound响亮性

moistcrackles-啰音响亮，实变或空洞，见于肺炎、肺脓肿或空洞型肺结核非响亮性

moistcrackles-声音较低，病变周围有较多的正常肺泡组织第57页/共81页58湿啰音分类按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡Coarse:trachea,mainbronchi,orcavityBronchiectasis,pulmo.edema,TB,lungabscess,coma(wheezyphlegm,痰鸣)Medium:bronchibronchitis,bronchopneumonia第58页/共81页59Fine:bronchioli细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死

Velcro啰音:InterstitiallungdiseaseCrepitus:细支气管炎和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。正常老年人或长期卧床患者肺底可听及湿啰音分类第59页/共81页60coarsemediumfinecrepiti第60页/共81页61湿罗音的意义

局限：肺炎、肺结核、支扩双肺广泛：急性肺水肿，严重支气管肺炎双肺底：肺淤血——心功能不全，支气管肺炎第61页/共81页62捻发音（crepitus）机理：

特点：常在吸气末听到意义：早期结核、肺炎早期、肺淤血、纤维性肺泡炎老年人或长期卧床病人亦可听到，但深呼吸或咳嗽后可消失，多无临床意义.

第62页/共81页63

机制：狭窄、部分阻塞

干罗音（rhonchi）炎症、痉挛、肿瘤、异物第63页/共81页64持续时间较长音调较高吸、呼均可听到，以呼气为著性质、强度、部位及数量易变换干罗音的听诊特点第64页/共81页65干罗音的分类鼾音（sonorus）：低调干啰音哨笛音（sibilant）：高调干啰音第65页/共81页66sonoroussibilant第66页/共81页67双侧：慢支，哮喘，支气管炎，肺气肿，心源性哮喘。局限：支气管内膜结核，肿瘤。干罗音的意义第67页/共81页68定义：用听诊器听取发音后，声波音响传到胸壁的强度和性质。方法：患者用对话声音重复说“一、一”时，将听诊器放在胸壁上可听到柔和而含糊的字音，两侧对比。语音共振第68页/共81页69第69页/共81页70呼吸系统----肺语音共振检查部位第70页/共81页71呼吸系统----肺语音共振检查部位第71页/共81页72增强：肺实变、肺内空腔、压迫肺不张减弱：支气管阻塞、胸水、气胸、肺气肿、胸壁水肿语音共振的意义第72页/共81页73分类语音传导字音肺实变支气管语音响亮、增强较清有胸语音更强、更亮清可辩大范围实变羊鸣音较强似羊叫积液上方的肺胸耳语音增强，调高清晰更敏感语音共振的意义第73页/共81页74定义：当胸膜发生炎症时，表面粗糙，呼吸时可