核电站纵深防御与人因管理

核电站纵深防御与人因管理本文首先从核电站纵深防御的角度阐述了实体屏障和软屏障对核电站安全稳定运行的重要意义，并着重对软屏障中人因因素进行了深入分析，接下来对核电站人因失误产生的机理和特点进行了探讨，进而阐明防人因失误工具在减少人因失误方面的重要意义。标签：纵深防御；实体屏障；软屏障；人因管理；防人因失误工具一、前言人的不安全行为和物项的不安全状态是导致核电站发生各类事故的直接原因，因此在这两方面实施控制是核电站安全管理的主要内容。针对人的不安全行为和物项的不安全状态，核电站通过组织措施和技术措施来预防事故的发生，我们也将其称之为软屏障和实体屏障。研究表明，随着科技进步和自动化水平的提高，实体屏障的可靠性不断提高，直接由实体屏障失效导致的事故比例呈下降趋势，而由于软屏障失效所造成的事故比例却呈上升趋势。软屏障包括个人屏障、管理屏障、组织屏障，这三个屏障的防范效果归根到底都是通过“人”来实现的，因此软屏障的有效性也因人的易犯错性、固有局限性等弱点而大大降低。IAEA在1991年发布了INSAG-4《安全文化》一书，其中明确指出“核电站发生的任何问题在某种程度上都来源于人为的错误”。因此，作为核安全文化的重要组成部分一“人因管理”，对预防人因失误，提高核电站纵深防御的强度具有重要意义。人因管理就是从个体、工作环境、组织、监管、社会影响等方面着手，对相关的影响因素加以管理，从而达到减少人因事件的目标，这是一个相对复杂、循序渐进、逐步改进和提升的过程。在这一过程中，始终离不开电站所有人员，包括管理层、一线工作人员、工程师、行政人员等理解、接受并认同人因管理的基本理念。二、核电站纵深防御2.1纵深防御理论无论是实体屏障还是软屏障，都不可能是完美的、没有漏洞的，因此屏障不能防范所有情况下的失误和所有类型的失误。针对这种情况解决策略有两个方面：一是完善每一道屏障，另一个办法就是增设屏障，通过屏障的群体防御来提高防御效果，这种防御理念即为“纵深防御”。1）不能将人作为抵御事故发生的唯一屏障；2）如果某种预期错误将导致较大或严重后果时，如影响到机组安全运行的行为、活动，则需要考虑设置多重屏障，并可能需要增大屏障的强度；3）实体屏障的可靠性要高于软屏障。上述三点结论就是核电站纵深防御理论的基本含义。2.2实体屏障实体屏障是电站已经设计好的部分，这些实体屏障的可靠性高，但这些屏障造价昂贵，而且设计上也不可能预见人犯错误的所有方式，因而依据设计的不同存在不同程度的固有缺陷，我们可以通过维修、定期试验、在役检查等手段确保这些实体屏障的完整性，通过设计变更来强化和巩固这些实体屏障。2.3个人屏障人在认知、思维、行为等方面存在着种种特性，比如：精力有限、易走捷径、当局者迷、主观臆断等，这些人的固有局限性在自然或社会环境的相互作用下更容易显现出来，所以说，人犯错的机会是时时存在的。理解了人的本性、局限性和易失误性后，核电站通过招聘优秀员工、加强员工培训等手段来减少人因失误，具体来说核电站对每一个员工的要求至少包括四个方面：知识、技能、态度、意识。1）知识：满足工作岗位要求的知识水平；2）技能：包括工作技能、使用防人因失误工具技能；3）态度：端正工作态度；4）意识：核安全文化意识。因此，核电企业提倡“人人都是一道屏障，人人都是最后一道屏障”这样一种工作理念。例如主管签署一项指令让员工执行，员工拿到指令后首先要仔细审核指令是否正确，是否理解指令的目的和含义，然后按照指令操作，盲目执行程序或指令不是核电站提倡的工作理念。2.4管理屏障核电站管理屏障包括：电站运行规程和维修规程、人员培训、人员授权、管理程序、维修工作申请、辐射工作票等，这些管理屏障主要解决核电站工作流程问题，可是实际工作中发现工作流程的每个环节都可能存在诱发人因失误的因素，即“人因陷阱”，例如运行规程、维修规程有疏漏或瑕疵，管理程序规定的职责不清，工作申请流程不合理等。因此，核电站要求工作人员在工作过程中要保持质疑的工作态度，要有能力发现这些人因陷阱，降低人因失误的发生概率。2.5组织屏障组织是由执行层、监督层、管理层组成的团队，有着共同的愿望、目标、使命、政策和程序，集中并有效利用资源来实现其共同的目标，如何防止一个组织出错或创造一个不容易出错的组织环境是非常重要的。核电站组织屏障是指组织中的每个人，深刻认同核安全文化8大理念：1）核安全人人有责；2）领导层以行动兑现对核安全的承诺；3）信任充满整个组织；4）决策体现安全第一；5）核技术的独特性必须得到认可；6）培育质疑的工作态度；7）倡导学习型组织；8）核安全能接受持续的检验。2.6事故的发生是多重屏障失效的结果经验表明，很少有一起事故是由单一的失误引起的，也就是说是由单一屏障失效引起的，多数情况是，一系列的屏障失效才导致了一起事故的发生，或促成了一起事故的发生。纵深防御的前提是，如果我们的屏障之一出现缺陷或失效（比如实体屏障出现缺陷），另外的屏障（比如软屏障中的人）能发挥作用以减轻该缺陷或失效所带来的影响。综上所述，核电站软屏障主要通过端正态度、引起重视、纠正习惯、完善流程等措施对工作人员的行为方式和行为方法进行规范，所有软屏障的防范效果都是要通过“人”来体现的，即“人因管理”。核电站人因管理主要包括两方面内容：一是让工作人员理解人因失误特点、人因失误分类等人因失误基础理论知识，二是根据人因失误基础理论，如何利用防人因失误工具去降低人因失误发生的概率，下面分别加以阐述。三、人因失误的定义、特点、分类及预防3.1人因失误的定义人因失误是指人的行为与结果偏离了规定的目标，并产生了或即将产生潜在的不良影响。导致人因失误的原因有两种，一是工作条件设计不当引起的，另一种是由于人的不安全行为造成的，人的不安全行卷是导致人因失误的直接原因和重要贡献因素。3.2人因失误的特点人的天性是不缜密的，人在认知、思维、行为等多方面存在着种种弱点，这些人性弱点包括“懒散”、“喜欢走捷径”、“容易疏忽”、“自满”、“情绪化”、“精力有限”、“想当然”、“片面地看问题”、“只关注自己想关注的”等等，这些弱点使得人总是难以完美地百分之百安全地完成任务。由于作为个体的人存在上述这些局限性或弱点，并且自然和社会环境会对人的性格和习惯施以影响，进而将人的局限性和弱点加以放大，因此在自然和社会环境（比如当外部条件不利或面临复杂工作任务和环境）的相互作用下，由于人的固有局限性从而产生人因失误的概率便大大增加了。所以说，人犯错的机会是时时存在的。大多数错误产生的后果都比较小或者没有，但也有极少数错误可能导致严重的后果。总结起来，核电站人因失误具有以下特点：1）在核电站生产过程中，人因失误是不可绝对和完全避免的；2）外部工作条件可以导致或诱发人因失误的发生；3）人因失误体现了人（包括工作人员和他的管理层）的工作态度和行为态度；4）人因失误往往体现了程序和管理制度等组织层面的缺陷；5）相当多的人因失误（包括不同种类的人因失误之间、人因失误与非人因失误之间两种情况）定义和界限不明确，甚至有争议。3.3人因失误的分类按照人员活动的类型，人因失误可以分为技能型失误、程序型失误和知识型失误三类：1）技能型失误：指在我们的能力范围之内，也是我们熟悉的、经常性的工作当中出现的失误，是一种无意识的行为疏忽或过失；2）程序型失误：指执行根据经验、培训或书面指令积累而成的程序时出现的失误，程序型失误又可分为三种类型：不恰当的程序（程序本身有问题）、程序的错误运用（程序是对的，使用方面有问题）、不遵守程序；3）知识型失误：指超出了我们知识范围的工作中出现的失误，主要发生在工作人员无章可循却需要做出决定或判断时。按照失误后果是否立即显现，人因失误分为即时型失误和滞后型失误两类：1）即时型失误：在改变系统、设备或部件、电厂状态时，行动实施之后不良后果随即显现出来2）滞后型失误：所犯的失误是没有立即后果的，一直潜藏着直到一定的环境因素和条件存在时，通过一定的行为活动，将不良后果显现出来。3.4人因失误的预防基于人因失误具有以上特点，因此人因失误预防的重要理论基础是人不可避免会犯错误。此外由于人在生理、心理、精神、社会等方面的特点，作为个体的人存在较大的可塑性与难控性，因此核电站在人因失误预防方面存在如下一些特点：：1）可能诱发人因失误的因素是可以预测、管理和预防的；2）个人行为受到组织、制度和管理水平的深刻影响；3）通过经验反馈学习，不期望发生的事件或事故可以得到避免；4）如果正确的行为得以传授、实践、鼓励和强化，核电站可取得高水平的人员绩效；5）组织缺陷是发生人因失误的重要原因，由人所犯错误导致事件发生的特点可以说是一种系统性的组织失效，组织薄弱环节是导致人因失误的重要原因，并决定了事故后果的严重程度。研究表明，防人因失误工具是减少人因失误的有效手段，核电站使用防人因失误工具，可以减少大约80%的人因失误。四、防人因失误工具核电站与生产运行相关的工作人员可以分为三类：工作执行人员、工程师、管理层。人因管理的基本理念是：“再优秀的人也会犯错误”，因此针对上述三类人员，核电站开发了不同的防人因失误工具。工作执行人员防人因失误工具针对工作执行人员的防人因失误工具分为基本防人因失误工具和有条件使用的防人因失误工具两类。基本防人因失误工具适用于电站所有的日常工作活动，不管工作的风险高低或是复杂程度如何，都能为安全顺利的完成工作任务带来帮助，而有条件使用的防人因失误工具则是根据工作情况、工作需求或工作风险不同有条件地选择运用，基本防人因失误工具是有条件使用的防人因失误工具的基础。所有的防人因失误工具都可以帮助工作人员对当前工作任务保持正向控制，并减少人因失误发生的概率。1）基本防人因失误工具（1）工作审查（2）工作现场检查（3）质疑的工作态度（4）不确定时停止（5）自检（6）使用并遵守程序（7）三段式交流（8）字母的谐音表达2）有条件使用的防人因失误工具（1）工前会（2）并行验证（3）独立验证（4）同行检查（5）防错误标记（6）程序执行状态标记（7）交接班（8）工后会工程师防人因失误工具针对工程师的防人因失误工具也分为基本防人因失误工具和有条件使用的防人因失误工具两类。1）基本防人因失误工具（1）技术工作工前会（2）自检（3）质疑的工作态度（4）验证假设（5）签字2）有条件使用的防人因失误工具（1）项目策划（2）供货商监察（3）请勿打扰标志（4）同行审查（5）解决问题管理层防人因失误工具（1）目标和期望（2）计划和执行（3）跟踪和评估（4）继承、加强和反馈五、结束语为了提高核电站的安全性，核电站设置了多重屏障，包括实体屏障和软屏障，但软屏障的完整性和屏障的强度要依靠“人”来实现，而人具有易犯错误性、固有局限性等弱点，因而使屏障的有效性大大降低。防人因失误工具是减少核电站人因失误的一种有效手段，但由于各类工作人员的工作特点不同，因而针对不同工作人员进行不同的防人因失误工具培训是非常必要的。参考文献INPO06-003.ExcellentinHumanPerformance[M].Atlanta：